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完整住院病历（一）姓名成心日出生地湖南娄底性别男民族汉族年龄34岁职业农民婚姻已婚住址湖南娄底娄星区西阳乡入院时间201 记录时间201 病史陈述者患者本人入院方式担架主诉：因车祸致伤左下肢疼痛畸形伴功能障碍2小时余入院。
现病史：患者于2小时前因车祸致伤左下肢，当即疼痛剧烈，活动不能。
被家人急送我院，在急诊行X线检查，诊断：“左胫腓骨骨折”收入我院我科，要求手术治疗。
患者受伤以来，一般情况尚可，无发热畏寒，无大小便失禁，无外伤后昏迷呕吐史。
既往史：既往体健，否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认曾有“乙肝”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。
系统查询1.呼吸系统：无呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛、气促，无盗汗、咯血史。
2.循环系统：无发热，头痛，心悸，晕厥，无下肢水肿。
3.消化系统：无反酸、嗳气、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、黑便史。
4.泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛史。
5.血液系统：无头昏、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、骨骼疼痛史。
6.代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，性格、智力、皮肤、性欲无明显变化。
7.神经系统：无意识障碍、定向力障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。
完整住院病历（二）8.关节及运动系统：无膝关节疼痛史，局部无红肿及运动障碍。
个人史：生于原籍，无外地居住史，否认疫水接触史，否认重大精神创伤史，平素生活起居规律，否认不良生活嗜好。
否认“高血压，糖尿病”等慢性疾病，否认曾有“乙肝”，“结核”，“伤寒”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物药物过敏史，预防接种史不详。
婚姻生育史：适龄结婚，爱人及子女均体健。
家族史：家族中无相关病史及特殊遗传病史可询。
体格检查T：36.7 o C；P：100 次/分；R：22 次/分；BP：92/60 mmHg.一般情况：急性痛苦病容，发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。
骨科病例分析在医学领域中，骨科是一门非常重要的学科，因为它涉及到人体最重要的支撑系统——骨骼系统。
骨科医生不仅需要了解各种疾病的病因和治疗方法，还需要具备丰富的手术技术和经验。
今天我想和大家分享三个不同的骨科病例，这些病例的情况千差万别，但它们都为我们提供了一些宝贵的经验和教训。
第一个病例是一位七十岁的女士，她因为右膝盖疼痛来到我们医院。
经过初步检查和X光片拍摄，我们发现她的右膝关节骨质疏松严重，并且右膝关节处有一块大小约为1.5厘米的骨折碎片。
通过详细的问诊和检查，我们得知她曾经有过一次轻微的绊倒，当时她并没有受伤的感觉，但是从那之后她的右膝就一直疼痛难忍。
经过进一步的评估，我们向她推荐了右膝关节置换手术。
置换手术是一种常见的骨科手术，它可以使关节疼痛明显减轻或消失。
在这个病例中，我们需要把患者右膝关节里面的病变骨头全部取出来，然后用一些人造材料取代那些受损的软骨和骨头。
这种手术风险相对较小，90%以上的患者可以术后恢复得很好。
第二个病例是一位十七岁的少年，他因为右腿骨折而来到医院。
