乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗

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失代偿期乙型肝炎肝硬化患者三种抗病毒方案长期随访疗效比较

失代偿期乙型肝炎肝硬化患者三种抗病毒方案长期随访疗效比较窦爱华;徐斌【摘要】Objective To evaluate the long-term effects of decompensated cirrhosis patients treated by lamivudine or entecavir or telbivudine combined adefovir. Methods 85 patients with hepatitis B-induced decompensated liver cirrhosis visiting Beijing Youan hospital from January 2008 to January 2010 were chosen as the research subjects,who received continuous treat-ment of lamivudine or entecavir or telbivudine combined with adefovir for more than 12 months and were followed up for 3 years. The score changes of Child-Pugh,drug resistance or not,death or survival were recorded. Results (1) After 3 year's follow-up,the improvement of liver function:in lamivudine group 17 cases improved,2 cases steady,16 cases worsened;in ente-cavir group 20 cases improved,5 cases steady,6 cases worsened;in telbivudine combined adefovir group 15 cases improved,1 cases steady;3 cases worsened;the difference of the improvement in liver function among the three groups was statistical signifi-cant(H=22. 100,P=0. 000). After comparing the improvement between two groups,it showed that the differences between lamivudine group and entecavir group and telbivudine combined adefovir group were significant( P=0. 017 and 0. 000 respective-ly). (2) In terms of drug resistance:the incidence of drug resistance was 31. 4%(11/35) in lamivudine group,3. 2%(1/31)in entecavir group and 10. 5%(2/19)intelbivudine combined adefovir group and the difference among the three groups was significant(χ2 =10. 133,P=0. 013). Compa rison between two groups showed that the differences between lamivu-dine group and entecavir group as well as telbivudine combined adefovir group were significant( P=0. 003,0. 016 respective-ly). (3)After follow-up,the incidenceof death was 22. 9%(8/35) in lamivudine group,was 16. 1%(5/31) in ente-cavir group and 5. 3%(1/19) in telbivudine combined adefovir group,and the difference among the three groups was not sig-nificant(χ2 =2. 770,P=0. 250). Conclusion Long term antiviral treatment in patients with decompensated liver cirrhosis can significantly improve liver function. The efficacy of initial treatment with entecavir equals to that of initial treatment with telbi-vudine combined adefovir,but prior to that of initial treatment with lamivudine. Initial treatment with telbivudine combined adefo-vir probably causes low mortality in long term.%目的：探讨单药拉米夫定、单药恩替卡韦及替比夫定联合阿德福韦对失代偿期乙型肝炎肝硬化患者的长期疗效。

乙型肝炎肝硬化失代偿期联合抗病毒治疗疗效观察

１资料与方法
１．２治疗方法：拉米夫定组２５例给予拉米夫定（葛兰素史克公司）１００ｍｇ／ａ单药１３服治疗；联合抗病毒组２５例在拉米夫
定组的基础上加用阿德福韦酯（正大天晴制药有限公司）１０
ｍｇ／ａ，口服；恩替卡韦组给予恩替卡韦（上海中美施贵宝制药公司）０．５ｍｇ／ａ单药治疗。疗程均为４８周。１．３观察指标：观察比较３组治疗前后的肝功能指标ＡＬＴ、
总胆红素（ＴＢｉＬ）、ＡＬＢ与ＨＢＶ．ＤＮＡ及ＨＢＶｅ抗原／ＨＢＶｅ抗
பைடு நூலகம்
ｌ＿１临床资料：２００９年２月至２０１０年３月我院收治的慢性乙型肝炎失代偿期肝硬化患者７５例。按知情同意的原则入组，共分为３组，拉米夫定组其中男性ｌ５例，女性ｌＯ例；平均年龄６６岁。拉米夫定联合阿德福韦酯治疗组：其中男性ｌ６例，女性９例；平均年龄６７岁。恩替卡韦治疗组：其中男性１５例，女性１０例；平均年龄６８岁。所有病例均符合《慢性乙型肝炎防治指南》的乙型肝炎后肝硬化活动性、失代偿期诊断
参考文献
［４］吴华，梁剑辉．秦芮茵，等．肺血栓栓塞症６０例诊断与治疗分析．中国实用内科杂志，２００５。２５：５４１ — ５４２．［５］张挪富，周玉民，杨新艳，等．不同年龄段肺血栓栓塞症患者的临床特征及预后影响因素分析．中华结核和呼吸杂志．２０１０．

