江苏省住院病历质量判定标准

江苏省住院病历质量评定标准（2016版）科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生：扣项目缺陷内容扣分标准扣分理由分（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名重度缺陷（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整1处（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等1/项（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷基本规则（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成5/项（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容）2/项（9）缺医嘱开立的检验、检查报告单2/项（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名2/次（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷，出院次要诊断遗漏或填写有缺陷2/项（13）出院主要诊断选择错误5病案首页（14）药物过敏栏空白或填写错误或漏填2（15）手术操作名称填写不规范或漏填3/项（16）疾病诊断、手术及操作编码填写不完整、不准确、缺编码员签名2/项（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断5（18）主诉与现病史不相关、不相符5（19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清2/项住院病病史（20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料2（21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器1/项历疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项体（23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全51/4格检（24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3查（25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病2 历）（26）诊断不确切，依据不充分重度缺陷诊断（27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断2/项（28）其它主要疾病误诊、漏诊5（29）首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论（入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）、或诊疗计划空洞无针对性、无3/项主治及以上医师审签等（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）10 （31）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病重度缺陷人进行重点检查、分析讨论及审签（32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、重度缺陷进一步诊疗意见及审签（33）未按照规定书写各级医师查房记录3/次（34）缺患者入院后或治疗前、治疗中、出院前病情评估记录3 （35）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录3/次病（36）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录5程记录（37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录2（38）缺会诊记录或会诊记录不规范2（39）缺反映会诊意见执行情况的记录2（40）缺更改重要医嘱理由的记录3（41）缺重要治疗措施的记录3（42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输血成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无5 输血不良反应记录（43）已输血病例中缺输血前9项检查报告单或化验结果5 （44）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外）5（45）抢救记录书写不规范3（46）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不完整3/项（47）住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录3/次2/4（48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人重度缺陷审签（49）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后重度缺陷观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签（50）疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规范、不完整，缺主持者总结发言3/项（51）缺术前小结、上级医师手术前审批意见，或缺手术者术前查看患者的相关记录；或缺特殊手术相关审批2/项记录单（52）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误，重度缺陷（53）缺有创诊疗操作记录5/项（54）手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范3/项（55）缺手术安全核查记录重度缺陷（56）缺麻醉术前、麻醉术后访视记录或记录不完整2（57）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中或条形码粘贴不全重度缺陷（58）缺术后连续3天病程记录，或术后3天内无上级医师查房记录2 （59）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗重度缺陷（60）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录5（61）缺传染病疫情报告记录2（62）缺上级医师同意患者出院记录2（63）死亡病例无以科室为单位的死亡病例讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医重度缺陷师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签（64）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名重度缺陷（65）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名重度缺陷知情（66）特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书等缺谈话医师签名5/项同意书（67）非患者本人签字的知情同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者本人及被委托人的有效身份证明复印件重度缺陷（68）患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托人）签名知情同意的记录5 （69）病危（重）患者无书面病危（重）通知书53/4（70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范2/次（71）应用特殊药品、耗材等，缺患方签字同意的记录2/项（72）将特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书擅自更改为“志愿书”“协议书”等不规范格式；或授权委托书、知情同意书书写不规范（如非患者本人签字、3/项未注明签字人与患者关系或条款内容等）出院（死亡（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相2 符合（74）缺出院（死亡）记录重度缺陷）记录（75）死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死亡）记录不完整、不规范5（76）医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录（可另页）2 （77）记录内容医护描述不一致或检查医嘱与报告单不一致；同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不2/项规范其他（78）医嘱开立和停止时间不明确、医嘱书写及执行记录不规范、缺医师签名、临床路径执行情况2/项（79）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损；排序有误、报告单张贴错误、漏页、缺页，打印模糊或不完2/项整等）（80）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合酌情扣规范者1～5说明：1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

