单项可判定丙级病历的41条标准

丙级病历判定标准以下是丙级病历判定标准：1.首页信息部分不能留空白。

2.不能漏报传染病。

3.不能缺少入院记录。

4.实医生不能代替住院医师书写入院记录（包括24小时内入院、出院记录和24小时内入院死亡记录）。

5.入院记录必须在24小时内完成。

6.初步诊断不能缺失。

7.诊疗方案（包括手术方案）必须由主治及以上医师签名确认。

8.对疑难病的诊断中必须有副主任医师以上的查房记录。

9.危重病人必须有高职人员的查房记录。

10.疑难病例必须有高职人员的查房记录。

11.住院2周以上的病人必须有高职人员的查房记录。

12.不能缺少抢救记录。

13.抢救记录必须在抢救后6小时内完成。

14.必须有死亡前的抢救记录。

15.抢救记录中必须有上级医师的姓名。

16.入院记录中必须包含辅助检查项目的结果。

17.病人首次病程记录必须在8小时内完成。

18.首次病程记录中必须包含鉴别诊断和诊断依据、诊疗计划。

19.主治医师必须在48小时内完成首次查房记录。

20.不能缺少交（接）班记录。

21.医师必须在接班后24小时内完成接班记录。

22.不能缺少转入（出）记录。

23.医师必须在24小时内完成转入记录。

24.对急、危重症者必须按规定记录病程。

25.放弃抢救的患者必须得到患者、委托人的同意并签字。

26.医嘱不能涂改。

27.有创检查或治疗必须有知情同意书，并且患者、家属和医师都必须签字。

28.尸检记录中必须包含死者家属同意的意见和签字。

29.中等以上手术必须有术前讨论记录。

30.中等以上手术必须有手术前讨论小结记录。

31.必须有麻醉医师查看病人的记录。

32.不能缺少麻醉记录单。

33.在患者诊疗中，必须有应用自费（药品、医用耗材设备、假体、检查、治疗）的同意书及签名。

34.新开展的手术及大型手术必须由科主任或授权的上级医师术前确认。

35.不能缺少手术记录。

36.手术记录必须在术后24小时内完成。

37.特殊情况下，一助书写手术记录时，术者必须签字。

38.必须有手术知情同意书。

归档病历丙乙级病历评定标准丙级病历：单项否决1、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写。

2、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录。

3、病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录。

4、无术前讨论记录或手术者未参加讨论。

5、无手术记录或未在术后24小时内完成。

6、使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。

7、无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者。

8、无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者。

9、体腔内手术无手术物品器械清点记录。

10、无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。

11、无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。

12、无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。

13、无必备的知情同意书及授权委托书。

14、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。

15、涂改、伪造病历内容或复制导致严重后果。

16、病历中诊断部位左右错误导致严重后果。

17、产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误。

18、病历各种医疗文书整页缺失。

19、病历质控评分≤75分即为丙级病历，一份病历中存在3个乙级病历条款者则为丙级病历。

有如下情况即为乙级病历：1、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。

2、有创诊疗操作无记录。

3、有会诊医嘱无会诊记录单。

4、对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论。

5、有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成。

6、缺阶段小结。

7、特殊、重大、新手术、院外专家会诊或手术科室无审批。

8、缺术后首次病程记录。

9、有病危（重）医嘱无病危（重）通知书。

10、死亡病历中患者死亡时间记录有一处不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等）。

11、知情同意书中亲属或关系人签名与授予权委托书签名不一致。

12、医嘱单有缺签名。

13、辅助检查报告单与医嘱不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单。

For personal use only in study and research; not forcommercial use住院病历等级标准及奖惩规定一、住院病历等级标准及奖惩方法（一）甲级病历标准：病历评分大于90分。

