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建设项目竣工环境保护“三同时”验收审批登记表编号：验收类别：验收报告□验收表□登记卡□（画√）审批经办人：关于“建设项目竣工环境保护‘三同时’验收审批登记表的”填写说明1．建设项目竣工环境保护验收登记表是在实施验收前要求由项目建设单位或监测单位或调查单位单独或共同填写。
其中，编号、审批经办人由环保审批部门填写。
2．建设项目名称：填写该项目立项时的名称，若字数太多，可使用规范缩写名称。
3．建设地点：填写项目所在行政区划地名，农村准确到乡、村，城市准确到区、街道。
4．行业类别：从工业、农业、信息、科研、教育、医卫、地质探矿等择一填写。
5．项目性质：在所选项中画√。
6．初步设计审批部门、报告书（表）审批部门、报告书编制单位、环保设施设计单位、环保设施施工单位、环保设施施工监理单位、环保设施效能监测单位名称，若字数太多，均可以规范简称填写。
7．投资总概算：以经审批后的可研报告书或初步设计报告书中的数据填写。
8．设计生产能力：批原设计的生产能力或建设规模。
9．实际生产能力：指验收时达到的生产能力。
10. 污染控制指标：若环境影响报告书（表）中对排入环境的各种核素分别提出了不同控制指标的，应分别填写。
固体放射性废物的比活度水平根据废液固化工艺计算或基本可靠的测量值填写；若环境影响报告书（表）中对环境中的电场强度、磁场强度、电信设施抗干扰性能分别提出了不同控制指标的，亦应分别填写。
建设项目竣工环境保护验收申请报告(电磁辐射和电磁感应影响为主编制报告书的项目)项目名称建设单位 (盖章)建设地点项目负责人联系电话邮政编码国家环境保护总局制说明1．本验收申请报告根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》（国家环境保护总局令第13号）制定。
2．本报告为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前由建设单位按要求填写。
3．表格中未尽事宜可以另加附页补充说明。
4．在封面页上建设单位需加盖公章。
5．本报告属国家级审批的项目一式6份，属省级审批的项目一式5份。
建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表填表单位（盖章）：填表人（签字）：项目经办人（签字）：建设项目项目名称建设地点行业类别建设性质□新建■改扩建□变更设计生产能力建设项目开工日期实际生产能力投入试运行日期投资总概算（万元）环保投资总概算（万元）所占比例（%）环评审批部门批准文号批准时间初步设计审批部门批准文号批准时间环保验收审批部门批准文号批准时间环保设施设计单位环保设施施工单位环保设施监测单位实际总投资（万元）实际环保投资（万元）所占比例（%）废水治理（万元）废气治理（万元）噪声治理（万元）固废治理（万元）绿化及生态（万元）其它（万元）新增废水处理设施能力t/d 新增废气处理设施能力Nm3/h 年平均工作时建设单位邮政编码联系电话环评单位污染物排放达标与总量控制（工业建设项目详填）污染物原有排放量(1)本期工程实际排放浓度(2)本期工程允许排放浓度(3)本期工程产生量(4)本期工程自身削减量(5)本期工程实际排放量(6)本期工程核定排放总量(7)本期工程“以新带老”削减量(8)全厂实际排放总量(9)全厂核定排放总量(10)区域平衡替代削减量(11)排放增减量(12)废水化学需氧量氨氮石油类废气二氧化硫烟尘工业粉尘氮氧化物工业固体废物与项目有关的其它特征污染物注：1、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少2、(12)=(6)-(8)-(11)，（9）= (4)-(5)-(8)- (11) +（1）3、计量单位：废水排放量——万吨/年；废气排放量——万标立方米/年；工业固体废物排放量——万吨/年；水污染物排放浓度——毫克/升；大气污染物排放浓度——毫克/立方米；水污染物排放量——吨/年；大气污染物排放量——吨/年。
建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表项目编号：验收类别：验收报告；验收表；登记卡审批经办人：废水浓度：毫克/升；废气浓度：毫克/立方米；注：此表由评价单位填写，附在报告书(表)最后一页。
此表最后一格为该项目的特征污染物。
其中：(5)=(2)-(3)-(4)；(6)=(2)-(3)+(1)-(4)关于“建设项目竣工环境保护…三同时‟验收登记表”填写说明建设项目环境保护“三同时”竣工验收登记表——是在建设项目环境保护设施竣工验收时，由监测单位、调查单位或建设单位填写，作为环境管理的台帐和信息统计的基础表格．编号、审批经办人由环保审批部门填写。
建设项目名称——使用此项目立项时的名称，若名称多于30个字，则酌情缩写成30字以内(两个英文字母可看成是一个汉字)．建设地点——必须填写到建设项目所在甜县级地名(便于代码识别)，若是在一个地区内多个县建设的项目，则填写到地区名，同理，若是在一个省内多个地区建设的项目，则填写省名，不再设立《多地区》选择项．建设单位——使用建设单位注册时的名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内．行业类别——按原国家环保局监督管理司关于行业类别的规定。
项目性质一一可在所选项中划钩表示．控制区——指淮河(分为干流、支流)、海河、辽河、大湖，巢湖、滇池，酸雨和二氧化硫控制区．初步设计审批部门、环保设施施工单位、环保设施设计单位，环保验收监测部门或调查单位、环保验收审批部门——均使用注册时名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内．投资总概算——采用可研审批或初步设计审批中的工程总投资．，设计生产能力——指原设计的生产能力，或建设规模．实际生产能力——指验收时，达到的实际生产能力·，，新增废水处理能力——是指建设项目新增的废水处理设施处理能力．新增废气处理能力——是指建设项目新增的废气处理设施处理能力．原有排放量——是对改扩建，技术改造项目而言，指项目改扩建，技术改造之前的污染物排放量新建部分产生量——指新产生的污染源强量．新建部分处理削减量——是对新产生量而官，经处理后，污染物削减的量．以新带老削减量——是对原有排放量而言，经“以新带老’上处理设施后，污染物减少的量．排放增减量——是指新建部分产生量—以新代老削减量·新建部分处理削减量。
附件1
档案编号：建设项目职业卫生“三同时”档案
联络电话：
电子邮箱：
建设项目职业卫生三同时审查记录表
目录
1.建设项目职业卫生“三同时”审查记录表（表1-1）
2.建设项目同意文件
3.职业病危害预评价委托书和预评价汇报
4.建设项目职业病防护设施设计专篇
5.职业病危害控制效果评价委托书和控制效果评价汇报
6.建设单位对职业病危害预评价汇报、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价汇报评审意见
7.安全监管部门审核、审查、验收批文
8.建设项目职业病危害防治法律责任承诺书
9.全套完工图纸、验收汇报、完工总结
10.工程改建、扩建及维修、使用中变更图纸及相关材料
表1-1 建设项目职业卫生“三同时”审查记录表
项目类型：金属表面加工处理项目投资：
建设工期：年月日至年月日
存在关键职业病危害原因：硫酸、盐酸、硝酸、氢氧化钠、镍及其化合物、铬及其化合物、粉尘、噪声
审查结论：
编制：审核（署名）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
附：有新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）预评价、职业卫生设计专篇、控制效果评价时填写，没有就不填。