慢性乙型肝炎肝硬化失代偿抗病毒治疗探讨

３・论４
著・
Ｊｎａ０２Ｖ１０Ｎ．ａｕ￣２１，ｏ１，ｏ．３
ห้องสมุดไป่ตู้
慢性乙型肝炎肝硬化失代偿抗病毒治疗探讨
黄桂生
（广东省南方医科大学附属医院潮州中心医院，广东潮州５１０）２００
【摘要】目的探讨慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期抗病毒治疗的临床疗效。方法将我院自２００５年２月至２１年３月收治的慢性乙型肝０１
ｒｕｒｖｄｔｒａｈｈｗｓｎｈｃｔｌｕｇｏｐｉｐｏｅｅｅｔｎｗｉａｉｔｎｏｇｏｐ＜Ｏ１ＨＶＤＡｔｅａｆＢＡｇｔｅｏｖｒｏｄＨｅｇＢＡｎｅｉｍｂｔｈｃｅｏｒｒ．）ＢＮ，ｈｔｏｅｇｅａｖｎｅｉａＢＡ／ｅｂｏｖｒｏ０；ｒｅＨｎｉｃｓｎｎＨｃｓｎｒｔｉｔｂｅａｏｏｐｗｒｓｎｃｔｉｅｔｎｈｈｅｅｏｔｌｏｐ（＜０５；ｅｅａｇｉｃｎｄｅｎｅｆｉｌｕａｏａｅｓｒｔｎｇｕｓｅｇｉａｇｒｈｉｒｉｔｎｏｇｕ尸．）ｔｒｗｓｏｓｎｆａｔｉｒｃｒｔｉｅｎｈｏｖｉｒｅｉｆｎｈｈａｗｃｗｅｎｈｃｒｉｒ０ｈｎｉｉｆｅｏｖａｍｔｎｒｅｅｅｎｔｏｏｐ（＞０５．ｏｃｓｎＬｍｖｄｅｏｂｎｄｉｅｖｉｖｘｌｅｔｇｉｅｅｏｐｎａｄｉｈｓｅｔｅａｔｅｅｕｓ尸．）ＣｎｌｉａｉｉｍｉｔａｆｉｄｉｉｔａｎｔｔｃｍｅｓｅｒｏｉＣｅｃｖｌｔｂｗｈｔｇｗｒＯｕｏｕｎｃｅｗｈｄｏｒｐｏｉｗｈｈｄｒｔｃｒｓａｆｉｙｎ