（二）乙级病历标准：（1）病历评分90分及以下、75分以上。

（2）存在单项否决所列缺陷之一者(见住院病历质量评价标准)。

（三）丙级病历标准：（1）病历评分75分及以下。

（2）存在三项单项否决所列缺陷或缺入院记录者。

二、转科的病历，每个科室对本科室及转入本科室前的所有病历内容负责。

转出的科室，在患者转出前必须完成本科住院病历的相关内容，转入科室负责监督转出科室的病历质控工作，转入科室有权要求转出科室完善转入前各项内容。

三、患者住院期间未转科、且部分诊疗行为非患者所在科室实施的，相应的病历内容由实施诊疗行为的科室与患者所在科室共同负责，患者住院科室有权要求实施诊疗行为的科室按时完成相应病历内容。

四、相关科室在收到病案科质控人员补充完善病历资料通知后，须在24小时内完成。

逾期未完成者，按照《病历检查评分标准》执行。

五、病历质量监管（一）医院病案管理委员会、医务科、病案科、临床科室质量与安全管理小组、病历质控员等按照各自的职责进行监管，及时总结、反馈、整改。

（二）病案科每月组织汇总、反馈、通报全院终末病案质量检查情况，纳入科室综合目标管理。

（三）病案科每半年~1年向医院病案管理委员会汇报一次全院病案质量监管情况。

对存在问题较多的科室和个人，提交医院病案管理委员会讨论，与科主任及病历责任人（书写病历的三级医师）年度考核、医师定期考核、评优评先、晋级聘用等挂钩。

仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。

For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur für den persönlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.толькодля людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях.以下无正文仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。

丙级病案的标准中华医院管理学会全国病案管理专业委员会和全国病案质量监控委员会于2003年8月3日讨论认为：病案质量监控的重点在于加强病案质量的源头管理，关键在于科室的重视程度，特作出以下决定：凡存在下列严重缺陷之一者即属于丙级（不合格）病历，实行单项否决，不再详查评分。

（2008年云南省医院协会编《云南省医师“三基”训练操作手册，病历书写与体格检查》）一、住院病历丙级病历标准1、首页医疗信息空白2、传染病漏报3、血型书写错误4、缺入院记录5、由实习医师代替住院医师书写入院记录（视为缺入院记录）6、入院记录未在24小时内完成7、首次病程记录未在8小时内完成8、首次病程记录缺鉴别诊断、诊断依据和诊疗计划之一者9、入院48小时内无主治医师查房记录10、接班医师未于24小时内完成接班记录11、转入科室医师未在24小时内完成转入记录12、对危重患者未按要求记录（报病危后没有病危通知书及与家属谈话记录）13、对诊断疑难疾病，缺副主任医师以上医师查房记录14、抢救记录中缺参加抢救的相应上级医师意见15、特殊检查、特殊治疗无患者、家属及医师签字同意书（含自费药品医用材料、设备、假肢等）16、特殊检查、特殊治疗同意书无患者、家属和医师签字17、中等以上手术无术前讨论记录18、新开展的手术和大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认19、无麻醉同意书或无患者、家属及医师签字20、无麻醉记录21、无手术同意书或无患者、家属、医师签字22、手术记录未在手术后24小时完成23、无手术记录24、无死亡抢救记录25、抢救记录未在抢救后6小时内完成26、未记录死者家属是否同意尸检的意见或签字27、缺出院（死亡）记录、无死亡讨论28、24小时内未按要求完成出院（死亡）记录29、产科无新生儿脚印及婴儿出院记录（产科无新生儿出院记录，性别有误）30、住院期缺对诊断和治疗关键的有重要价值的辅助检查报告单31、病历中有涂改、伪造者32、病历中有模仿或代替他人签名的情况33、计算机打印的病历有拷贝错误、张冠李戴者34、缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整二、门诊病历丙级（不合格）病历筛选条件1、没有任何其他记录单独开药或不按规定开药者2、无病情、体检和诊断记录者3、门诊病历虽有记录但无医师签字者4、三次就诊未确诊又不请上级医师会诊者5、不按规定开病假证明书或诊断证明书者6、门诊手术无记录者7、门诊手术无知情同意书者8、缺少关键性的病例报告或辅助检查报告者。

