创伤休克液体复苏现状及进展
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创伤失血性休克的液体复苏治疗
创伤失血性休克的液体复苏治疗创伤失血性休克的液体复苏治疗随着社会经济和交通的发展,创伤已成为危害人类健康以至生命的重大疾患。
创伤失血性休克是严重创伤的重要病理生理过程,将引起组织灌流不足、细胞代谢紊乱,如不进行有效的液体复苏治疗将会导致器官功能障碍,甚至死亡。
因此,创伤失血性休克液体复苏治疗是医学界关注的焦点,也是急诊的一项重要工作。
目前创伤失血性休克液体复苏在方法、液体选择以及复苏终点的判断仍存在一定的争议,本文就这三大方面内容作简要探讨。
1.复苏方法--液体复苏时机与复苏策略的变迁传统的创伤性休克液体复苏策略为正压复苏,即一旦确认患者发生失血性休克, 便立即和快速给予大容量输液, 要求维持血压在正常范围内, 直至出血被制止, 这个过程又被称为支持和稳定( stay and stabilize )。
1994年Bickell等于N Engl J Med发表了对躯干刺通伤低血压患者进行立即复苏和延迟复苏的比较研究,结果显示延迟复苏者的生存率明显高于立即复苏者。
随后多项研究均得出类似的结论,这对经典的复苏方法提出重大挑战。
经典的复苏方法主要源于Wiggers控制性出血性休克模型。
但临床大多数创伤性休克是非控制性出血性休克, 此时进行大容量液体复苏和提升血压会导致持续出血、血液稀释和体温下降, 进而造成氧输送不足、凝血功能障碍和低体温,导致失血量的增加,故对非控制性失血性休克实行正压液体复苏是有害的。
在此基础上一些学者提出, 在出血未被有效制止(如进行外科手术) 前, 应该尽快将伤员转送到有手术条件的医院, 容量复苏不应过早,应在即将手术前才开始进行, 这个策略被称作迅速转运原则( scoop and run principle)和允许性低血压(permissive hypotensive)。
2002 年Cochrane 创伤组所完成的研究报告称:“我们从随机对照的研究中,未发现有支持在未被控制出血前进行大容量输液的证据, 因此不能肯定液体复苏对出血伤员治疗是有效的。
创伤性休克液体复苏的及护理进展
创伤性休克液体复苏的研究及护理进展谭 连关键词：液体复苏；创伤性休克；护理中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ａｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０３６．０５７文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅櫅１２Ｃ－３４４１－０２ 创伤性休克伤情严重、复杂，原因多样，临床多见于低血容量性休克。
主要表现为机体有效循环血量锐减，全身组织血液灌流量不能满足机体需要而出现的循环功能障碍。
随着对休克认识的进步和治疗手段的更新，创伤性休克病人死亡的原因不再是基础疾病，而是休克引起的循环功能紊乱［１］。
恰当、有效地进行液体复苏，其目的不是维持血压、更在于纠正组织缺氧。
现对创伤性休克液体复苏的方法、复苏液的选择、复苏过程的监测及护理阐述如下。
１ 液体复苏的方法１．１ 即时液体复苏 即时液体复苏是指在休克早期尽快给予大量液体并给予血管活性药物，维持循环容量，提升血压，恢复并维持重要器官的灌注，防止休克的进一步发展，这是休克液体复苏传统的方法。
１．２ 延迟液体复苏 延迟液体复苏又称限制性液体复苏，指机体处于活动性出血的创伤性休克，通过控制输液速度使机体血压维持在一个较低的水平范围，直到手术彻底止血后再进行足量液体复苏。
其主要机制是寻求复苏的“平衡点”，通过液体复苏适当恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多扰乱机体的代偿机制和内环境［２，３］。
临床上多数创伤性休克是非控制出血性休克，近年研究表明，对非控制出血性休克，实行即时、正压的液体复苏对病人有害［４－６］。
大量、快速液体复苏可引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，同时还影响血管收缩反应，造成血栓移位，导致失血量增加。
刘磊等［７，８］认为，失血性休克在活动出血未控制前将平均动脉压控制在４０ｍｍＨｇ～６０ｍｍＨｇ（１ｍｍ－Ｈｇ＝０．１３３ｋＰａ）较为适宜，不但能减少大量输液引起的不良后果，而且能够避免机体因补液不充分而发生不可逆的改变。