江苏省住院病历质量评定标准（2016版）
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。

江苏省住院病历质量评定标准(2016版)江苏省住院病历质量评定标准（2016版）本文介绍了江苏省住院病历质量评定标准（2016版）中存在的缺陷内容和扣分标准。

以下是每个缺陷内容的详细说明。

1.字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名。

如果病历的字迹潦草难以辨认，或者有两处以上重要内容明显涂改，或者代替、模仿他人签名，那么这些缺陷都会被认为是重度缺陷，每一处缺陷都会被扣1分。

2.病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

如果病历记录是通过拷贝行为导致的原则性错误，那么这个缺陷会被认为是重度缺陷，每一处缺陷都会被扣5分。

3.病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整。

如果病历内容记录有缺项，填写不完整，那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣2分。

4.病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等。

如果病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等，那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣1分。

5.使用无电子签名的计算机Word文档打印病历。

如果病历是使用无电子签名的计算机Word文档打印的，那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣2分。

6.缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录。

如果病历缺少入院记录、住院病历，或者非执业医师书写入院记录、首次病程录，那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣3分。

7.入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成。

如果入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成，那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣2分。

8.其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容）。

如果其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容），那么这个缺陷会被认为是轻度缺陷，每一处缺陷都会被扣2分。

江苏省住院病历质量评定标准（2024版）科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生：项目缺陷内容扣分标准扣分扣分原因基本规则（14项）（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；存在伪造行为；或代替、模仿他人签名重度缺陷（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整或信息记录有误1/处（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范、英文缩写不规范等1/项（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录重度缺陷（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成5/项（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外41条、44条内容）2/项（9）缺应有医嘱及医嘱开立的检验、检查报告单；医嘱开立和停止时间不明确；医嘱书写及执行记录不规范；缺医师签名2/项（10）缺对诊断、治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历系统打印的纸质病历手工签名2/次（12）病历中记录内容互相矛盾、医疗记录与护理记录或麻醉记录内容不一致；同级医疗机构检验检查结果互认执行情况记录不规范；医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录（可另页）2/次（13）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损，排序有误，报告单粘贴错误，漏项，缺页，打印模糊或不完整等）2/项（14）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者酌情扣1～5病案首页（6项）（15）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷2/项（16）其他诊断、其他手术及操作填写不完整、不准确；药物过敏栏填写错误或漏填2/项（17）出院主要诊断选择错误5（18）出院诊断中入院病情、治疗转归、离院方式填写不准确1/项（19）主要手术及操作选择错误5（20）危重病例、疑难病例、MDT病历、单病种病例、日间手术病例、教学查房病例填写不准确；缺编码员签名1/项住院病历（16项）病史（21）主诉冗长（通常不超过20个字），重点不突出，或记录不完整，不能导致第一诊断5（22）主诉未体现症状+体征+持续时间，或现病史有症状，但使用检查结果或用诊断代替(特殊情况除外)2（23）主诉与现病史不相关、不相符5（24）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，层次不分明，逻辑性不强，未使用医学术语等2/项（25）缺有鉴别诊断意义的重要阳性或阴性资料2（26）未描述一般情况：包括食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况1/项（27）既往史中缺与主要诊断相关的重要脏器疾病史；缺患者过去的健康和疾病情况，包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、输血史、药物过敏史等）1/项（28）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整1/项（29）遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项体格检查（30）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全5（31）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3（32）缺专科情况记录，或专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）2