新病历重大缺陷判定（丙级）40条1.病历缺页或不完整。

2.首页基本信息、医疗信息填写不全；血型书写错误。

3.漏报传染病（在临时医嘱中体现）。

4.入院记录未在24小时完成。

5.入院记录缺初步诊断。

6.首次病程记录未在入院后8小时内完成。

7.首次病程记录内容缺病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划之一者。

8.48小时内无上级医师查房或缺主治以上医师签名确认的诊疗方案；72小时内无高职查房记录。

9.住院一周以上病历无主（副）任医师查房记录；10.住院超过30天要有科主任重点查房记录，（分析、评价）。

11.疑难或危重病历无科主任或主（副）任医师查房记录。

12.缺抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成。

13.抢救记录内容有缺陷（病情变化、抢救措施、结果）；抢救记录中缺参加抢救者的姓名、职称及指导抢救的上级医师姓名、职称和意见。

14.无死亡抢救记录（放弃抢救需记录经过）。

15.无死亡病例讨论记录。

16.无交、接班记录、转科记录、阶段小结、或未在规定时间内完成。

17.交、接班记录、转出与转入记录雷同。

18.会诊未在发出申请后48小时内完成或病程中未记录会诊意见。

19.手术、麻醉、输血、及有创检查（治疗）病历中；缺患者或被委托人及医师签字的知情同意书。

20.有创检查（治疗）操作记录未在操作结束后24小时内完成。

21.择期手术缺术前小结；手术记录未在24小时内完成。

22.中等以上、病情危重、手术难度和风险较大的手术缺术前讨论。

23.缺麻醉记录、缺术前、术后麻醉师查看病人记录。

24.植入体内的人工材料的条形码未粘贴到病历中。

25.特殊情况下由一助书写的手术记录术者未签字。

26.手术风险评估单及安全核对表医、麻、护三方未核对签名。

27.开展新手术技术与大型手术无高职医师确认签名。

28.产科病历无婴儿出院记录、无新生儿脚印及性别前后不符。

29.出院或死亡记录未在24小时内完成。

30.自动出院、放弃抢救、进一步诊疗患者缺患者或被委托人意见及签名。

乙级、丙级住院病历判定标准根据《江西省住院病历质量评价标准（试行）》（2009.10.10），下列缺陷项目，出现一项判为乙级病历，出现三项判为丙级病历。

1、缺出院记录或死亡记录。

2、死亡病历无死亡前的抢救记录。

3、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的依据、鉴别诊断及诊疗计划。

4、缺手术记录。

5、大型手术缺由科主任或授权上级医师在特殊手术申请单上签名确认。

6、危重患者缺科主任或副主任医师以上查房记录。

7、缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案。

8、缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字。

9、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。

10、有证据证明病历记录是拷贝行为导致的原则性错误。

11、缺整页病历记录造成病历不完整。

12、有明显涂改（关键部位刮、粘、涂）。

13、整份病历字迹无法辨认。

14、在病历中模仿他人或代替他人签名。

病历存在重大缺陷判定方法（49条）病历中如存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历。

1．医疗信息未填写（空白）；2．漏报传染病；3．缺入院记录（含24小时入院、出院记录、24小时的入院死亡记录），缺上级医师签字；4．由实习医生代替住院医师书写入院记录；5．入院记录未在24小时内完成；6.入院记录缺初步诊断。

7.缺或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。

8. 首次病程记录未在8小时内完成；9.缺主治以上医师签名确认的诊疗方案。

10.缺少抢救记录。

11.未在6小时内补记抢救记录。

12.抢救记录内容有缺陷（病情变化/抢救措施）13. 抢救记录中缺上级医师的姓名、职称；14.缺死亡前抢救记录。

15. 缺交（接）班记录；16.交、（接）班记录未在24小时内完成；17.缺转出（入）记录；18. 缺死亡讨论记录；19. 在48小时内无主治医师首次查房记录；20. 对危重病人缺高职人员查房记录；21. 疑难病例缺高职人员查房记录；22.住院2周以上缺高职人员查房记录。