战(创)伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题
战（创）伤失血性休克的液体复苏策略及存在的问题休克无论平时还是战时，其发生率和病死率都很高，战创伤休克的发生率为10%〜15%，高技术局部战争发生率可高达25%〜30%。
近年对失血性休克的治疗提出了很多新方法和措施，尤其对液体复苏方面进行了很多有益探索，提出许多新的看法。
因此，本文就战（创）伤失血性休克液体复苏的策略及存在的问题进行总结分析。
1战创伤休克早期液体复苏方法战创伤失血性休克死亡的原因主要是大量出血致严重持续的低血容量休克，甚至心搏骤停。
目前，复苏有传统的即刻复苏和最新研究较多的延迟复苏。
即刻复苏：是以最快的速度给予液体和血管活性药物，在短时间内恢复有效循环血量维持重要脏器灌注。
延迟复苏：又叫限制性液体复苏，指患者在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏［1-3］。
传统的复苏方法并不能提高患者的存活率，事实上有增加病死率和并发症的危险。
近十年来随着休克病理生理研究的不断深入，以及对组织体液和氧代谢的深入研究，这些传统的休克液体复苏概念正受到挑战，因为该复苏方案多以出血已控制休克模型为基础，所以在前线（院前）或急诊出血未控制的情况下休克应如何救治仍然有争论。
鉴于失血性休克在战时较多，故选择在此领域有突出成就的美军、英军及以色列军队在战时总结的失血性休克进行分析。
1.1美军对战伤失血和休克推荐的复苏原则已控制出血伤员可建立静脉通道，伤情稳定（桡动脉脉搏强）可不予输液，密切观察，提倡口服补液；对有休克表现的（桡动脉脉搏微弱）可用乳酸林格液或6%的羟乙基淀粉维持平均动脉压在70mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右;未控制出血性休克：给予小剂量（限制性）补液，考虑到液体携带的问题，首次补液为7.5%Nacl和6%右旋糖酐（HSD）250ml（缓慢输注至少＞15min）伤员无反应再给250ml,总量不超过500ml。
也有输注全血或血浆的方案，可达到很好的复苏效果。
创伤性休克限制性液体复苏的救治及护理进展
在体 内代谢 后生成水和二氧化碳 ， 后者解离 为碳 酸氢根 ， 可更好 的调节 ｐ Ｈ值 。因此 ， 等渗 晶体液 是 一种可有 效 地维 持血 液循
速度 、 液体输入 的温度及护理措施 。其 中护理措施 包括病 情观 察、 体位护理 、 液体复苏有效的判断等。认为在创伤性休克抢救 中 ， 采
用限制性液体复 苏、 控制血压 ， 既保证 了组织器官有效的血流灌注 ， 又可避免血 液过度稀释 所致的并发 症 ， 可以提 高生存 率 ， 但 目前
尚无制定统一 的指 南， 有待 于进 一步探 讨。
关键词 ： 创伤性休 克 ； 限制性液体复 苏； 护 理
中图 分 类 号 ： Ｒ ４ ７ ３
文献标识码 ： Ａ
文章 编 号 ： １ ０ ０ ６ — ６ ４ １ １ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ４ —０ ０ １ ０ — ０ ３
创伤性休克是一种机体 代偿失 调综合 征 ， 主要 由于患者 突 遭暴 力打击 ， 重 要脏器受创 ， 出现 大出血现象 ， 致使 有效循环 血
休克患者 的低血 容量 在较 短时 间 内得 到有效 改 善 。但高 渗
氯化钠用量过大时可引起高氯性酸 中毒及低钾血症 。 目前提 倡 小剂量疗法 ， 每次输入 ２ ｍ ｌ ／ ｋ ｇ ， 间隔 １ ５～ ２ ０ ｍ ｉ ｎ可重复 １次 ， 总
量 ＜ｌ ２ ｍ ｋ ｇ 。
造成血栓 移位 ， 导致失血量增加 ， 甚 至可能加重恶化患者的中枢 神经 、 呼吸系统功能 ， 增 加出血量 。 目前许 多专 家学 者采用限制
管 中渗 出 ， 在血 管中停 留时间长 ； 另一方面可 提高胶体 渗透压 ， 利于组织液 回到 血管 中 ， 进一 步有 效扩 容 ， 成 为 比较 理想 的 天然胶体替代 品。而高 渗氯化钠 经 乙基 淀粉 ４ ０注射 液是经 过
速度 、 液体输入 的温度及护理措施 。其 中护理措施 包括病 情观 察、 体位护理 、 液体复苏有效的判断等。认为在创伤性休克抢救 中 ， 采
用限制性液体复 苏、 控制血压 ， 既保证 了组织器官有效的血流灌注 ， 又可避免血 液过度稀释 所致的并发 症 ， 可以提 高生存 率 ， 但 目前