经过X光片和CT扫描，我们发现他的右胫骨干骨折，而且断面处非常复杂。
我们认为这个骨折可能需要使用一种叫做外固定器的设备来固定。
外固定器是通过把金属钉子钉到骨头上，并将这些钉子与一个外部框架连接起来，从而帮助骨头生长并修复。
我们用外固定器把少年的右腿固定住了，但是治疗过程并不顺利。
因为他的骨折过于复杂，没有办法恢复到理想状态。
最终，我们建议他尝试另一种手术——内固定手术。
在这种手术中，我们需要在骨折处插入一些金属钉，从而确保骨头持续长成。
这位少年最终接受了内固定手术，手术非常成功。
他的腿恢复得很好，可以像以前一样开心地奔跑和玩耍了。
第三个病例是一位四十岁的男士，他因为左臀部疼痛而来到医院。
我们发现他的左髋部出现了一些关节病变，这些病变导致他的左腿运动能力受损，并且经常出现疼痛。
我们向他推荐了左髋关节置换手术。
左髋关节置换手术和右膝关节置换手术非常相似，都是用人造材料取代受损的骨头和软骨。
骨科病例分析(总5页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除病例分析1. 病人，女，38岁，5年前无明显诱因逐渐出现双手指关节及手腕关节肿胀、疼痛，晨起时活动不灵活，1小时后可缓解，近一年来发现手开始变形。
体检：双侧指间关节肿大，压痛明显，X线检查见指间关节间隙狭窄，软骨下骨囊样变；实验室检查类风湿因子阴性，血沉15mm/h。
试述诊断及治疗原则。
答案：类风湿性关节炎。
治疗原则：控制炎症，消除关节水肿，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。
1. 男性，8岁，右小腿上端疼痛10天，伴高热、咽痛、食欲不振。
有膝部扭伤史。
体格检查：体温℃，脉搏120次／分，右小腿上端红、肿、热，膝关节呈30°屈曲位，伸直时痛加重，X线片未见明显异常。
该病人的初步诊断是什么?答案：该病人的初步诊断是右胫骨急性化脓性骨髓炎。
发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。
2. 女性，9岁，8天前突发左髋剧痛，左下肢活动受限，伴畏寒、高热、全身不适及食欲不振，急重病容，贫血，体温℃，脉搏100次／分，左大腿近端肿胀，皮温升高，但外观无异常，腹股沟韧带中点稍下方深压痛，最可能的诊断是什么?答案：最可能的诊断是左髋急性化脓性关节炎。
发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。
3. 男性，13岁，左膝肿痛伴发热7天，有跌伤史，初始高热寒战，体温达到39℃，左膝肿痛，行走时痛重、拒压，浮髌试验阳性，白细胞计数增高。
试问最可能的诊断、最有价值的进一步检查，以及此时应怎么处理?答案：①最可能的诊断是左膝关节化脓性关节炎；②最有价值的进一步检查是膝关节穿刺，并作革兰氏染色涂片及脓培养；③及时的处理应该是膝关节腔冲洗闭式引流4. 男性，13岁，跌倒后10天，左膝上疼痛5天，伴高热39℃以上，寒战，烦躁，膝上皮温高、压痛，左膝屈曲状，浮髌试验阴性，X线检查未见异常，此时行局部脓肿分层穿刺骨膜下抽出混浊液体。
患者刘某，女，67岁，退休，河南省平顶山市河沿子村，主因“左颈肩疼痛半年余，加重伴左上肢疼痛10余天”由门诊于2009-1-12-2:10pm收入我科。
病例特点：1、患者老年女性。
2、半年前患者无明显诱因出现左颈肩疼痛，活动轻微受限，活动后加重，休息后缓解，曾于外院手法按摩治疗、口服药物治疗效果不明显。
近10天来，患者症状逐渐加重，伴左上肢疼痛，活动轻微受限，影响日常生活，遂来我院就诊，为进一步治疗，尤门诊以“1颈椎病；2左肩关节骨性关节炎”收入院。
现症见：左颈肩部疼痛，活动受限，伴左上肢疼痛，夜间疼痛明显，活动后加重，休息后缓解，无踩棉花感，无胸部束带感。
饮食可，二便调，夜寐安。
3、既往史：冠心病病史10余年，口服丹参滴丸、益安宁等药物，现病情稳定。