实验室及器械检查（33）未记录与诊断相关的实验室和器械检查及其结果，未写明检查日期，如系在其他医院所作检査，未注明医院名称及检查日期2/项诊断（34）诊断不确切，依据不充分重度缺陷（35）缺初步诊断或入院诊断或修正诊断；主次排列颠倒；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断、入院诊断或修正诊断书写不规范2/项（36）其它主要疾病误诊、漏诊5病程记录（49项）首次病程记录（37）首次病程记录无病例特点，未对病史进行归纳总结，照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼，要点不清晰，未反映鉴别诊断要点3/项（38）首次病程记录缺拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：未全面分析讨论本次住院的主要诊断、次要诊断以及重要并发症和特殊问题，未阐述诊断依据及鉴别诊断，未体现临床思维3/项（39）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）10（40）首次病程记录诊疗计划：不规范、不合理、不具体，空洞无针对性；未记录诊疗过程中的注意事项和可能出现问题的防范措施；无主治及以上医师审签等3/项上级医师首次查房（41）主治医师或上级医师首次查房记录：未在患者入院后48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论重度缺陷（42）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见重度缺陷记录（43）上级医师查房记录中的病史补充、诊疗方案补充和纠正、分析讨论等无针对性，过于笼统，未体现临床思维2/项日常医师查房记录（44）未按照规定书写各级医师查房记录：新入院患者连续记录3天（含首次病程）；病危患者每天至少1次；病重患者至少2天1次；病情稳定的患者，至少3天1次；三级医师中最高级别的医师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次；主治医师或上级医师首次查房记录，应当于患者入院48小时内完成（重度缺陷）；科主任或副主任以上人员查房在入院后72小时内完成；病情稳定患者一周需有科主任或副主任以上医师查房记录3/次（45）日常医师查房记录无实质性内容；无对病情演变的分析判断；未明确诊疗措施及处理意见；诊疗效果无分析3/次（46）疑难病例讨论记录：对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例，无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见与措施重度缺陷（47）疑难病例讨论记录：仅有床位医师和主持者总结发言记录；缺记录者签名及主持者审签；缺主持者总结发言记录2/项（48）病情评估记录：缺新入院患者、转科患者初次病情评估记录；缺手术患者、病情出现变化的危重症患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者病情再评估记录，再评估记录非主治及以上职称医师完成；出院患者缺出院前评估记录2/次（49）缺重大检查记录（1）：接受CT/MRI检查的住院患者病历，CT/MRI相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（50）缺重大检查记录（2）：开展病理检查的住院患者病历，病理检查报告单、取材情况、病理结果及在手术记录、病程记录分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（51）缺重大检查记录（3）：开展细菌培养检查的住院患者病历，缺细菌培养检查相关医嘱、报告单、培养结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（52）缺重大检查记录（4）：其他重要检查结果异常的住院患者病历，相关医嘱、报告单、检查结果及在病程记录中分析处理记录存在缺项或前后内容不一致；分析记录未体现诊断过程与诊疗思路3（53）缺诊疗行为记录（1）：使用抗菌药物治疗的住院患者病历，抗菌药物使用相关医嘱，使用情况在病程记录中的分析记录存在缺项或前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（54）缺诊疗行为记录（2）：在接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历中，化学治疗同意书、化学治疗医嘱、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（55）缺诊疗行为记录（3）：在接受恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历中，放射治疗同意书、放射治疗医嘱(治疗单)、治疗情况在病程记录中的分析记录存在前后内容不一致；无相关病程记录或分析记录未体现诊治措施依据和诊疗思路3（56）缺诊疗行为记录（4）：在接受手术治疗的住院患者病历中，手3术医嘱、术前讨论结论、手术治疗知情同意书、手术记录、手术安全核查表、麻醉前访视记录、护理记录等手术相关内容前后内容不一致、不完整（缺术前讨论结论、手术治疗知情同意书、手术记录、手术安全核查表为重度缺陷）（57）缺诊疗行为记录（5）：在接受植入类医用耗材治疗的住院患者3病历中，植入物种类和数量在植入物医用耗材知情同意书、术前讨论、手术记录或操作记录中存在记录不完整、不一致（58）缺诊疗行为记录（6）：输血知情同意书、医嘱、输血记录单、输血病程记录、护理记录等相关内容记录不完整、不一致；已输血病例3中缺输血前9项检查报告单或化验结果。

江苏省住院病历质量评定标准
说明：
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量评定为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16~30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3．检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。

江苏省住院病历质量评定标准（2016 版）
说明：
1. 住院病历质量评定标准包括七个部分80 个条款，每份病历均需逐项全面检查，不
得漏项。

2. 住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15 分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30 分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31 分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任
何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3. 检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。