23.择期手术缺术前小结；24.丙等以上手术无术前讨论；25.开展新手术（技术）与大型手术缺高职签字确认；26.缺术前麻醉师查看病人的记录；27.缺麻醉记录单；28.缺手术记录；29.特殊情况下由一助书写手术记录术者未签名；30. 手术记录未在术后24小时内完成；31. 缺出院（或死亡）记录；32. 出院（或死亡）记录24小时内未完成；33. 产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；34.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单；35.病历缺页或不完整；36. 病历内容有明显涂改；37 摹仿他人或代替他人签名；38.有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；39.医嘱有涂改；40. 有创检查（治疗）：缺同意书或患者（委托人）签名；41. 有创检查（治疗）缺医师签字；42. 无手术知情同意书；43. 手术知情同意书中无患者/家属，医师签名；44. 自动出院患者，缺患者（委托人）意见及签名；45. 放弃抢救缺患者（委托人）意见及签名；46. 使用自费项目（包括药品、材料、检查、治疗等）缺有患者签名的同意书；47. 尸检记录无家属同意的意见及签字；48. 无麻醉知情同意书；49. 麻醉知情同意书中无患者/家属，医师签字；质控部2007年12月20日。

病历质量检查单项否决项目2010四川省病历质量检查委员会发布，对以前的标准有较大的修改，现将单项否决公布如下：一、16项单项否决丙级病历（重度缺陷）1、首页空白2、无入院记录3、无手术同意书或无患方签字4、无麻醉同意书或无患方签字5、无麻醉记录6、无手术记录7、出院病人无出院记录8、死亡病人无死亡记录9、患者入院不足24小时的无24小时内入出院记录（按常规病历书写者除外）10、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录（按常规病历书写者除外）11、新生儿性别错误12、输血缺血型鉴定或合血结果报告13、篡改、伪造病历14、无长期医嘱单15、因病历书写错误错误有医疗事故隐患16、打印病历模糊不清二、43项单项否决乙级病历（严重缺陷）1、出院主要中西医诊断填写错误或漏填主要诊断2、血型漏填3、传染病漏报4、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成5、无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者（特殊情况者必须说明原因）6、入院记录不是由具备执业医师资格的本院医师书写，（入院记录必须由具备执业医师资格的本院医师书写）7、无体格检查8、无专科体格检查9、首次病程记录无主要诊断的诊断依据（包括中医辨病辨证依据及西医诊断依据）10、首次病程记录无诊疗计划（包括中医理、法、方、药及调护）11、入院48小时内无主治医师或以上职称首次查房记录12、无病危通知书13、病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录，（特殊情况酌情处理）14未能在抢救结束后规定时间内（6小时）及时完成抢救病人抢救记录15、死亡病人无死亡病例讨论记录16、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成17、转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录18、会诊病人无会诊记录（会诊单）19、输血病人无输血治疗知情同意书或医患双方签名20、无特殊检查、特殊治疗同意书及医患双方签名21、无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书及医患双方签名22、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论23、手术同意书无医方签名24、改变术式无注明无医患双方签字25、麻醉同意书无医方签字26、24小时内未按规定书写手术记录27、无手术安全核查记录28、无术后首次病程记录29、无按规定手术应经过审批或授权的记录（即手术审批单）】30、无新生儿出院记录31、出院记录未在患者出院后24小时内完成32、死亡记录未在患者死亡后24小时内完成33、死亡记录中的死亡时间与病历中其他医疗文件不吻合34、死亡讨论记录未在1周内进行35、死亡讨论主持人不具备副高以上职称或科主任职务36、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告37、在病历中摹仿或替代他人签名38、违规涂改病历（用褪字、涂黑、粘贴、刀刮等方法）39、医嘱无执业医师签名40、无临时医嘱单41、病历记录缺页42、因病历书写错误有医疗纠纷隐患43、未将诊疗中使用的特殊材料合格证粘贴如病历中。