尚无制定统一 的指 南， 有待 于进 一步探 讨。
关键词 ： 创伤性休 克 ； 限制性液体复 苏； 护 理
中图 分 类 号 ： Ｒ ４ ７ ３
文献标识码 ： Ａ
文章 编 号 ： １ ０ ０ ６ — ６ ４ １ １ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ４ —０ ０ １ ０ — ０ ３
创伤性休克是一种机体 代偿失 调综合 征 ， 主要 由于患者 突 遭暴 力打击 ， 重 要脏器受创 ， 出现 大出血现象 ， 致使 有效循环 血
休克患者 的低血 容量 在较 短时 间 内得 到有效 改 善 。但高 渗
氯化钠用量过大时可引起高氯性酸 中毒及低钾血症 。 目前提 倡 小剂量疗法 ， 每次输入 ２ ｍ ｌ ／ ｋ ｇ ， 间隔 １ ５～ ２ ０ ｍ ｉ ｎ可重复 １次 ， 总
量 ＜ｌ ２ ｍ ｋ ｇ 。
造成血栓 移位 ， 导致失血量增加 ， 甚 至可能加重恶化患者的中枢 神经 、 呼吸系统功能 ， 增 加出血量 。 目前许 多专 家学 者采用限制
管 中渗 出 ， 在血 管中停 留时间长 ； 另一方面可 提高胶体 渗透压 ， 利于组织液 回到 血管 中 ， 进一 步有 效扩 容 ， 成 为 比较 理想 的 天然胶体替代 品。而高 渗氯化钠 经 乙基 淀粉 ４ ０注射 液是经 过
限制性液体复苏救治创伤失血性休克的研究进展
限制性液体复苏救治创伤失血性休克的研究进展创伤失血性休克是一种常见的临床危急综合征,创伤死亡者中1/3由创伤失血性休克引起。
液体复苏治疗是必要的治疗手段。
近年来随着对休克病理生理过程的深入研究,限制性液体复苏模式在失血性休克抢救中逐渐被人们所认识,但同时也对既往积极大量补液治疗模式提出了挑战。
目前对于创伤失血性休克的救治,临床上主张在彻底控制大出血前快速大量输注液体,尽可能将血压恢复至正常水平,这种观念一直存在较大争议,因这可能严重扰乱机体对失血的代偿机制,并加速机体内环境恶化。
近年来,国内外对此开展了一系列研究,提出了限制性液体复苏的新概念。
1.限制性液体复苏概述限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏,是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时,通过控制液体输注的速度,使机体血压维持在一个较低水平的范围内,直至彻底止血。
其目的是寻求一个复苏平衡点,在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注,又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。
2.限制性液体复苏对创伤性休克患者影响的临床研究杨祖清等对243例创伤失血性休克患者进行充分液体复苏和限制液体复苏的对比研究发现,充分液体复苏组在到达手术室前平均输液2 930 m,l平均动脉压(MAP)维持在60-80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),死亡48例(病死率37.80% ),存活者79例中,有并发症发生者30例(37.97% )。
限制液体复苏组平均输液6 3 0 ml, MAP维持在4 0 -60mmHg,死亡27例(病死率23.28% ),存活患者79例中,有并发症发生者30例(37.97% )。
2组比较病死率及存活病例并发症的发生率差异有统计学意义。
Solomonov等在大鼠严重脾损伤的模型中,发现早期快速大量输注生理盐水或高渗盐水可导致损伤脾出血速率进一步增加,生存时间缩短,研究者认为这可能是由于血压升高、血管收缩减少、血凝块脱落、凝血因子被稀释和低温等联合因素引起进一步出血所致。
急性创伤性休克液体复苏
维持营养平衡。
液体复苏的概念和评估
液体复苏是指通过输注液体来恢复细胞外液和血容量，从而提高心脏排血量，改善组织血液灌流情况，达到支 持循环和生命活动的目的。
常用液体
晶体液和胶体液。
评估指标
血压、脉搏、心率、尿量、中心 静脉压等。
推荐剂量
根据患者体重、休克程度、心、 肺、肝、肾等脏器功能状况等个 体化给予。
胶体液的种类和特点
胶体液在休克液体复苏中有其特殊的应用价值，主要作用是增加血容量、改善微循环、促进器官灌注。
白蛋白
渗透压高、活性热较低、无作用 时间限制，适用于伴有肝功能障 碍的各种休克。