高血压病史10余年，最高达190/100mmHg，现口服依苏1片Bid，硝本地平缓解片1片Bid，血压控制在140/80mmHg。
否认糖尿病等其他慢性病病史。
1987年曾患肺结核，具体用药不详，现已治愈，未复发。
否认肝炎等其他传染病病史。
否认手术外伤史，否认输血史。
雷米封过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
4、T 36.5℃P 78次/分R 18次/分BP 140/80mmHg神志清，精神好，发育正常, 营养中等，面色红润，言语流利，查体合作。
舌质暗苔薄白脉弦。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，毛发分布均匀。
双侧眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道未见异常分泌物，听力正常。
鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。
口唇无紫绀，伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大及脓性分泌物。
颈软，无抵抗，气管居中，两侧甲状腺未及肿大及结节。
胸廓对称无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧，心脏相对浊音界处于正常范围内，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，全腹无压痛及反跳痛。
骨科门诊病历
患者资料：男性，50岁，职业为司机，主述左膝关节疼痛、肿胀
已有2个月。
无明显外伤史，体重偏重，平日强度较大。
症状：左膝疼痛、肿胀明显，尤其是在弯曲和行走时感觉更强烈。
体格检查：患者行走有轻微跛行，左膝关节肿胀明显，活动度受限，特别是屈曲时明显受限。
另外存在膝关节的轻微稳定性降低，气
压测试显示左膝内侧、前方区域反应缓慢。
初步诊断：膝关节炎。
治疗方案：联合应用改善关节炎的外用贴膏和口服药物。
同时，
建议减轻患者身体负荷，注重膝关节的保护和按摩，同时注意合理放松。
预后：关节炎病程较长，治疗途径要根据患者个体情况进行。
基
于患者目前状态，治疗措施应结合生活方式等因素全面考虑，预期效
果相对较好。
建议：膝关节炎是日常生活中经常遇到的问题，除了及时咨询医
生并根据医嘱进行治疗，还应注意防止再次损伤，并为自己的关节保
健留足时间。
人体肌肉骨骼是人体不可缺少的部分，正确的关爱和保
养有助于更好地维护身体健康。
骨科-病例分析
病人信息
病人姓氏：张
性别：女
年龄：55岁
住院日期：2021年5月15日
病情：右侧膝关节疼痛，行走困难
病史概述
病人张女士在住院前四个月左侧膝关节曾有过疼痛，但通过药物治疗和物理治疗后症状得以缓解。
然而，在住院前2个月右侧膝关节的疼痛出现了，伴有走路时的不适和肿胀感。
在住院前一周内，疼痛进一步加剧，病人需要使用拐杖行走。
X光和MRI检查结果显示病人右侧膝关节出现了明显的骨关节炎，伴有轻度的骨质疏松。
治疗过程
手术治疗
为了缓解病人的疼痛和恢复其正常步态，骨科医生推荐了关节置换手术（total knee replacement,TKR）。
手术部位进行了全麻下的局部麻醉，术中医生使用了手术显微镜对关节进行修复，并安装了假体。
手术过程顺利，术后无异常反应。
康复治疗
术后第一天，病人被要求进行早期关节运动锻炼，并接受了物理治疗，包括热敷和按摩。
在接下来的一周里，病人的康复护理方案包括去除外科创口缝合物、通过肌肉训练和体能训练逐步恢复关节功能，同时通过陪护人员进行家庭康复护理。
出院评估
病人在术后3周内康复良好，关节功能明显恢复，可以自由走路，疼痛明显减轻。
通过MRI检查，假体与骨骼结合良好，手术效果满意。
TKR手术是治疗骨关节炎的一项有效治疗手段。
