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入院记录主诉：手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重2天现病史：患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达200/100mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院2天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。
无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病（III期）”收住入院。
自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，患有“高血压”病史1余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术、外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无烟酒、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦。
家族史：否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查体温36.6℃脉搏 84次/分呼吸20次/分血压180/110mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
高血压门诊病历范文高血压是一种常见的心血管疾病，为了更好地管理高血压患者的病情，门诊医生需要认真书写高血压门诊病历。
下面是一份高血压门诊病历范文，供大家参考。
一、病历范文**患者姓名：张三****性别：男****年龄：55 岁****婚姻状况：已婚****职业：工人****就诊时间：2023 年 2 月 15 日****就诊科室：高血压门诊****主诉：头晕、头痛一周****现病史：**患者一周前出现头晕、头痛症状，无明显诱因。
症状主要发生在早晨起床时和晚上睡觉前，伴有耳鸣、口干等症状。
患者平时有高血压病史，一直服用降压药物，但血压控制不佳。
**既往史：**患者有高血压病史 5 年，曾多次就诊，血压最高达到180/110mmHg。
患者有吸烟史 20 年，每天吸一包烟。
患者无其他慢性病史和手术史。
**家族史：**患者父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。
**体格检查：**体温：36.5℃脉搏：75 次/分钟呼吸：18 次/分钟血压：160/95mmHg**心肺听诊：**心肺听诊未发现异常。
**实验室检查：**血常规、尿常规、肝功能、肾功能均未发现异常。
**诊断：**高血压病（三级）**治疗计划：**1. 继续服用降压药物，调整药物剂量和种类；2. 戒烟、限酒，改善生活方式；3. 每周定期测量血压，每月复诊。
**医生签名：李医生****日期：2023 年 2 月 15 日**二、病历记录注意事项1. 病历记录应真实、准确、完整，字迹清晰、工整。
2. 病历记录应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等内容。
3. 病历记录应按照时间顺序书写，每项内容应注明记录时间。
4. 病历记录中涉及患者隐私的内容应保密，不得泄露。
5. 病历记录应由医生签名，并注明日期。
soap病历书写范文高血压# SOAP病历高血压。
一、主观资料（S Subjective）# （一）患者基本信息。
患者老张，男，55岁，是个热情豪爽的老大哥，在一家工厂上班，平时工作压力不算特别大，但就是生活习惯有点“糙”。
# （二）现病史。
老张自己说啊，最近这几个月老是感觉头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花似的。
特别是早上刚起床或者下午忙了一阵之后，那头晕就更明显了。
一开始还以为是没休息好，毕竟上了年纪，睡眠质量也不如以前了。
可是连着好多天都是这样，他就有点担心了。
而且啊，有时候还觉得心慌慌的，像是有只小兔子在胸口乱蹦跶。
他说这感觉可不好受，就像自己的身体在偷偷地给自己发警报一样。
# （三）既往史。
老张身体以前还算可以，就是有点小毛病。
年轻的时候抽烟比较凶，一天能抽个一包多，最近这几年在家人的强烈要求下，慢慢减少到一天半包左右了。