羟乙基淀粉（HES）
右旋糖酐（RH）
渗透压低、分子量大、渗透力小， 适用于微循环障碍或休克患者。
大分子多糖类物质，具有扩容效 应、抗凝和降低血黏度的作用。
1
剂量控制
根据患者体重、休克程度等个体化计算
速度控制
2
液体剂量，需要紧密监测心、肺、肝、 肾等器官功能。
起始速度快（10-20mL/kg），以迅速恢 复供应，缩短恢复时间，之后控制在57mL/kg/h，高危患者要严格限制液体输
注速度。
液体复苏后的评估和疗效判断
通过对患者复苏后的全面评估，及时调整液体类型、剂量、速度等治疗策略， 可以最大限度提高患者的生存率和生活质量。
• 趋势预测：智能监测设备的普及、优化液体类型选择和限制容量过负 荷，防止液体负荷过大。
过敏性
可由于应激性事件或药物引发过 敏性反应，导致失血性休克。
休克患者的评估和治疗原则
对患者的快速评估和积极干预可以有效提高患者的抢救成功率和生存率。
• 评估指标: 神志、血压、脉搏、呼吸、皮肤，尿量、血糖、血气、心电 图、X线等。
液体复苏的概念和评估
液体复苏是指通过输注液体来恢复细胞外液和血容量，从而提高心脏排血量，改善组织血液灌流情况，达到支 持循环和生命活动的目的。
常用液体
晶体液和胶体液。
评估指标
血压、脉搏、心率、尿量、中心 静脉压等。
推荐剂量
根据患者体重、休克程度、心、 肺、肝、肾等脏器功能状况等个 体化给予。
胶体液的种类和特点
胶体液在休克液体复苏中有其特殊的应用价值，主要作用是增加血容量、改善微循环、促进器官灌注。
白蛋白
渗透压高、活性热较低、无作用 时间限制，适用于伴有肝功能障 碍的各种休克。
羟乙基淀粉（HES）
右旋糖酐（RH）
渗透压低、分子量大、渗透力小， 适用于微循环障碍或休克患者。
大分子多糖类物质，具有扩容效 应、抗凝和降低血黏度的作用。
1
剂量控制
根据患者体重、休克程度等个体化计算
速度控制
2
液体剂量，需要紧密监测心、肺、肝、 肾等器官功能。
起始速度快（10-20mL/kg），以迅速恢 复供应，缩短恢复时间，之后控制在57mL/kg/h，高危患者要严格限制液体输
注速度。
液体复苏后的评估和疗效判断
通过对患者复苏后的全面评估，及时调整液体类型、剂量、速度等治疗策略， 可以最大限度提高患者的生存率和生活质量。
• 趋势预测：智能监测设备的普及、优化液体类型选择和限制容量过负 荷，防止液体负荷过大。
过敏性
可由于应激性事件或药物引发过 敏性反应，导致失血性休克。
休克患者的评估和治疗原则
对患者的快速评估和积极干预可以有效提高患者的抢救成功率和生存率。
• 评估指标: 神志、血压、脉搏、呼吸、皮肤，尿量、血糖、血气、心电 图、X线等。
创伤性失血性休克早期液体复苏研究现状
失血性休 克患者 预后判断 的关键参 数。为 了探 究创伤性 失血 性休 克早 期液 体 复苏方 法与效果 ， 本文主要对我院 ２ ０ １ ２年 ３月至 ２ ０ １ ４年 ３月收治的 ７ ８例创伤
性 失血性休克患者进行系统研究 ， 相关报告如下。 １资料与方法 １ ． １一般资料 本组选择我 院收治的创伤性失血性休克患者 ７ ８ 例为研究对象 ， 其 中男 性 占 ５ ０有例 ， 女性有 ２ ８例． 年龄（ １ ８— ５ ６ ） 岁， 平均年龄在 （ ３ ８ ． ６ ７± ４ ． ６ ７ ） 岁 之间 ； 致
比性 。
有至关 重要的作用 。 液体复苏属于创伤失血性休 克早期救 治的关键环节 ， 于患者休 克后快 速施 １ ． ２一般方法 可迅速恢复 患者正 常血压 ， 实现器 官灌 注。而限制 性液体 复 人科后 ， 对所有患者进行全面评估 ， 处理 伤 口活动性 出血 ， 并对 气道进行 综 以大量液体复苏 ， 确保血压较存活最低值 略高 。 直 至止血 ， 以复苏平衡 点为 合清理 ， 维持气道畅通 ， 必要状况 予以气 管内插管处理 。同时 ， 强 化生命体 征监 苏主要经把控输液量 ， 从而恢复患者组织 器官血流灌 注 ， 避 免干扰 患者机 体 内环 境与代 偿 测， 包括血氧饱和度 、 中心静脉压 等， 构建 外周静 脉通路 （ 两条 以上 ） ， 并作 深静 寻求 目标 ， 对脑外伤并发失血性休 克患者予 以快速生理盐 水复 脉 留置处理。对 照组予以充分 液体复 苏治疗 ， 包 括早期 、 充分 、 快 速补 液 ， 控制 机制。经 由大量研究表明 ， 可释放大量兴奋性氨基酸 ； 而予以胶 体混合物与 高渗性晶体 限制性 复苏 ， 对 收缩 压在 ９ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ以内。