医院高危操作项目(含手术与介入)的资格许可授权制度

手术、麻醉、腔镜治疗、内科治疗、放射治疗等高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序一、前言医疗领域的高风险诊疗技术操作是一项极具挑战性的任务，需要有专业的技术人员才能胜任。

因此，为保障医疗机构和患者的安全，制定高风险诊疗技术操作授权管理制度和审批程序显得尤为必要。

本文将就此展开讨论。

二、总体要求（一）授权管理原则高风险诊疗技术操作的授权管理应遵循以下原则：1.由医疗机构内涵质量管理部门组织制定授权管理制度，并严格按照规定执行。

2.根据高风险诊疗技术操作的不同特点，制定相应的授权管理办法，确保操作的安全和有效。

3.对授权医务人员的操作行为进行监控，并及时记录和汇总相关信息，及时发现和处理不当操作行为。

4.加强对医务人员操作技能的培训和考核，提高其操作水平和安全意识，确保高风险诊疗技术操作的安全和有效性。

（二）审批程序要求高风险诊疗技术操作的审批程序应遵循以下要求：1.医疗机构内涵质量管理部门应严格审核申请者的操作技能和资质，确保符合入职资格要求，方可开展高风险诊疗技术操作。

2.操作人员必须具备相应的操作资格证书或相关学历证明。

3.医疗机构应按照规范对操作流程和安全设施进行检查，确保操作环境和诊疗设备符合要求。

4.医疗机构内涵质量管理部门审核和批准相关操作申请时，应制定明确的审批标准和程序，并及时记录和汇总相关信息。

5.对于某些高风险诊疗技术操作，要求多位医务人员共同承担操作责任，避免操作风险。

三、高风险诊疗技术操作授权管理制度和审批程序的具体内容（一）高风险诊疗技术操作授权管理制度1.医疗机构内涵质量管理部门应组织专家制定授权管理制度，包括授权管理的流程、程序和标准。

2.医疗机构应对高风险诊疗技术操作进行分类，根据不同类型的技术操作和患者的病情和情况，确定不同的操作权限等级。

3.对具有操作高风险诊疗技术操作的医务人员，制定岗位职责和操作手册，并认真培训和考核操作技能。

4.医疗机构内涵质量管理部门应建立医务人员的操作记录，及时记录和汇总操作人员的操作情况，发现和纠正操作中的不足和过失。

实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入,减少安全隐患,提高医疗质量,降低医疗风险，保障患者医疗安全,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》,结合我院实际,制定本制度:一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。

未经授权的个人,除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。

三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组.组长：副组长:成员:由院学术委员会成员组成高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理,办公室设在医务科,.。

任办公室主任。

四、高风险诊疗技术项目目录:详见附件一.五、由院学术委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

(一)进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后,未予授权的人员不得开展相应操作。

(二)由院学术委员会成员与专业人员组成考评组织.（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育.(四)应当结合操作者的理论水平和实际操作技能,对其熟练掌握程度进行认定。

六、审批程序(一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《···人民医院高风险诊疗技术资质申请表》(附件2)。

(二）各科室对申请人进行考核,根据其实际操作能力等条件,同意后由科主任签署意见上报医务科．(三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核,对符合要求者报院科学技术委员会；(四)院科学技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。

七、高风险诊疗技术实行追踪管理,开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。

实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入,减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险,保障患者医疗安全,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》,结合我院实际，制定本制度:一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士.未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下,不得从事诊疗操作。

二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。

三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。

组长：副组长：成员：由院学术委员会成员组成高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，。

任办公室主任.四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。

五、由院学术委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。

（二）由院学术委员会成员与专业人员组成考评组织。

(三)提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准,并实施培训与教育.(四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能,对其熟练掌握程度进行认定.六、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《···人民医院高风险诊疗技术资质申请表》（附件2）。

（二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件,同意后由科主任签署意见上报医务科.（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会；（四）院科学技术委员会根据相关规定,结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。

七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起,每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。

医院危重病人进行高风险诊疗操作的许可授权制度为规范医院危重病人进行高风险诊疗操作的管理，保障医疗质量和患者安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》等法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。