喝酒也比较规律，每天晚饭的时候都要来上一小杯白酒，说是可以活血，这可真是个老观念。
既往没有得过什么大病，就偶尔感冒发烧啥的，吃点药也就好了。
# （四）家族史。
这一问啊，还真发现点问题。
老张的爸爸就是高血压患者，一直在吃药控制着。
老张说他以前没太在意这个，觉得自己还年轻，不会那么容易得高血压的，现在想想真是有点后悔当初没多注意。
# （五）社会心理史。
老张在工厂里人缘特别好，大家都喜欢他。
但是呢，他这个人比较爱操心，家里的大事小事都要管，再加上现在孩子上学、结婚的事也都摆在眼前，经济压力也不小，他心里的那根弦一直绷得紧紧的。
平时休闲活动就是和几个老伙计下下象棋，不过最近因为身体不舒服，连下棋都没什么心思了。
二、客观资料（O Objective）# （一）体格检查。
1. 生命体征。
血压：160/100 mmHg，这血压可有点高了，老张看到这个数字的时候，脸上的表情都有点惊讶。
心率：85次/分，节律还算整齐。
体温：36.8℃，正常范围。
呼吸：18次/分，也比较平稳。
2. 一般状况。
高血压病病历书写模板患者基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 联系
- 就诊日期：
- 主治医生：
主诉
（患者自述的症状或问题）
现病史
（详述患者当前的症状和疾病情况）
既往史
（列举患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等）
家族史
（详述家族中是否有高血压或其他相关疾病）
个人史
（列举患者个人生活惯、饮食情况、体育锻炼等）
体格检查
（记录患者的生理参数、体格检查结果等）
辅助检查
（列举患者进行的实验室检查、影像学检查以及其他特殊检查结果）
诊断
（确定患者的疾病诊断，包括病名、病因、病情分级等）治疗计划
（制定患者的治疗方案和药物使用计划）
随访计划
（规定患者的随访时间和随访内容）
注意事项
（对患者的生活、饮食、锻炼等方面给出建议和注意事项）医生签名
（主治医生签名和日期）
---
以上是高血压病病历书写模板，根据需要填写详细内容，以便医生进行治疗和随访。
请按照实际情况完善病历信息，确保信息的准确性和完整性。
高血压病程记录模板高血压是一种常见的慢性疾病，也被称为高血压病。
患者在一段时间内的血压超过正常范围，通常为140/90mmHg或更高，会被诊断为高血压。
以下是高血压病程记录的模板：病程记录日期：________________姓名：____________________性别：_____________________年龄：_____________________主要症状：__________________血压测量结果：_______________用药情况：___________________其他检查结果：_______________病程记录：在此处记录患者的病程信息以及治疗情况。
根据患者的主要症状，高血压患者可能会经历的一些常见症状包括头痛、头晕、心悸、胸闷、恶心和呕吐等。
请详细描述患者在这段时间内出现的主要症状。
根据患者的血压测量结果，记录患者血压的具体数值。
血压一般会通过血压计在上臂或腕部测量。
血压数值包括收缩压（高压）和舒张压（低压），以毫米汞柱（mmHg）表示。
除了主要症状和血压测量结果，还可以记录患者的用药情况以及其他检查结果。
高血压病常规治疗中，患者通常会使用降压药物，例如钙离子拮抗剂、ACE抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂以及利尿剂等。
请详细记录患者使用的药物名称、用法、用量、频率等信息。
高血压病程记录还可以包括患者进行的其他检查结果，如尿常规、心电图、心脏超声等。
这些检查可以帮助医生了解患者的病情和治疗效果，以便进行相应的调整和处理。
总结：在病程记录的最后，可以对患者的病情进行总结。
例如，患者的症状是否有所改善或加重，血压数值是否稳定或波动，用药是否有良好的效果等。
这些总结可以为医生提供有关患者病情发展的重要信息，并在治疗时做出相应的决策。
请注意，以上是一个高血压病程记录模板的示例，可以根据具体的情况进行调整和修改。
高血压是一种慢性疾病，需要长期的治疗和管理，所以及时、准确地记录和跟踪患者的病情是非常重要的。