实验组予以限制性液体复苏 治疗 ， 当平 均动脉压 增至 苏 ， 可降低颅 内压【 ２ ｊ 。 至６ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ 时， 调控输 液速度 ， 维持输入液体量正 常。于输液治疗期 间 ， 两 组患 脑兴奋性氨基酸释放具有抑制作用 ， 本文研究结果显示 ， 实验组 死亡率 、 红细胞 压积 、 输液量 、 凝血 酶原 时间 、 ｃ 者 可适 当应 用升压 药（ 包括间羟胺 、 多 巴胺等 ） 。 反应蛋 白、 白细胞介素 一 ６明显优 于对 照组（ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ， 表 明早 期限 制性 液体 １ ． ３观察指标 能有效 改善患者 脏器 血流灌 注 ， 缓解 观察两组 患者死亡率 、 红细胞 压积 、 输液量 、 凝血 酶原时 间、 Ｃ一 反 应蛋 白、 复苏治疗创伤失血性休克临床疗 效颇佳 ， 器官损伤 ， 完善脏器功能 ， 减轻 机体炎症反应 。究其根源 ． 限制液 体复苏能 维持 白细胞介紊 一 ６变化 。 平 均动脉压稳定 ， 一 般在 ６ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ左右 ， 进 而确保 肾、 脑、 心 等脏 器血液 循环 。 １ ． ４统计学方法 当平均动脉压处在 ７ ． ９ ８ ｋ Ｐ ａ 左 右时 ， 易增加心 脏冠状动 脉血流 ， 迅 应用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ ｌ ９ ． ０统计学软件对 上述资料进行数 据分析， 计量资料采用均数 ± 有 研究表明 ， 速恢 复动脉环 自身调节功能 ３。同时， 其 对机体代 偿能力具 有调动作 用 ， 能维 标 准差（ ｉ ± Ｂ ） 表示 ， 进行 ｔ 检验 ， Ｐ＜ ０ ． ０ ５时为差异具 有统计学意义 。 持酸碱 、 水 电介质平衡 ， 保证临床治 疗效果。而 白细 胞介素 一 ６属于一种 促炎细 ２结果 胞因子 ， 浓度剧升 时易诱发脏器细胞代谢 障碍 ， 出现脏器损伤 。而 ｃ一反应蛋 白 ２ ． １ 两组患者死亡率 、 红细胞压积 、 输液量 、 凝血 酶原 时间变化 比较 属于机体组织感染与损伤特异性 指标 ， 组织损 害后呈升 高态势 ， 对 创伤性 失血 与对照组 比较 ， 实验组输液量 、 凝血 酶原 时间明显较 低 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ， 且红细 性休克患者早期治疗具有指导意义。 胞压积显著提升（ Ｐ＜ Ｏ ． ０ ５ ） ， 如表 １ 所示 。治疗后 ， 实验组患 者死亡 ２例 ， 占５ ． 综上所述 ， 限制性液 体复苏 治疗创 伤性失 血性休克 临床效 果颇佳 ， 值得 临 １ ３ ％； 对照组死亡 １ ０例 。 占２ ５ ． ６ ４ ％， 两组对 比差异具有显著统计学 意义（ Ｐ＜ ０ ． 床推广 。
创伤性休克复苏
论
从等渗晶体液到高渗液体、胶体液、人工携氧液 从即刻复苏到延迟复苏,从常压复苏到低压复苏
从常温复苏到低温复苏 从以纠正血压为复苏终点到恢复组织细胞的氧供为复苏目标
人们一直在寻找最安全、最有效、 最具实用性的复苏方法。
• 人们对休克的认识不断深化
症状描述、休克-低血压
组织灌注衰竭
微循环紊乱
组织细胞低氧致细胞功能障碍、 细胞代谢异常和细胞死亡
胶体液
晶体液
战伤失血和休克推荐的复苏原则
复苏
的终
建
不予输液,密切观察
点是
立
桡动 脉搏
静 脉 通
若伤员无反应再给250ml总量 不超过500ml其后根据情况可 给一定的等渗溶液
动可 触及 (收 缩压
道
约
给予小剂量补液,首次补液为 7. 5%NaCl和6%右旋糖酐70(HTS-D)250ml(缓慢输注, 至少10~15分钟以上)
传统
神志改善 心率减慢 血压升高 尿量增加
复苏目标
新：在24小时内使指 标恢复到正常值
心脏指数 氧输送 心氧脏消指耗数 血乳酸 碱缺失
胃黏膜内pH值
概念
机体遭受到严重创伤的刺激和 组织损害,通过“血管-神经”反射 引起有效循环血容量不足,导致以微 循环障碍为特征的急性循环功能不 全,以及由此导致组织器官血流灌注 不足、低氧和内脏损害的综合征。