一、高风险诊疗操作的定义高风险诊疗操作是指在医院危重病人治疗过程中，对患者生命体征、生理功能、病理状态产生重大影响的诊疗操作，具有较高风险性、复杂性、技术难度，可能对患者造成严重后果。

二、高风险诊疗操作的分类高风险诊疗操作分为以下几类：1. 手术治疗：包括开颅手术、心脏手术、大血管手术、器官移植手术等。

2. 介入治疗：包括血管介入、神经介入、肿瘤介入等。

3. 特殊检查：包括磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描（CT）、数字减影血管造影（DSA）等。

4. 药物治疗：包括化疗、放疗、免疫治疗、激素治疗等。

5. 护理操作：包括人工呼吸机支持、血液净化治疗、营养支持治疗等。

三、高风险诊疗操作的许可授权1. 执业医师必须具备相应的执业范围和执业资格，方可进行高风险诊疗操作。

2. 执业医师在申请进行高风险诊疗操作前，应当参加医院组织的相关培训，并通过考核。

3. 执业医师在申请进行高风险诊疗操作前，应当向医院提交申请，包括诊疗方案、患者病情评估、操作风险评估等内容。

4. 医院应当组织相关专家对执业医师的申请进行评审，评审通过后方可授权执业医师进行高风险诊疗操作。

5. 医院应当对授权的高风险诊疗操作进行备案，并在医院信息化系统中进行管理。

四、高风险诊疗操作的监督管理1. 医院应当加强对高风险诊疗操作的监督管理，确保诊疗操作的规范性和安全性。

2. 医院应当建立高风险诊疗操作的质量控制体系，定期对诊疗操作进行质量评估和考核。

3. 医院应当建立高风险诊疗操作的反馈机制，及时收集患者和家属的意见和建议，不断改进诊疗操作。

4. 医院应当建立高风险诊疗操作的应急处理机制，对诊疗操作过程中出现的风险和意外情况进行及时处理和应对。

实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，制定本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。

未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。

三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。

组长：李长友副组长：王曙梅成员：宫世杰、林伟、苏晓玲、徐学华、蒋吉壮、姜奎高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，李长友任办公室主任。

四、高风险诊疗技术项目目录。

五、由院医务科负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。

（二）由院医务科成员与专业人员组成考评组织。

（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

六、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《医院高风险诊疗技术资质申请表》（二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。

（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会；（四）院科学技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。

七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。

实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患,提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》,结合我院实际,制定本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。

未经授权的个人,除非在有充分正当理由的紧急情况下,不得从事诊疗操作.二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围,对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权.三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。

组长:副组长：成员：由院学术委员会成员组成高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科,。

任办公室主任。

四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。

五、由院学术委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。

（二)由院学术委员会成员与专业人员组成考评组织。

（三)提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

(四)应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

六、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《···人民医院高风险诊疗技术资质申请表》(附件2)。

(二)各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。

(三)医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会；（四）院科学技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见.七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起,每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结,并将总结报告报送医务科备案。

医院高风险诊疗技术操作授权审批制度（一）为规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质准入管理，提高医疗质量，确保医疗安全，制定本制度。