高血压病历模板一、患者基本信息•患者姓名：•性别：•年龄：•职业：•联系方式：•就诊日期：•主诉：二、既往病史•既往病史：•家族病史：•过敏史：•饮食习惯：•生活习惯：三、主要症状描述•高血压症状：•持续时间：•高血压的诱因：四、体格检查1. 血压测量•初次测量：–收缩压：–舒张压：•复查测量：–收缩压：–舒张压：2. 心血管系统检查•心率：•心律：•心脏听诊：•杂音：3. 神经系统检查•神经系统症状描述：•神经系统检查结果：4. 体重和身高测量•体重：•身高：5. 体质指数（BMI）•BMI计算结果：五、辅助检查结果1. 血常规•血红蛋白：•白细胞计数：•血小板计数：2. 尿常规•尿蛋白：•尿糖：•尿酮体：3. 肾功能相关指标•尿素氮：•肌酐：•尿酸：4. 血脂检查•总胆固醇：•甘油三酯：•低密度脂蛋白胆固醇（LDL）：•高密度脂蛋白胆固醇（HDL）：5. 血糖检查•空腹血糖：•餐后2小时血糖：•糖化血红蛋白：6. 心电图（ECG）•心电图结果：7. 超声心动图（Echocardiogram）•超声心动图结果：六、诊断•高血压病程：•并发症：•其他诊断：七、治疗方案1. 药物治疗•药物名称：•用药剂量：•用药频次：•用药途径：2. 非药物治疗•饮食调整：•锻炼计划：•减压方法：3. 随访计划•随访时间：•随访内容：八、就诊医生意见•治疗建议：•注意事项：•随访计划：以上为高血压病历模板，仅供参考。
请根据患者具体情况填写并完善相关内容。
【DOC】最新高血压全套完整版病历书写模板范文
【doc】最新高血压全套完整版病历书写模板范文【主诉】间断性头晕头痛10余年，加重1周。
【现病史】患者自述近10年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。
1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。
今日为求进一步治疗，以“高血压病Ⅲ级”收入我科。
患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。
【doc】最新高血压全套完整版...查看全部病历书写模板范文【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。
【个人史】生于北京，久居北京，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。
适龄结婚，爱人体健。
【家族史】子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。
【doc】最新高血压全套完整版病历书写模板范文。
高血压病历书写模板范文# 高血压病历一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁职业：[具体职业，如教师、工人等]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉“大夫啊，我这脑袋啊，老是晕乎乎的，就像里面有个小漩涡在转似的，而且有时候感觉心跳得特别快，就像打鼓一样，砰砰直响呢。
这种情况都有一阵子了，我就寻思着是不是血压又高了，以前就有点血压高的毛病。
”三、现病史患者自述在[具体时间，如几个月前或几年前]体检时发现血压偏高，但当时并无明显不适症状，未规律服药治疗。
近期，大约从[开始出现症状的时间]开始，无明显诱因出现头晕症状，呈间断性发作，程度时轻时重。
轻的时候就像喝了点小酒，有点晕乎乎的；重的时候感觉自己都站不稳，像在船上晃悠似的。
同时，伴有心悸症状，发作时能明显感觉到自己的心跳，心里慌慌的。
患者自述在头晕、心悸发作时，没有眼前发黑、肢体活动障碍或者胸痛等其他症状。
日常活动轻度受限，像爬楼梯、快走的时候，这些症状就会明显一些。
休息后症状可稍有缓解，但还是会时不时地发作。
患者发病以来，精神状态尚可，但是因为这个病啊，老是担心自己身体出啥大问题，睡眠质量也不太好，容易醒。
食欲倒是没受太大影响，大小便也正常。
四、既往史1. 高血压病史：患者于[首次发现高血压的时间]体检时发现血压升高，血压最高可达[具体血压数值，如160/100 mmHg]，间断服用过[降压药物名称，如果有]降压药，但未规律监测血压。
2. 否认糖尿病、冠心病等慢性疾病病史。
3. 无重大手术及外伤史。
4. 预防接种史不详。
五、个人史1. 吸烟史：患者有[X]年吸烟史，平均每天吸烟[X]支，目前仍在吸烟。
患者自己也知道吸烟不好，说“我这烟啊，就像个老伙计，想戒但是不好戒啊，现在生病了，也得想办法慢慢戒了。
”2. 饮酒史：有[X]年饮酒史，每周饮酒[X]次，每次饮酒量约为[具体量，如白酒[X]两或啤酒[X]瓶]。
3. 生活习惯：饮食偏咸，爱吃咸菜、腊肉这些腌制食品。
高血压的病历
一、临床表现