诊断
1.精神状态改变、口干口渴、皮肤湿冷 2.收缩压下降(<90mmHg或较基础血压下降>40mmHg )或脉压差减少( <20mmHg) 3.尿量减少[<0. 5ml/(kg·h)]、心率>100次/min 4.中心静脉压( CVP)<5cmH2O或肺动脉楔压(PAWP) <8mmHg
创伤性休克限制性液体复苏的研究进展
创伤性休克限制性液体复苏的研究进展标签：创伤性休克；复苏；限制性液体无论在平时还是战时，创伤失血性休克都是一种常见的临床急危重症，创伤死亡者中1/3 是由创伤失血性休克引起[1]。
目前，对创伤失血性休克的治疗，多认为应该积极进行快速、大量的液体复苏，迅速恢复有效循环血容量；但该复苏方案多以出血已控制的休克模型为基础，在院前出血未控制的情况下，休克应如何救治尚无一致认识。
近年来，国内外对此开展了一系列研究[2，3]，提出了限制性液体复苏的新概念。
限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输注的速度使机体血压维持一个较低水平的范围内，直到彻底止血。
其目的是寻求一个复苏平衡点，在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境[4，5]。
1限制性液体复苏对创伤性休克患者影响的临床研究Guzman等[6]通过对大量胸腹部穿刺伤病人的临床研究发现，延迟液体复苏或低血压性液体复苏较早期快速大量液体复苏可减慢出血速度，提高抢救存活率，特别是对于伴有心脏、主动脉等大血管损伤或多脏器损伤的极危重病人，延迟液体复苏或低血压性液体复苏可极大地提高抢救成功率。
杨祖清等[7]对243例创伤失血性休克患者进行充分液体复苏和限制液体复苏的对比研究发现充分液体复苏组在到达手术室前平均输液2 930 ml，平均动脉压(MAP)维持在60~80 mmHg，死亡48例(病死率37．80％)，存活者（79例）中有并发症的发生30例（37.97%）。
限制液体复苏组平均输液630 ml，MAP维持在40～60 mmHg，死亡27例(病死率23．28％)，存活患者79例中，有并发症发生的30例（37.97％)。
两组比较病死率及存活病例并发症的发生率差异具有统计学意义。
不同的临床研究表明在未止血之前，限制性液体复苏在减少失血性休克患者的器官衰竭等并发症发生率和死亡率有明显的优势。
刘明华---创伤性休克液体复苏进展
延迟复苏 203/289 (70) 2555±3546 11±19 7 ±11 3 (1) 11 (5) 3 (1) 19 (8) 24 (10) 22 (9) 55 (23)
p值 0.04 0.11 0.006 0.30 0.11 0.74 0.11 0.34 0.36 0.28 0.08
限制性液体复苏的概念: 对创伤失血性休克,特别是有活动性出血的 休克患者, 不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏, 而主张在到达手术室彻底止血前,控制液体 输注的速度，给予少量的平衡盐液， 使机体血压维持在一个较低水平的范围内， 维持机体基本需要,在手术彻底处理后再进 行充分复苏。
3．传统复苏策略的潜在危害
主动脉和开放血管口之压力差与出血量明显相关； 血压提升冲开血栓，血管再度出血。 血压回升，保护性血管痉挛解除，血管扩张。 血液稀释，降低血液的粘稠度，增加出血量。 大量输入液体加重组织缺氧、酸中毒和水肿。 慢速液体复苏可使细胞介导的免疫抑制快速恢复， 而快速液体复苏将产生持续的免疫抑制。
生理盐水(n=3500) 21.1 6.2±6.2 15.6±9.6 4.3±5.7 0.39±2.0 53.3 29.8 16.9
5、输血评估
输血治疗是失血性休克常用治疗手段。 新鲜血液难获得，库存血液存在弊病。 输血量可以独立影响病人预后。 伤后12h内输血量>6单位是导致早期MODS的 重要因素之一。输血量越大,并发症越 多,MODS发生率和死亡率也越高。
创伤休克复苏始终是创伤医学不懈研究的问题。
随着医学发展，复苏方法有了很大的进步，整体 救治成功率在不断提高。 但至今仍存在诸多问题需要解决。
二、出血控制之前的复苏策略： 充分液体复苏与限制液体复苏
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> G( 肝肾损害等并发症 # 可 减 少 输 血 量 和 血 液 传 染 病 的 发 生’ !