住院病历单项否决为丙级病历的具体内容［21一、病案首页根本请求：精确填写各项,不能空项缺点内容：1.医疗信息未填写（空白）2.传染病漏报二、入院记载根本请求：1、24小时内由住院医师完成；2、一般项目齐备；3、主诉为症状+（部位）+时光,能导出第一诊断；4、现病史必须与主诉相干.相符,并反响本次疾病肇端.演化.诊疗进程,能重点凸起.层次分明.概念明白.应用术语精确.有辨别诊断材料；5、既往史.小我史.月经生育史.家庭史齐备,书写规范；6、体魄检讨项目齐备,请求周全.体系的进行记载；7、有专科或重点检讨.缺点内容：1、缺入院记载或由练习大夫代写（含24小时内入院.出院记载.24小时内的入院逝世亡记载）2、24小时内未完成入院记载3、缺初步诊断三、初次病程根本请求：首程在入院8小时内完成,包括病例特色.初步诊断.诊断根据及辨别诊断.诊疗筹划.缺点内容：1、缺首程或个中缺诊断根据.辨别诊断.诊疗筹划2、8小时内未完成四、病程记载根本请求：病危患者天天至少记载1次;病重患者至少2天1次;对病情稳固的患者至少3天1次;病情稳固的慢性患者至少5天1次.病程能实时反响病情变化.剖析断定.处理措施.后果不雅察.更改主要医嘱原因.帮助检讨成果平常的处理措施.记载向患者及家眷交卸的病情及诊治情形及他们的意愿.有出院前一天病程,内容包括病情变化及上级医师是否赞成出院的看法.缺点内容：1 .缺主治及以上医师签名确认的诊疗筹划（或手术筹划）2 .缺挽救记载3 .未在6小时内补挽救记载4 .挽救记载中缺上级医师姓名.职称5 .缺逝世亡前挽救记载6 .缺交（接）班记载7 .交（接）班记载未在24小时之内完成8 .缺转出（入）记载9 .缺逝世亡评论辩论记载五、上级医师查房记载根本请求：上级医师初次查房记载应该于入院48小时完成（补充的病史和体征.诊断及根据.辨别诊断剖析及根据.诊疗筹划等）.上级医师查房记载请求：病危患者天天.病宿疾人至少3天内.病情稳固病人5天内必须有上级医师查房记载.对诊断不全.疑难危宿疾人必须有高职医师查房记载.缺点内容：1 .缺主治医师48小时内初次查房记载2 .危宿疾人缺高职人员查房记载3 .疑难病人缺高职人员查房记载4 .住院2周以上缺高职人员查房记载六、手术病历根本请求：手术：术前要有手术者.麻醉师查看病人的记载;术前一天病程记载;术前小结；中等以上的手术要有术前评论辩论.手术记载应有术者于术后24小时内完成,特别情形下由第一助手书写时应有术者签名.术后：术后初次记载要实时完成;术后需持续记载三天病程记载,此三天内要有手术者或主治医师的查房记载.缺点内容：1 .择期手术无术前小结2 .中等以上手术无术前评论辩论3 .开展新手术（技巧）与大型手术缺高职签名确认4 .缺术前麻醉师查看病人记载5 .缺麻酹记载单6 .缺手术记载7 .特别情形下由第一助手写手术记载术者未签名8 .手术记载未在术后24小时之内完成七、出院记载根本请求：内容包括：主诉.入院情形.入院诊断.诊疗经由.出院诊断.出院医嘱. 缺点内容：1 .缺出院（或逝世亡）记载2 .出院（或逝世亡）记载24小时内未完成3 .产科无婴儿出院记载,无新生儿脚印八、帮助检讨根本请求：住院48小时以上要有血尿常规化验成果.输血前请求查乙肝五项.转氨酶.丙肝抗体.梅毒抗体.HIV.缺点内容：缺对诊断.治疗起决议性感化的帮助检讨报告单.九、根本请求及医嘱1、笔迹清晰,无错别字.自造字,不许可有任何涂改；2、签名要能辨认；3、医嘱内容应该精确.清晰,每项医嘱应该只包含一个内容，并注明下达时光,应该具体到分钟.缺点内容：1、病历缺页或不完全；2、病历有显著涂改；3、临摹他人或代替他人签名；4、医嘱：有涂改十、知情赞成书根本请求：手术赞成书内容包括术前诊断.手术名称.术中或术后可能消失的并发症.手术风险.患者签名.医师签名等.特别检讨.特别治疗赞成书内容包括特别检讨.特别治疗项目名称.目标.可能消失的并发症及风险.患者签名.医师签名等.缺点内容：1、有创检讨（治疗）：缺赞成书或缺患者（委托人）签名；2、有创检讨（治疗）缺医师签名；3、缺手术赞成书或缺患者（委托人）签名及医师签名；4、主动出院患者缺患者（委托人）看法及签名；5、废弃挽救缺患者（委托人）看法及签名；6、应用自费项目（包括自费药品.材料.检讨.治疗等）缺有患者签名的赞成书；7、麻醉知情赞成书缺患者（委托人）签字及医师签字.解释：总分100分,290分为甲级病历,280分为乙级病历，＜79分为丙级病历.共43项单项否决为丙级病历标准.四棉病院。