患者男性，54岁，因右侧前臂外展酸痛3个月，发现其血压已高于正常范围，目前高血压已控制在160/90 mmHg，患者未发现心率加快等其他症状。
二、病史
患者体格检查无异常，未发现体型肥胖或血脂异常。
以前无高血压史，不抽烟、不饮酒，每日进行一定强度的体育锻炼。
三、检查及相关检验结果
1.血压测量：收缩压160 mmHg，舒张压90 mmHg，pulse rate 79/min，正常范围以内。
2.全血细胞计数：白细胞正常，血糖正常，血肌酐、总胆红素正常。
3.尿常规检查未发现异常：尿糖正常，尿比重1.020，血沉正常。
4.尿钠正常：尿钠133mmol/L(正常范围为136mmol/L以下)，尿钾正常。
四、诊断
患者符合高血压患者诊断标准“JNC7指南”：收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg，或两者均可。
五、治疗及措施
1.遵医嘱服用降压药：缩支酮类/氨氯地平/非甾体抗炎药的治疗，缩支酮类
2.5mg，氨氯地平2.5mg，一日1次，同时每日服用非甾体抗炎药5mg。
2.调整饮食：改善饮食习惯，多吃新鲜蔬菜，少吃含盐食物，每日盐摄入量小于5克，戒烟限酒；
3.体育锻炼：每日进行心肺锻炼，促进血液循环；
4.定期检查：每月定期进行血压检查，调整治疗方案和用药剂量；
5.定期进行血脂检查、血糖检查，了解病情变化。
入院记录主诉：手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重2天现病史：患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达200/100mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院2天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。
无视物模糊、视物旋转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达180/110mmHg，以“高血压病（III期）”收住入院。
自发病以来，神志清，精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：平素体质一般，患有“高血压”病史1余年；否认“冠心病、糖尿病”慢性病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术、外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无烟酒、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦。
家族史：否认家族遗传性及传染性疾病史。
体格检查体温36.6℃脉搏 84次/分呼吸20次/分血压180/110mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。
鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。
唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。
2017年02月28日14时18分首次病程记录患者李淑静，性别女，年龄69岁，以"间断头晕30年，复发伴加重2天。
"为主诉，以"眩晕病"为诊断，于2017年02月28日12时50分经门诊收入院。
一、病例特点：1、病史：30年前无明显诱因出现头晕，不伴意识模糊、视物旋转、头痛、四肢无力，就诊于"南阳医专第一附属医院"诊断为"脑梗塞"，予以扩冠、改善循环等药物治疗后病情好转，无遗留肢体活动障碍等后遗症，2天前劳累后出现头晕，伴两颧潮红，自行服用"血塞通分散片"后症状未见缓解，今为进一步系统诊治，就诊于我院，门诊以"眩晕病"为诊断收入我科，入院症见：神志清，精神一般，头晕，间断心慌，心前区疼痛，纳一般，眠差，大便可，小便多，3次/晚。
既往"高血压"病史10年，最高血压达170/90mmHg，间断服用"硝苯地平片 10mg tid""美托洛尔片12.5mg bid"，目前血压控制在120/90mmHg左右；"冠心病"病史5年，间断心慌，心前区疼痛，未服用药物；"类风湿性关节炎"病史10年，四肢关节屈曲变性，间断疼痛，未服用药物；40年前因"卵巢囊肿切除术后"有输血史；"慢性乙型肝炎"病史40年；"胆结石"病史30年；否认药物及食物过敏史；否认结核等其他慢性传染病病史；家族中母亲有"肝炎"病史，后因"肝癌"去世。