乙型肝炎肝硬化患者的抗病毒治疗_谷雷雷

· 1717·
综

述
乙型肝炎肝硬化患者的抗病毒治疗
1 2 谷雷雷，张欣欣
1．上海交通大学医学院附属瑞金医院北院消化科，上海 201801 ； 2．上海交通大学医学院附属瑞金医院、瑞金北院感染科，上海 200025 ［摘要］慢性乙型肝炎病毒感染是肝硬化的主要病因之一。肝硬化的进展与体内乙肝病毒 DNA 水平相关，抗病毒治疗能够抑制病毒复制，减少肝硬化并发症的发生，改善肝硬化患者的生存率。所以在乙肝肝硬化的提供有效的抗病毒治疗是非常重要的措施。现有的抗病毒药物包括核苷（酸）类似物（ Nuc ）与 α 干治疗中，扰素。该文简要介绍了抗病毒药物在乙肝肝硬化患者当中使用的情况，特别突出了指南对乙肝肝硬化的推荐意见。［关键词］肝硬化；慢性乙型病毒性肝炎；抗病毒治疗；核苷（酸）类药物；干扰素［ DOI］ 10． 3969 / j． issn． 16748115． 2015． 11． 024 ［中图分类号］Ｒ512． 6 ［文献标志码］ A
［8 ］
给出了类似的建议，针对代偿
4
期肝硬化患者，不论其 ALT 是否正常，只要 HBV DNA 升高（ HBeAg 阳性者 ≥10 拷贝 / mL， HBeAg 阴性者≥10 拷贝 / mL）或有疾病活动的依据就可开始失代偿期患者只要检出 HBV DNA 就应抗病毒治疗，及时使用 Nuc 类药物治疗。近年来随着研究的进展，乙肝肝硬化的抗病毒 2012 年的欧洲肝脏病研究协治疗趋向愈来愈积极，会（ EASL）慢性乙肝病毒感染诊疗指南
［10 ］
毒治疗给肝硬化患者带来的益处，不再强调 ALT 或 HBV DNA 升高才开始抗病毒，而是指出不论代偿期还是失代偿期患者均应进行长期抗病毒治疗。2015 年 3 月世界卫生组织（ WHO）发布了有史以来该组织的第一份关于乙肝的防治指南《慢性乙型肝炎病毒，关怀和治疗指南》该指南指出慢性乙肝患感染预防、者中需要优先抗病毒治疗者为代偿期或失代偿期肝硬化患者，包括所有成人、青少年和儿童慢性乙肝患者， HBeAg 或 HBV 一旦出现肝硬化证据且无论 ALT、 DNA 水平如何，均需要终生抗病毒治疗。