江苏省住院病历质量评定标准（2016版）
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。

医务处2013年3月制说明：第一部分：1.病历质量缺陷判定标准包括五个部分60项内容，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.病历质量缺陷判定分轻度、中度、不合格三级：⑴在无重度缺陷项的情况下，每份病历扣分≤15分为无缺陷或轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为不合格病历。

⑵病历质量缺陷判定标准中列出了 17项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。

⑶2012年1月1日以后病历，发现一份病历未执行新住院病案首页，扣15分。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。

4.各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。

第二部分：1.对住院超过30天患者评价与管理，根据《淮安市第一人民住院超30天患者管理与评价制度》对相关病例进行监管。

2.加强手术安全核查与手术风险评估制度落实监控，择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱，有手术部位识别标示制度与工作流程，有手术安全核查与评估制度流程。

3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。

术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。

术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。

术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。

提高术前诊断与病理诊断相符率。

4.激素类药物及血液制剂，根据《淮安市第一人民医院激素类药物使用制度》、《淮安市第一人民医院激素类药物及血液制剂分级管理制度》、《淮安市第一人民医院血液制品临床应用管理办法》对相关病例监管。

5.抗生素使用合理性。

【最新整理，下载后即可编辑】
江苏省住院病历质量评定标准（2016版）
科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生：
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。

江苏省住院病历质量评定标准（2013版）说明：1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。

4.另外几项需要说明的问题：1）第35条，系指在首次病程记录或病程记录中有对患者病情的评估记录即可。

2）第47条，对住院30天以上的病例需有全病区或全科室医师参与的大查房，经治医生在病程记录中记录评价分析内容。

3）第76条，检查者调阅医学院附属医院教学查房记录本，按照住院号抽取病历，对照二者是否相符合。

4）第64－72条，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人（监护人）签字，但须提供其法定代理人（监护人）的有效身份证明复印件。

每份病历发生任何一项重度缺陷即为不合格病历（即等同丙级病历）。

扣项目缺陷内容扣分标准扣分理由分（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重重度缺陷要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（3）拷贝行为严重或拷贝导致一般性错误5/处基本规则（4）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写1/项不完整；病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院重度缺陷记录（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成5/项（8）其他各项记录未按规定时限完成2/项（9）缺医嘱开立的检验、检查报告单2/项（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项（11）缺病理报告单10（12）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名2/次（13）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷2（14）出院主要诊断选择错误5（15）出院次要诊断遗漏或填写有缺陷2（16）药物过敏栏空白或填写错误2（17）手术操作名称填写不规范或漏填3/项病案首页（18）其他首页填写缺项、填写不规范或填写错误1/项（19）主诉不简明扼要、不完整，不能导致第一诊断5（20）主诉与现病史不相关、不相符5（21）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清2/项（22）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料2（23）既往史遗漏与现病史有关的重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等1/项病史（24）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项（25）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全5（26）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3体格检查（27）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）2（28）主要诊断不确切，依据不充分重度缺陷（29）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断2/项住院病历诊断（30）其它主要疾病误诊、漏诊5（31）首次病程记录无病例特点、对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等10病程记录（32）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的重度缺陷病人进行重点检查、分析讨论及审签（33）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重度缺陷重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签（34）未按照规定书写各级医师查房记录3/次（35）缺患者入院后或治疗前及治疗中病情评估记录3（36）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录3/次（37）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的5记录（38）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录2（39）缺会诊记录单或会诊单记录不规范2（40）缺反映会诊意见执行情况的记录2（41）缺更改重要医嘱理由的记录3（42）缺重要治疗措施的记录3（43）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及5有无输血不良反应记录，或已输血病例中缺输血前9项检查报告单/化验结果（44）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外）5（45）抢救记录书写不规范3（46）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或3/项记录不规范（47）住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记3录（48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，重度缺陷仅有床位医师和主持者发言记录（49）应该有术前讨论或病情较重或手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、重度缺陷术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录；（50）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无重度缺陷死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录（51）疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前5/项讨论记录书写不规范、不完整，缺记录者签名及主持人审签（52）缺术前小结或手术者术前查看患者的相关记录；或缺上级医师同意患者出院的记录；或缺手术相关审2/项批记录单（53）缺手术病人的手术记录或麻醉记录，或手术诊重度缺陷断、手术部位描述错误，（54）缺有创诊疗操作记录10/项（55）手术、麻醉、有创诊疗操作（胸穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范5/项（56）缺手术安全核查记录重度缺陷（57）缺手术前、手术后麻醉访视记录或记录不完整2（58）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中重度缺陷（59）缺术后连续三天病程记录，或术后三天内无上级医师查房记录2（60）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗重度缺陷（61）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录5（62）缺传染病疫情报告记录2（63）缺上级医师同意患者出院的记录2（64）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名重度缺陷（65）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者（被委托人）签名重度缺陷（66）特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书等缺谈话医师签名5/项（67）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的有效身份证明复印件重度缺陷（68）患方选择或放弃抢救措施的病人，缺其近亲属签名知情同意的记录10（69）病危（重）患者无书面病危（重）通知书5（70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范5（71）应用自费药品、耗材等，缺患者签字同意的记录2/项知情同意书（72）将特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书擅自更改为“志愿书”“协议书”等不规范格式；或授权委托书、同意书书写不规范（如非患者本人签字未注明签字人与患者关系或条款内容等）3/项（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合2（74）缺出院（死亡）记录重度缺陷出院（死亡）记录（75）死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死亡）记录不完整、不规范5（76）医学院校附属医院教学查房记录（可另页）与教学查房记录不一致2/项其他（77）病程记录与护理记录不一致；与医嘱与报告单不一致2/项（78）医嘱开立和停止时间不明确、内容书写不规范、缺医师签名2/项（79）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损；排序有误、报告单张贴错误等）2/项（80）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者酌情扣1～5。