2、四诊情况:头晕，伴两颧潮红，间断心慌，心前区疼痛，神志清，精神一般，面色少泽，形体适中，查体合作，呼吸平稳，无鸡胸龟背，虚里搏动应手，腹部未触及徵瘕痞块，无呻吟、太息之声，未闻及异常气味，纳一般，眠差，大便可，小便多，3次/晚，舌质暗，苔白腻，脉沉细。
3、体格检查:T:36.4℃,P:94次/分,R:19次/分,BP:120/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心浊音界向左下扩大，心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
肝肾区无叩痛。
肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
4、辅助检查：心电图示：窦性心律，心率94次/分，多导联T波倒置；随机葡萄糖6.7 mmol/L。
二、拟诊讨论：（一）诊断依据：1、中医辨病辨证依据：患者以"间断头晕30年，复发伴加重2天。
"为主诉入院，根据患者既往病史、症状、体征，当属"眩晕病"范畴，患者老年女性，长期饮食不节，情志不畅，劳逸失度，调摄失当，脾胃受损，致脾胃运化失职，水液积聚，化湿生痰，痰水互结，淤血内聚，阻于脑窍，发为本病；痰瘀互结，阻于脑窍，清阳不能升举，出现头晕，两颧潮红，瘀血阻滞，血液运化无力则出现间断心慌、心前区疼痛，血瘀则出现舌质暗，痰湿阻滞则苔白腻，脉沉细；综合四诊，证属"痰瘀互结证"，病变部位在脑，涉及脾肺肾，属虚实夹杂之证。
2、西医诊断依据：①患者李淑静，性别女，年龄69岁，以"反复头晕20余年，复发伴加重2天。
"为主诉；②入院症见：神志清，精神一般，头晕，间断心慌，心前区疼痛，纳一般，眠差，大便可，小便多，3次/晚；③查体:T:36.4℃,P:94次/分,R:19次/分,BP:120/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心浊音界向左下扩大，心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
肝肾区无叩痛。
肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出；④辅助检查：同上。
（二）鉴别诊断：１、中医鉴别诊断：眩晕当与头痛相鉴别：两者即可单独出现，亦可互见，二者对比，头痛病因有外感。
内伤两个方面，眩晕则以内伤为主；在辨证方面偏于实证者居多，而眩晕则以虚证为主。
２、西医鉴别诊断：脑梗塞应与"脑出血"鉴别，两者均可有肢体功能障碍、言语不利等症状，但前者头颅CT示低密度病灶，后者示高密度病灶不难鉴别。
三、入院诊断：中医诊断：眩晕病证型：痰瘀互结证西医诊断：1、脑梗塞2、高血压病2级（很高危组）3、冠心病心肌缺血4、类风湿性关节炎5、卵巢囊肿切除术后6、慢性乙型肝炎7、胆结石四、诊疗计划：1、内科护理常规，Ⅰ级护理，测血压、脉搏1次/4h，低盐低脂饮食，留陪一人；2、完善相关检查（肝肾功能，彩超，胸片等），协助诊治；3、治疗上予以扩张血管、控制血压、控制心率、改善循环及对症等药物治疗；4、中医辨证论治，予以银丹心脑通软胶囊行气止痛，血栓通注射液活血化瘀，天麻素注射液平肝熄风止晕，中医辨证论治，以祛痰化浊，活血通络为原则，拟选用半夏白术天麻汤和通窍活血汤加减，具体用药如下：天麻15g 半夏10g 白术15g 茯苓20g泽泻15g 陈皮10g 葛根20g 川芎10g黄芪20g 怀牛膝15g 川牛膝15g 桑寄生30g杜仲15g 益母草30g 丹参15g 山药20g荷叶15g每日一剂，首煎加水500ml,武火煮沸，文火煎20分钟，取汁200ml，二煎同前，两煎混匀，取汁400ml,早晚饭前温服200ml。
5、避风寒，慎起居，畅情志。
住院医师：叶守姣主治医师：2017年03月01日16时30分白富彬主治医师查房记录今日查房，患者神志清，精神一般，诉头晕，间断心慌，心前区疼痛，纳一般，眠差，大便可，小便多，2次/晚，舌质暗，苔白腻，脉沉细。
查体：BP:120/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心浊音界向左下扩大，心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
肝肾区无叩痛。
肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