住院病历单项否决为丙级病历的具体内容一、病案首页基本要求：准确填写各项，不能空项缺陷内容：1、医疗信息未填写（空白）2、传染病漏报二、入院记录基本要求：1、24小时内由住院医师完成；2、一般项目齐全；3、主诉为症状+（部位）+时间，能导出第一诊断；4、现病史必须与主诉相关、相符，并反应本次疾病起始、演变、诊疗过程，能重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料；5、既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全，书写规范；6、体格检查项目齐全，要求全面、系统的进行记录；7、有专科或重点检查。

缺陷内容：1、缺入院记录或由实习医生代写（含24小时内入院、出院记录、24小时内的入院死亡记录）2、24小时内未完成入院记录3、缺初步诊断三、首次病程基本要求：首程在入院8小时内完成，包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。

缺陷内容：1、缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划2、8小时内未完成四、病程记录基本要求：病危患者每天至少记录1次；病重患者至少2天1次；对病情稳定的患者至少3天1次；病情稳定的慢性患者至少5天1次。

病程能及时反应病情变化、分析判断、处理措施、效果观察、更改重要医嘱原因。

辅助检查结果异常的处理措施。

记录向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。

有出院前一天病程，内容包括病情变化及上级医师是否同意出院的意见。

缺陷内容：1、缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）2、缺抢救记录3、未在6小时内补抢救记录4、抢救记录中缺上级医师姓名、职称5、缺死亡前抢救记录6、缺交（接）班记录7、交（接）班记录未在24小时之内完成8、缺转出（入）记录9、缺死亡讨论记录五、上级医师查房记录基本要求：上级医师首次查房记录应当于入院48小时完成（补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析及依据、诊疗计划等）。

上级医师查房记录要求：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房记录。

单项可判定丙级病历的41条标准病历中存在以下重大质量缺陷之一者，可单项否决判定为丙级病历: 1、首页信息部分空白;2、漏报传染病;3、由无资质人员代替住院医师书写入院记录;4、入院记录未在24小时内完成;5、首次病程记录未在8小时内完成;6、首次病程记录中缺鉴别诊断和诊断依据及诊疗计划;7、对疑难病的病程中缺副主任医师以上查房记录;8、抢救记录中缺上级医师的姓名;9、在48小时内无主治医师首次查房记录;10、对急、危重症者未按规定记录病程，11、疑难危重病例(或住院两周以上)缺科主任或副主任医师以上人员查房记录;12、医师接班后未在24小时内完成接班记录;13、医师在24小时内未完成转入记录;14、抢救记录未在抢救后6小时内完成，或有抢救医嘱缺抢救记录; 15、死亡病历缺死亡前抢救记录;缺死亡讨论记录; 16、放弃抢救的患者无家属同意意见及签字;自动出院患者，缺患者(委托人)意见及签名;17、医嘱有涂改;18、有创检查、治疗知情同意书，无患者,家属及医师签字; 18、尸检未记录死者家属同意的意见及签字;19、二级及二级以上手术无术前讨论记录;20、二级及二级以上手术无单页术前小结;病程记录中无术前小结，术前讨论记录不能代替术前小结。