针对不同病人，全面的病情评估和个性化的康复护理方案对于治疗效果具有至关重要的作用。
希望通过本次病例分析能够为患有骨关节炎的患者提供一些参考。
骨科病例分析病例分析一、女性，38岁，5年前开始出现双手指关节及手腕关节肿胀、疼痛，近一年来手开始变形。
晨起时活动不灵活，1小时后可缓解。
体检发现双侧指间关节肿大，压痛明显，X线检查见指间关节间隙狭窄，软骨下骨囊样变。
实验室检查类风湿因子阴性，血沉15mm/h。
诊断为类风湿性关节炎。
治疗原则为控制炎症，消除关节水肿，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。
二、男性，8岁，右小腿上端疼痛10天，伴高热、咽痛、食欲不振。
膝部有扭伤史。
体格检查发现体温39.2℃，脉搏120次／分，右小腿上端红、肿、热，膝关节呈30°屈曲位，伸直时痛加重，X线片未见明显异常。
初步诊断为右胫骨急性化脓性骨髓炎。
三、女性，9岁，8天前突发左髋剧痛，左下肢活动受限，伴畏寒、高热、全身不适及食欲不振。
急重病容，贫血，体温38.7℃，脉搏100次／分，左大腿近端肿胀，皮温升高，但外观无异常，腹股沟韧带中点稍下方深压痛。
最可能的诊断为左髋急性化脓性关节炎。
四、男性，13岁，左膝肿痛伴发热7天，有跌伤史。
初始高热寒战，体温达到39℃，左膝肿痛，行走时痛重、拒压，浮髌试验阳性，白细胞计数增高。
最可能的诊断为左膝关节化脓性关节炎。
最有价值的进一步检查是膝关节穿刺，并作革兰氏染色涂片及脓培养。
及时的处理应该是膝关节腔冲洗闭式引流。
五、男性，14岁，突然寒战、高热3天，左膝部痛，活动受限，发病前一周有跌伤史。
浮髌试验阳性，左膝红肿热痛，心脏正常，X线片显示左膝关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽。
最可能的诊断为化脓性关节炎。
进一步的检查需要进行膝关节穿刺，并作革兰氏染色涂片及脓培养。
最佳治疗方案为手术开窗引流。
1.该青年男性发现左膝内下有一硬性肿物，X线显示有一边缘清楚的杵形肿块。
初步诊断为良性骨肿瘤，需要与其他疾病进行鉴别诊断，如骨软骨瘤恶变、异位骨化、骨化性肌炎、外伤后骨痂等。
对于无症状者，可以观察病情的变化，有手术指征则选择手术治疗。
写3例骨科病例护理报告+诊断措施(3000字)病例1：骨折患者护理报告病例患者：张先生，男，48岁诊断：左腿股骨粗隆骨折护理措施：1.保持休息：患者的骨折需保持充分休息，减少活动，避免进一步损伤。
2.创面护理：对于开放性骨折患者，要及时清理伤口，并进行合理的包扎，以防感染。
3.疼痛控制：使用合适的镇痛药物，减轻患者的疼痛感，提高舒适度。
4.心理护理：定期与患者沟通，了解其心理状态，提供心理支持，帮助患者度过困难时期。
病例2：髋关节置换术后患者护理报告病例患者：李女士，女，60岁诊断：右侧髋关节置换术后护理措施：1.术后护理：严密监测伤口情况，保持伤口清洁干燥，定期更换敷料，预防感染。
2.康复训练：术后及时进行康复训练，包括活动功能锻炼和关节功能恢复，促进康复进程。
3.营养支持：提供营养均衡的饮食，保证患者身体充足的营养供给，促进伤口愈合和康复。
4.防治并发症：预防深静脉血栓形成及肺栓塞等并发症的发生，定期进行肢体按摩和被动活动。
病例3：脊柱手术后患者护理报告病例患者：王先生，男，40岁诊断：脊柱手术后护理措施：1.定期翻身：脊柱手术后的患者需要定期进行翻身，避免长时间固定导致压疮的发生。
2.床上活动：根据医嘱进行床上运动，避免长时间卧床导致肌肉萎缩和关节僵硬。
3.生活护理：协助患者进行生活自理，如洗浴、换洗衣物等，避免手术部位受到外界影响。
4.情绪疏导：不少患者在脊柱手术后会出现情绪波动，护理人员需要耐心倾听和疏导，帮助患者积极面对康复期的挑战。
以上是3例骨科病例的护理报告和对应的护理措施，针对不同的骨科病情，护理工作者需要贴合患者的实际情况进行个性化的护理服务，提高患者的康复效果。