（二）各科室根据本专业学科特点制定科室高风险医疗技术目录，制定具体诊疗操作项目、操作常规、应急处置预案，进行培训，定期评估实施效果，并随专科技术进行调整改进。

（三）医院对高风险诊疗技术操作人员实行授权管理，定期进行能力评估与再授权管理，获得授权人员方可操作。

除非有正当理由的紧急情况，其他人员不得操作。

（四）授权评价程序1.高风险诊疗技术操作授权、能力评价与再授权参照手术分级授权管理执行。

2.各科室确定高风险诊疗技术操作项目操作常规与考评标准，实施教育培训。

3.申请者为高年资主治医师以上人员，有丰富临床实践经验和应急处理能力。

具有参与高风险技术项目实际操作经历，在上级医师指导下完成一定数量操作例次，或前往上级医院、国内外接受专项培训并获取相应证书。

4.科室成立考评小组，人数在3人以上，必要时可请院外同行专家作为评委。

重点对申请者理论水平、操作技能和掌握程度进行认定评价，定是否予以授权善5.所有资格评价资料详细可信，随时可查。

（五）审批程序1.参照医师手术权限申报评估，实施高风险诊疗技术资质申报2.科室医疗质量与安全管理小组对申请人进行考核，科室主任签署意见后上报医疗管理部门。

3.医疗管理部门对申报材料进行初审，上报医疗质量与安全管理委员会。

4.医疗质量与安全管理委员会根据医师专业技术岗位和操作技能结合医疗质量控制评价指标等进行综合评定，签署审批意见。

5.经院长办公会研究确定高风险诊疗技术项目，医疗管理部门备案。

（六）高风险诊疗技术项目资格许可授权实行动态管理，每2年复评1次。

如出现下列情况，医院将取消或降低高风险诊疗技术操作权。

1.达不到操作许可授权所需资格认定的新标准。

2.对操作者质量评价后，经证明其操作并发症发生率超过操作标准规定范围。

高风险诊疗操作的资格许可授权制度
生效日期：2011年7月1日修订日期：
一、本制度规定的具有高风险性项目如下：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊止血术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术；诊断性腹腔灌洗术。

机械通气。

持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术等。

二、医务部、护理部建立相应的资格许可授权程序与机制。

（一）医务部、护理部与相关专业人员组成考评组织。

（二）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（三）结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

（四）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

三、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。

（一）达不到操作许可授权所必需资格认定的标准者。

（二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。

手术及高风险诊疗技术操作资格授权管理制度及流程引言：手术及高风险诊疗技术操作是医疗机构关键技术操作的一项重要内容，对患者的生命安全和治疗效果具有关键性的影响。

因此，制定一套严格的手术及高风险诊疗技术操作资格授权管理制度及流程，对于保证手术及高风险诊疗技术操作的安全和质量具有重要意义。

一、制度及流程的目的手术及高风险诊疗技术操作资格授权管理制度及流程的目的是明确医疗机构对医务人员进行手术及高风险诊疗技术操作资格授权的原则、要求、程序和流程，保证操作人员具备相应的专业能力，从而提高手术及高风险诊疗技术操作的安全性和准确性。

二、制度的内容1.资格授权原则（1）根据医务人员的专业背景、职称、工作年限等情况，确定对手术及高风险诊疗技术操作进行授权的基本条件。

（2）医疗机构要根据手术及高风险诊疗技术操作的风险程度和复杂程度，制定不同级别的授权要求和标准。

（3）授权原则要公开、公正、公平，遵循医务人员能力优先、技术安全的原则。

2.资格授权程序（1）医务人员申请资格授权。

医务人员根据个人的专业能力和需求，向医疗机构提出手术及高风险诊疗技术操作资格授权的申请。

（2）资格评估和考核。

医疗机构组织相应的专家对申请人进行资格评估和考核，包括笔试、面试、技能操作考核等环节。

（3）资格授权决策。

根据评估和考核结果，医疗机构决定是否对申请人进行资格授权，并给予相应的等级和范围。

（4）资格授权通知和备案。

医疗机构书面通知申请人资格授权的结果，并将其资格授权信息进行备案和管理。

三、流程的具体步骤1.申请资格授权（1）医务人员根据自身的专业背景和职业需求，提出手术及高风险诊疗技术操作资格授权申请。

（2）申请人填写相关表格，并附上个人简历、职称证书、专业人员资格证书等相关材料。

2.资格评估和考核（1）医疗机构组织相关专家进行资格评估和考核，包括对申请人专业知识的测试、技能操作的考核等环节。

（2）考核结果根据评分制，经过评估专家讨论和综合评价确定。

实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序为规范高风险诊疗技术的管理，加强医疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》，结合我院实际，制定本制度：一、高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。

未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

二、手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术及二类医疗技术项目列入高风险诊疗技术管理范围，对实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术的医师进行资格分级授权。

三、组织领导成立医院高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组。

组长：许军副组长：周伟滨成员：由院科学技术委员会成员组成高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的资质准入审批与管理，办公室设在医务科，赵素丽任办公室主任。

四、高风险诊疗技术项目目录：详见附件一。

五、由院科学技术委员会负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。

（二）由院科学技术委员会成员与专业人员组成考评组织。

（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

六、审批程序（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《哈尔滨星光医院高风险诊疗技术资质申请表》（附件2）。

（二）各科室对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。

（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报院科学技术委员会；（四）院科学技术委员会根据相关规定，结合本人手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。

七、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。