据报道 # 将牛 血 制 备 的 ]E 发 现 它 能 充 分 供 氧# : J 输 给 犬#
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"其 机 制 可 能 为#
开放的血 管 口 的 出 血 量 与 主 动 脉 " 在活动性出血未控制前 $ 小血管 根部和此部位的压 力 差 明 显 相 关 + # 在 血 压 恢 复 后$ 内已形成的栓塞被 冲 掉 $ 使 已 停 止 的 出 血 重 新 开 始+ $随血 压的回升 $ 保护性血管痉挛解除 $ 使血管扩张+ ’输入的液体 增加了出血量 " 降低了血液的粘稠度 $ 限制性液体复苏是休克复苏的 新 观 念 $ 但对它的研究和
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心肺储备能力" =! 决定输血与否的因素包括失血量及速度 " 及心 " 脑" 肾动脉 硬 化 情 况 及 氧 耗 量 ! 使 用 特 定 血 型 红 细 胞 性 : 型红细胞 # 很低 !7 适用于紧急情况 Q 阴性 : 型红 细 胞 没 有 主 要 抗 原 # 下各种血型患者 ! 如 果 : 型 红 细 胞 输 入 量 已 达 病 人 血 容 量 成人相 当 于 > # 还需输血 的G "g *O "g $ "单 位 红 细 胞 悬 液% 时# 应继续输 : 型红细胞 ! 因为此时病人体内已接受充足 的 抗 I 或 抗 E 抗 体# 输 入 I" 可能引起溶 E或 I E 型 红 细 胞# 血! ) C D ! 凝血因子和血小板输注 ! 创 伤 病 人 可 出 现 稀 释 性 血 小 板减少症 # 大量输 血 后 纤 维 蛋 白 原 减 少 # 凝血酶原时间延长 及血小板减低可 发 生 微 血 管 出 血 及 凝 血 功 能 紊 乱 ! 补 充 血 小板的适应证是临床有出血表现或血 小 板 计 数 $ O G*> " "% c
>$ #) 量$ 使并发症和病 死 率 增 加 ( "因此提出限制性液体复苏
& ’ 概 念$ 即在活动性出血控制前应限制 * ( / ( . + )’ + , $ , 0 ( . 2 . ( 3 %
() 用 液体复苏 "5 2 T ( + ,M 在绵 羊 未 控 制 的 肺 血 管 出 血 模 型 中 $
(>) 间 从M 的实验显示 $ " / ( % 延长至 # Q" 9 2 X X 3 % (> ] 5 ; 治疗失
$ 毛 细 血 管 的 红 细 胞 长 度! 宽度立即得到恢 血性休克 G / ( % 复$ M " / ( % 后毛细血管直径恢复至损伤前 水 平 " ] 5 ; 抗休克 机制可能是通过其 渗 透 压 梯 度 产 生 的 跨 毛 细 血 管 吸 引 力 引 使血容量迅速扩 起细胞内水分及组织间隙液体进入 血 循 环 $
N & % 可增加血小板计数 =! 成年人输入 > 单位血小板 $ G " / * > " N N & & G "c> " =*> " "c> " =! 输入新鲜冷冻 血 浆 可 纠 正 微 血 管
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感染 ! 炎症 ! 修复 !# " " G 年 ? 月第 ? 卷 ! 第 # 期
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创伤休克液体复苏现状及进展
> " " " M O! 北京 ! 解放军总医院 M " ! 临床部急救部 ! 赵晓东 ! 姚咏明
失 血 速 度! 心肺储备 !! 创伤休克的 评 估 主 要 包 括 失 血 量 ! 单侧血胸M 功能及是否并存肝肾 功 能 不 全 等 " 失 血 量 估 计 # $ 膨隆状腹腔积血 #" $ 骨 盆 骨 折 >G " " " / * " "*G" " " / * " "*# $ 股骨骨折@ $ 全层软组织缺损G % " "*># " " / * " " / * " " " / * 补充 血 容 量 及 增 加 G 0 / " 休克救治的主要目的是终止出血 !
发现高渗盐水& 抗休克作用 高渗盐液治疗 失 血 性 休 克 $ ] 5’ 短暂 & " 有人用 小 剂 量 高 晶 高 胶 液 & 高渗盐水加 M " / ( % 左右 ’ 对 >! 失液引 起 的 休 克 进 行 入右旋糖酐 O "$ ] 5 ;’ " " 例失血 !