江苏省住院病历质量评定标准（2016版）
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。

实用文档之"江苏省住院病历质量评定标准（2016版）"
说明：
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。

江苏省住院病历质量评定标准（2016版）科室：患者姓名：病案号（住院号）：经治医生：
说明：
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任
何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。

江苏省住院病历质量评定标准（2013版）
1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。

（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。

3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。

江苏省住院病历质量评定标准(2013版)江苏省住院病历质量评定标准（2013版）(25)缺入院记录，或非执业医师书写入院记录(26)首次病程记录未在患者入院后8 小时内完成，无病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断) 、诊疗计划等重度缺陷10(27) 主治医师或上级医师首次查房记录未在48 小时内完成。

重度无对新入、重危、诊断未明、疗效不好病人进行重点检查、分缺陷析讨论及审签(28)科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签(29)医学院校附属医院无教学查房记录(可另页) (30)病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录(31)缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录(32)缺反映特殊检查(治疗)情况的记录(33)缺会诊记录单或会诊单记录不规范(34)缺反映会诊意见执行情况的记录(35)缺更改重要医嘱理由的记录(36)缺重要治疗措施的记录(37)缺抢救病人的抢救记录(患者放弃抢救除外) (38)缺交(接)班记录、转科记录、阶段小结等；或相关记录不完整(39) 确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录(40) 病情较重或手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录(41)死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录(42)缺术前小结或手术者术前查看患者的相关记录；或缺上级医师同意患者出院的记录(43)缺手术病人的手术记录或麻醉记录(44)手术、麻醉、有创诊疗操作(胸穿、腰穿、骨穿等)记录不完整、不规范；或缺其他有创记录(45)缺手术安全核查记录(46)缺麻醉术前(术后)访视记录或记录不完整(47)植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中(48) 缺术后连续三天病程记录或术后3 天内无上级医师查房重度缺陷2 2/次5 2 2 2 3 3 5 3/项重度缺陷病程记录与护理记录重度缺陷重度缺陷2/项重度缺陷5/项重度缺陷2 重度缺陷2说明：1、每份病历扣分≤15分为轻度缺陷或无缺陷，等同甲级病历；扣分16～30分为中度缺陷，等同乙级病历；扣分≥31分为不合格病历，等同丙级病历。