21、缺麻醉记录单;22、在患者诊疗中缺应用自费(药品、医用耗材、设备、假体、检查、治疗)的同意书;23、新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师术前确认并签字;24、缺手术记录;25、手术记录未在术后24小时内完成;26、无手术知情同意书;27、手术知情同意书中无患者,家属、医师签字;28、无麻醉知情同意书;29、麻醉知情同意书中无患者,家属、医师签字;30、缺医患沟通书、常规医疗同意书;31、有手术切除物者缺病理诊断;32、缺出院(死亡)记录;33、未按时完成出院(死亡)记录(24小时); 34、产科无新生儿脚印记录;35、病历中摹仿或替他人签名;36、计算机书写病历因复制原因导致错误、张冠李戴、病变部位错误;37、缺乏对诊断、治疗起决定性的辅助检查报告; 38、病历内容有明显涂改;39、病历记录页不连续，有缺页;40、缺整页病历记录或医嘱单造成病历不完整者; 41、缺三级查房记录;。

丙级病历标准
有下列情况之一即为丙级病历：
（1）无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写；（2）无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成,或非执业医师代写首次病程记录;
（3）病重病危患者病历中无病重(病危）患者护理记录；
（4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论;
（5）无手术记录或未在术后24小时内完成；
（6）使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表(含条形码）；
（7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；
（8）无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者;
（9）体腔内手术无手术物品器械清点记录；
（10）无出院记录或未在患者出院后24小时内完成；
（11）无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；
（12）无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成;
（13）无必备的知情同意书及授权委托书；
（14）已输血(包括备血）病历中无输血前常规检查项目;
（15）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；
（16）病历中诊断部位左右错误导致严重后果；
（17）产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误；（18）病历各种医疗文书整页缺失。