(") N) 治疗 $ 与单 纯 ] 疗 效 更 佳( "A 的实验 5 组 相 比$ ’ 2 P + ’ , 3>
() 使用葡萄糖溶液 "> N @ "年 K + * 2 , 0 3@ 首次提出应用小剂量 的
液体 复 苏’ "本文拟对创伤体克液体复苏的现 组织氧输送 & 状及进展作简要综述 " #! 充分和限制性液体复苏 传 统 观 念 和 临 床 措 施 是 努 力 尽 早! 尽 !! 对于失血性 休 克 $ 快地充分进行液 体 复 苏 $ 恢 复 有 效 血 容 量$ 使血压恢复至正 常水平 $ 以保证脏器和组织的灌注 $ 阻止休克的进一步发展$ 这被称为充分液体复苏 " 近年来 $ 许多实验及临床研究却观 在活动 性 出 血 控 制 前 积 极 进 行 液 体 复 苏 会 增 加 出 血 察到 $
M
认识仍比较肤浅 $ 其对微循环灌注 ! 神经体液调节! 机体免疫 能量代谢 等 方 面 的 影 响 尚 不 清 楚 " 在 临 床 应 用 方 面 $ 功能 ! 病人损伤程度 ! 出血量! 出血速度! 出血脏器! 院前救护! 基础 年龄各不相同 $ 休克程度也不 相 同 $ 许多病例保证不了 疾病 ! 脑! 心! 肾等主要脏器的灌注"尽管动物实验证明$ 大量液体 但临床液体的, 中 等 量根 本 无 法 掌 握" 复苏会降低存活率 $ 小的血管破裂可以通过骨骼肌 ! 胃肠 道 等 血 管 收 缩 和 液 体 转 而 大 血 管 或 心 脏 破 裂 甚 至 当 场 死 亡$ 所 移等方式进行代 偿 $ 能 以输液速度也不能千篇一律 " 血压 和 心 率 监 测 操 作 简 便 $ 是 院 前 复 苏 不 可 缺 少 的 指 标$ 而 部分反映机体生 理 性 改 变 $ 血流动力学监测及 尿 量 仍 是 目 前 较 为 实 用 的 休 克 复 苏 监 测 指标 " D! 晶体溶液 !! 创伤后由于低血容量而补充失 液 量 M*! 倍 的 等 渗 晶 体 溶液 $ 输入晶体液 能 同 时 增 加 血 管 内 和 组 织 间 隙 容 量 $ 乳酸 平衡液 ’ 并不增加血中乳 酸 水 平 $ 只要肝脏仍有功 钠林格液 & 能$ 乳酸盐可转化成碳酸氢盐 $ 减轻 酸 中 毒 $ 而大量补充晶体 所以稀释分 易引起肺水肿 " 因平衡液中含钙可 能 引 起 凝 血 $ 离的红细胞悬液只能用生理盐水 $ 但大量生理盐水可引起代 也应避免 谢性酸中毒 " 高糖血症可加重中枢 神 经 系 统 损 害 $
乳酸钠林格液 & % 在> M " / * T " / ( %将 血 压 恢 复 至 正 常 水 平$ 8’ 结果发现立即复苏组较不复苏组出 血 量 明 显 增 加 $ 出血速度 加快 $ 出血自行停 止 时 间 延 长 $ 表明出血后立即将血压恢复 在猪主动脉撕裂的出血模 到正常是不利的 "7 ( ) ) + X 报 告$
在大鼠脾损伤模型中 $ 如未控制出 血 $ 大剂量晶体! 胶体复苏 会显著增加腹腔 内 出 血 $ 而 存 活 时 间 与 未 治 疗 组! 小剂量胶 体复苏组比较无明显差别 " 无论是 大 剂 量 晶 体 还 是 胶 体 $ 血 流动力学变化同大血管 损 伤 模 型 是 相 似 的 "E $ ’ ’ ( , 以# / *
> @( 胞增多 ’ !
多数成人输入 # 单位新鲜血浆即可达到 M 出血 # "g 凝血因子 活性 ! 冷沉淀物则适用于纠正特殊因子缺乏 ! 引起长时间血流动力学 ) C ) ! 血浆 ! 血浆 可 停 留 于 血 管 内 # 改善 # 避免等渗晶 体 溶 液 引 起 的 后 期 胶 体 渗 透 压 降 低 # 也是 理想的抗休克胶 体 ! 但 血 浆 并 不 能 有 效 纠 正 休 克 时 发 生 的 而且患者需要量大 # 费用昂贵# 故常与人工血 间质液体缺乏 # 浆代用品交替使用 ! E! 人工血浆代用品 能对人体一 !! 人工血浆代用品因其各自不同 的 理 化 特 性 # 些功能产生不同 的 影 响 # 因 此 其 临 床 应 用 有 一 定 的 选 择 性! 明胶类 主 要 有 琥 珀 酰 明 胶 $ 和尿素交联明胶 R + * 3 1 $ , ( % +% $ % # 因其分 子 量 较 小 # 半 衰 期 短# 适用于短期扩容 ] 2 + / 2 0 0 + * 使用 ! 即使在血液稀释 M 明胶制剂对活化部分 Mg 的情况下 # 凝血酶原时间 " 纤维蛋 白 原 等 指 标 也 无 显 著 改 变 ! 凝血时间 " 只有 在 血 液 稀 释 &G 血 栓 弹 力 图 的 血 凝 块 形 成 时 间" "g 时 # 血凝块形成率 " 最大波幅$ 才 引 起 显 著 性 改 变!但 体 外 /I% 实验中 # 发现明胶减弱血小板聚集 # 明显影响血浆P YC 因 子 减弱了血凝块的弹力收缩性 功能 #
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