血常规:白细胞 7.98 10^9/L、红细胞 4.29 10^12/L、血红蛋白 127.00 g/L、血小板 205.00 10^9/L、中性细胞比率 81.2 %↑、淋巴细胞比率 14.3 %↓、单核细胞比率 2.9 %、嗜酸性粒细胞比率 1.1 %、嗜碱性粒细胞比率 0.5 %，电解质六项:钾 4.09 mmol/L、钠 139.80 mmol/L、氯 96.00 mmol/L、钙 2.28 mmol/L、离子钙 1.11 mmol/L、镁 0.96 mmol/L、磷 1.00 mmol/L，血凝:凝血酶原时间 12.4 sec、国际标准化比值(PT) 1.08 、部分凝血酶原时间 32.70 sec、纤维蛋白原 2.603 g/L、凝血酶时间 16.80 sec、D-二聚体 3.16 mg/L FEU↑↑，急诊心肌酶:谷草转氨酶 16.00 U/L、乳酸脱氢酶 160.00 U/L、肌酸激酶 87.00 U/L、CK同工酶 9.60 U/L，肌钙蛋白:肌红蛋白 37.49 ng/ml、超敏肌钙蛋白 0.019 ng/ml↓。
肾功五项示:尿素 3.05 mmol/L、肌酐 48.30 umol/L、尿酸 284.00 umol/l、胱抑素C 1.06 mg/L ↑、β2微球蛋白 3.54 mg/L↑，血脂七项:总胆固醇 5.10 mmol/L、甘油三酯 1.50 mmol/L、高密度脂蛋白 1.77 mmol/L、低密度脂蛋白 3.39 mmol/L↑、载脂蛋白A1 1.66 g/L↑、载脂蛋白B 1.02 、脂蛋白(a) 220.20 mg/L，葡萄糖测定:葡萄糖 7.33 mmol/L↑，尿常规:白细胞 - 、葡萄糖 - 、隐血 - 、亚硝酸盐 - 、酮体 - 、胆红素 - 、白细胞 29.30 10^9/L↑、红细胞 25.00 10^12/L、PH 6.50 ，肝功八项:总胆红素 18.60 umol/L、直接胆红素 4.70 umol/L、间接胆红素 13.90 umol/L、总蛋白 76.70 g/L、白蛋白 41.70 g/L、球蛋白 35.00 g/L、白球比 1.19 ↓、谷丙转氨酶 15.00 U/L、谷草转氨酶 16.00 U/L、谷氨酰氨基转移酶 25.00 U/L、碱性磷酸酶 59.00 U/L，风湿三项:抗O 73.98 IU/ML、类风湿因子 80.9 IU/ML↑、超敏C反应蛋白 4.51 mg/L↑。
免疫九项回示:表面抗原 47.76 IU/ml↑、表面抗体 0.69 mIU/ml、e抗原 0.00 PEIU/ml、e抗体 5.87 PEIU/ml↑、核心抗体 36.72 PEIU/ml ↑、乙肝病毒前S1抗原弱阳性、梅毒螺旋体抗体阴性、人类免疫缺陷病毒抗体初筛阴性、丙型肝炎病毒抗体阴性。
白富彬主治医师查房后指出：患者以"间断头晕30年，复发伴加重2天。
"为主诉入院，结合患者既往病史、症状、体征，当属中医"眩晕病"范畴，患者年过六旬，年高肾亏，髓海不足，肾气渐衰，复因平素嗜食肥甘厚味，情志不畅，失于调达，损伤脾胃，脾失健运，化湿生痰，病久则瘀滞经络，发为本病；综合四诊，证属"痰瘀互结证"，病变部位在脑，涉及脾肺肾，属虚实夹杂之证。
中医辨证论治，予以银丹心脑通软胶囊行气止痛，血栓通注射液活血化瘀，天麻素注射液平肝熄风止痛，中药以祛痰化浊，活血通络为原则，拟选用半夏白术天麻汤和通窍活血汤加减，方中天麻平肝熄风，半夏燥湿化痰，白术、茯苓、山药运脾化湿，泽泻利水渗湿，陈皮理气化痰，葛根养阴生津，川芎祛风通络，活血化瘀，黄芪补气，怀牛膝引火下行，桑寄生、杜仲补肾，益母草、丹参活血化瘀，荷叶健脾升阳，具体用药如下：天麻15g 半夏10g 白术15g 茯苓20g泽泻15g 陈皮10g 葛根20g 川芎10g黄芪20g 怀牛膝15g 川牛膝15g 桑寄生30g杜仲15g 益母草30g 丹参15g 山药20g荷叶15g每日一剂，首煎加水500ml,武火煮沸，文火煎20分钟，取汁200ml，二煎同前，两煎混匀，取汁400ml,早晚饭前温服200ml，患者拒服中药，故暂未开。
根据患者病史、症状、体征，予以内科护理常规，Ⅰ级护理，测血压、脉搏1次/4h，低盐低脂饮食，留陪一人；继续完善相关检查，指导进一步治疗；患者慢性乙型肝炎（小三阳）诊断明确，完善肝纤维化无创检查，明晨抽血查乙肝DNA检查；患者空腹血糖偏高，否认既往有糖尿病病史，建议复查空腹血糖及餐后2小时血糖，必要时行糖耐量检查；低密度脂蛋白偏高，嘱患者低盐低脂饮食，适当活动，复查血脂，可暂不用药；西医治疗上予以倍他司汀片8mg tid 扩张血管，余继续予以扩张血管、控制血压、控制心率、改善循环及对症等药物治疗。