住院病历单项否决为丙级病历的具体内容之欧侯瑞魂创作一、二、病案首页基本要求：准确填写各项, 不能空项缺陷内容：1、医疗信息未填写（空白）2、沾染病漏报三、入院记录基本要求：1、24小时内由住院医师完成；2、一般项目齐全；3、主诉为症状+（部位）+时间, 能导出第一诊断；4、现病史必需与主诉相关、相符, 并反应本次疾病起始、演变、诊疗过程, 能重点突出、条理分明、概念明确、运用术语准确、有鉴别诊断资料；5、既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全, 书写规范；6、体格检查项目齐全, 要求全面、系统的进行记录；7、有专科或重点检查.缺陷内容：1、缺入院记录或由实习医生代写（含24小时内入院、出院记录、24小时内的入院死亡记录）2、24小时内未完成入院记录3、缺初步诊断四、首次病程基本要求：首程在入院8小时内完成, 包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划.缺陷内容：1、缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划2、8小时内未完成五、病程记录基本要求：病危患者每天至少记录1次；病重患者至少2天1次；对病情稳定的患者至少3天1次；病情稳定的慢性患者至少5天1次.病程能及时反应病情变动、分析判断、处置办法、效果观察、更改重要医嘱原因.辅助检查结果异常的处置办法.记录向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿.有出院前一天病程, 内容包括病情变动及上级医师是否同意出院的意见.缺陷内容：1、缺主治及以上医师签名确认的诊疗方案（或手术方案）2、缺抢救记录3、未在6小时内补抢救记录4、抢救记录中缺上级医师姓名、职称5、缺死亡前抢救记录6、缺交（接）班记录7、交（接）班记录未在24小时之内完成8、缺转出（入）记录9、缺死亡讨论记录六、上级医师查房记录基本要求：上级医师首次查房记录应当于入院48小时完成（弥补的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析及依据、诊疗计划等）.上级医师查房记录要求：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人5天内必需有上级医师查房记录.对诊断不全、疑难危重病人必需有高职医师查房记录.缺陷内容：1、缺主治医师48小时内首次查房记录2、危重病人缺高职人员查房记录3、疑难病人缺高职人员查房记录4、住院2周以上缺高职人员查房记录七、手术病历基本要求：手术：术前要有手术者、麻醉师检查病人的记录；术前一天病程记录；术前小结；中等以上的手术要有术前讨论.手术记录应有术者于术后24小时内完成, 特殊情况下由第一助手书写时应有术者签名.术后：术后首次记录要及时完成；术后需连续记录三天病程记录, 此三天内要有手术者或主治医师的查房记录.缺陷内容：1、择期手术无术前小结2、中等以上手术无术前讨论3、开展新手术（技术）与年夜型手术缺高职签名确认4、缺术前麻醉师检查病人记录5、缺麻醉记录单6、缺手术记录7、特殊情况下由第一助手写手术记录术者未签名8、手术记录未在术后24小时之内完成八、出院记录基本要求：内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱.缺陷内容：1、缺出院（或死亡）记录2、出院（或死亡）记录24小时内未完成3、产科无婴儿出院记录, 无新生儿脚印九、辅助检查基本要求：住院48小时以上要有血尿惯例化验结果.输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV.缺陷内容：缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查陈说单.十、基本要求及医嘱1、字迹清楚, 无错别字、自造字, 不允许有任何涂改；2、签名要能识别；3、医嘱内容应当准确、清楚, 每项医嘱应当只包括一个内容,并注明下达时间, 应当具体到分钟.缺陷内容：1、病历缺页或不完整；2、病历有明显涂改；3、摹仿他人或取代他人签名；4、医嘱：有涂改十一、知情同意书基本要求：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能呈现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等.特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能呈现的并发症及风险、患者签名、医师签名等.缺陷内容：1、有创检查（治疗）：缺同意书或缺患者（委托人）签名；2、有创检查（治疗）缺医师签名；3、缺手术同意书或缺患者（委托人）签名及医师签名；4、自动出院患者缺患者（委托人）意见及签名；5、放弃抢救缺患者（委托人）意见及签名；6、使用自费项目（包括自费药品、资料、检查、治疗等）缺有患者签名的同意书；7、麻醉知情同意书缺患者（委托人）签字及医师签字.说明：总分100分, ≥90分为甲级病历, ≥80分为乙级病历, ＜79分为丙级病历.共43项单项否决为丙级病历标准.四棉医院。

单项否决为丙级病历项目
（在架病历）
1、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或无首次病程记录（或未在患者入院后8小时内完成），或非执业医师代写入院记录/首次病程记录；
2、病重病危患者病历中无病重（病危）患者抢救记录/护理记录；或死亡病例无死亡记录；
3、无术前讨论记录或手术者未参加讨论，无手术记录或未在术后24小时内完成；
4、无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；
5、无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者；
6、无必备的知情同意书及授权委托书；
7、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；
8、病历中书写错误导致严重后果；
9、病历中各种医疗文书整页缺失。

质控办
年月日。

丙级病历标准
丙级病历标准
有下列情况之一即为丙级病历：
（1）无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写；（2）无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录；
（3）病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录；
（4）无术前讨论记录或手术者未参加讨论；
（5）无手术记录或未在术后24小时内完成；
（6）使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）；（7）无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者；
（8）无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者；
（9）体腔内手术无手术物品器械清点记录；
（10）无出院记录或未在患者出院后24小时内完成；
（11）无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成；
（12）无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成；
（13）无必备的知情同意书及授权委托书；
（14）已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目；
（15）涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重后果；
（16）病历中诊断部位左右错误导致严重后果；
（17）产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误；（18）病历各种医疗文书整页缺失。