核苷类抗病毒药物治疗乙肝肝硬化预后效果

核苷类抗病毒药物治疗乙肝肝硬化预后效果
乙肝肝硬化是一种严重的肝脏疾病，由乙型肝炎病毒（HBV）感染引起。

在乙肝慢性感染的过程中，肝脏受到持续的炎症损伤，逐渐发展为肝硬化，最终导致肝功能衰竭。

为了治疗乙肝肝硬化并改善患者的预后，核苷类抗病毒药物成为首选治疗方法。

核苷
类抗病毒药物主要包括拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦等。

这些药物的作用机制是通过抑制乙型肝炎病毒的复制和感染，从而减少肝脏炎症损伤，促进肝功能的恢复。

乙肝肝硬化患者使用核苷类抗病毒药物后，可以显著减少肝纤维化的
进展，降低肝功能衰竭和肝癌的发生风险，提高生存率。

在核苷类抗病毒药物治疗乙肝肝硬化的预后效果方面，研究表明，早期使用核苷类抗
病毒药物可以显著改善患者的肝功能，减少患者的肝炎病毒DNA水平，降低病情恶化的风险。

一项研究显示，接受长期治疗的乙肝肝硬化患者，在使用核苷类抗病毒药物后，有约50%的患者可实现肝功能的改善，肝纤维化的程度明显减轻，肝硬化的进展速度减慢。

核苷类抗病毒药物对于乙肝肝硬化的治疗具有重要的意义。

它们可以改善患者的肝功能，减少肝脏炎症损伤，降低肝纤维化和肝癌的风险。

乙肝肝硬化患者在接受核苷类抗病
毒药物治疗后，应保持规范使用药物，定期复查肝功能和肝炎病毒DNA水平，以监测疗效
和调整治疗方案。

还应进行相关的肝癌筛查和预防，以提高患者的生存率和生活质量。

乙型肝炎后肝硬化患者服用抗病毒药物治疗依从性的调查

ｓｆｉｉｎｃａｏｌｔｅ，ｈｎｎｈｅｔａｔｏｌＣｈｉｅｅｍｅｉｉｎｎａｈｉｅｔｒｗａｒｈｅｕｆｃｅｙ，ｂｓｕｅｄｉｔｃａｇｉｇｔｒｄｉｉｎａｎｓｄｃｎｅａｄｕｕｔｏｒｚｄｗｉｈｄａｌｗｅｅｔ
ｇｒｏｐｔｌＳｅｏｉｉａｙＭｅｃｌＵｎｖｒｉｙ，ｅｙＨｓｉａ，ｃｎｄＭｌｔｒｄｉａｉｅｓｔＳｈａｇｈｉ２０４８，ｉ）ｎａ０３Ｃｈｎａ
【ｓｒｃ】ｏｂｅｔｅＴｏｅａｕｔｈｎｉｉａｏｌｎｅｏｉｒｏｉｐｔｎｓｆｌｗｉｇｃｒｎｃｈｐｔｉＡｂｔａｔｊｃｉｖｖｌａｅｔｅａｔｖｒｌｃｍｐｉｃｆｃｒｈｓｓａｉｔｏｌｎｈｏｉｅａｉｓａｅｏｔ
ｃｒｎｃｈｐｔｉＢ（ｈｏｉｅａｉｓｔＣＨＢ）ｗｅｅｉｖｓｉａｅ．ｅｒｓｌｒｔｔｔａｌｎｌｚｄＲｅｕｔＴｈｏｐｉｒｎｅｔｔｄＴｈｅｕｔｗｅｅｓａｉｉｌａａｙｅ．ｓｌｓｇｓｓｃｙｅｃｍｌ — ａｃｆａｔｉｌｔｅａｙｉｉｒｏｉｐｔｎｓｆｌｗｉｇＣＨＢｗａｅｏｔｅｍａｋＭｉｓｎｒｇ，ｒｇｉ — ｎｅｏｎｉｒｈｒｐｎｃｒｈｓｓａｉｔｏｌｎｖａｅｏｓｂｌｗｈｒ．ｓｉｇｄｕｓｄｕｎ
ｍａｎｃｕｅｆｍｉｓｎｎｉｉａｒｇ．ｅａｒｎｓｆｒｖｅｐｏｅｔｆｒａｔｉａｈｒｐｓｗｏｓ．ｉａｓｓｏｓｉｇａｔｖｒｌｄｕｓＴｈｗａｅｅｓｏｅｉｗｒｊｃｏｎｉｒｌｔｅａｙｗａｒｅｖ

乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗后的生存质量

ｉｎｔｒａｕｔｅｒｉｎｅｓｙｓｔｅｍ：ａｒａｎｄｏ－ｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，２００９，３５６（９２４３）：１７１１ — １７１７．
［５】ＧａｒｄｎｅｒＦＪ，ＫｏｎｊｅＪＣ，ＡｂｒａｍｓＫＲ，ｅｔａ１．Ｅｎｄｏｍｅｔｒｉａｌｐｒｏｔｅｃｔｉｏｎ
ｆｒｏｍｔａｍｏｘｉｆｅｎｓｔｉｍｕｌａｔｅｄｃｈａｎｇｅｓｂｙａｌｅｖｏｎｏｒｇｅｓｔｒｅｌｒｅｌｅａｓｉｎｇ
宫体积缩小，经营减少。曼月乐环对治疗子宫腺疾病，对改善患者子宫体积及子官腔深度有显著疗效，有效缓解子宫腺肌病患者痛经症状，值得在临床推广。参考文献【１】乐杰．妇产科学［Ｍ】．６版．北京：人民卫生出版社，２００３：１１０ — １６０．
［４］ＢｅｒｅｔｔａＥＳｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｙｍｐｔｏｍａｔｉｃｅｎｄｏｍｅｔｒｉｏｓｉｓＬ［Ｊ］．ＦｅｒｔｉｌＳｔｅｒｉｌ，２０１０，５３（３）：４１１－４１６．
［６】蒋国庆，廉玉茹．释放左炔诺酮的宫内节育器治疗子宫腺肌病［Ｊ］．中国妇产科临床杂志，２００９，５（３）：１７７ — １７８．

乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗研究进展

抗病毒药物。ＩＦＮ通过与细胞表面受体作用，诱导
出能阻断信使核糖核酸（ｍｅｓｓｅｎｇｅｒｒｉｂｏｎｕｃｌｅｉｃａｃｉｄ，ｍＲＮＡ）翻译的蛋白从而抑制病毒复制，耐药
ＩＦＮ的常见不良反应有流感样症状，头痛、乏
干扰素（ｉｎｔｅｒｆｅｒｏｎ，ＩＦＮ）和核苷ｄｅａｎａｌｏｇｕｅｓ，ＮＵＣｓ］都是临床常用的
和逆转录酶的活性，从而抑制病毒复制。其不良反
应较ＩＦＮ少，使用方便，但易发生耐药。近年来，针对这两种药物治疗乙肝肝硬化的研究新进展屡见报
道，本文对此做一综述。
力、肌痛和注射部位反应，通常无需停药即可好转＿】 ” ］。较少见的不良反应有中性粒细胞减少及神经系统症状＿１。等。ＩＦＮ的不良反应是治疗中断
一
严重肝纤维化及代偿期肝硬化患者中安全有效。
Ｂｕｓｔｅｒ等纳入了１７６例代偿期肝病患者，其中７
名患者肝纤维化者较重（Ｉｓｈａｋ评分４～６）。７８周后，这７名患者的ＨＢＶ－ＤＮＡ转阴率及ＨＢｅＡｇ转阴
２３４
复旦学报（医学版）２０１３年３月，４０（２）

慢性乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗的分析

［］贾建军，自能．司酮对妊娠早期人绒毛Ｈｆａｅ胞超微３王米非ｏｂｕｔ细结构的影响［．Ｊ中华妇产科杂志，０，（）２９．】２３８２： —３０３９［］杨雪峰，淑芝．非司酮抗早孕绒毛及蜕膜中雌孕激素受体的４４王米免疫组织化学研究［．妇产科学进展，０，５：５－５．Ｊ现代】２９９）７３８０（３
诊乙型肝炎肝硬化患者１０。其中男性６例，女性４例，年龄介于０例０Ｏ２～６岁。将其随机分成数量相等的两组即治疗组（Ｏ）和对照组８８５例（Ｏ），两组患者在年龄组成、性别比例等指标上无显著性差异，５例具有可比性。诊断标准均符合２０年全国第十次全国病毒性肝炎会议００
随机分成数量相等的两组即治疗组（０）和对照组（Ｏ）５例５例，对研究组实施口服拉米夫定１０ｍ／，４Ｗ为１０ｇｄ８个疗程，而对照组则不
服用抗病毒药物。治疗前、后检测患者肝功能（氨酸转氨酶ＡＴ总胆红素Ｔｉ丙Ｌ、Ｂｌ清白蛋白ＴＢ，ＨＶＤＡ及肝纤维化指标、部、血Ｌ）ＢＮ分肝穿组织学变化。结果检测发现治疗组肝功能和肝纤维化四项等指标与治疗前相比都有明显改善，ＨＶＤＡ低水平复制，肝穿组织Ｂ－Ｎ
学明显改善。结论用拉米夫定治疗乙型肝炎肝硬化患者，疗效显著，安全性好。

肝硬化的药物治疗有哪些

肝硬化的药物治疗有哪些肝硬化是一种严重的肝脏疾病，其主要特征是肝组织的结构异常和功能障碍。

肝硬化通常是由长期的肝炎、酒精滥用、脂肪肝等原因引起的，严重影响患者的生活质量和预后。

虽然肝硬化无法完全治愈，但药物治疗可以有效缓解症状、延缓疾病进展，并提高患者的生存率。

1. 抗病毒药物治疗：对于由乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的肝硬化，抗病毒治疗是关键。

乙肝患者可使用抗病毒药物如核苷酸类药物、干扰素等，以抑制病毒复制和降低病毒载量。

丙肝患者则可以选择直接抗病毒药物，如直接抗病毒药物，以达到病毒消除或抑制的效果。

抗病毒药物治疗可以减少肝炎病毒对肝脏的损害，从而延缓肝硬化的进展。

2. 利尿剂：肝硬化患者常伴有腹水（腹腔内积液）的症状，严重影响患者的生活质量。

利尿剂是治疗腹水的关键药物，通过增加尿液排出量，减少体内液体潴留，从而缓解腹水症状。

常用的利尿剂包括袢利尿剂和醛固酮拮抗剂，但使用时应注意监测电解质水平，避免出现低钾或低钠等不良反应。

3. β-受体阻滞剂：肝硬化患者常伴有门脉高压的情况，即门脉静脉压力升高，容易导致食管静脉曲张破裂出血等严重并发症。

β-受体阻滞剂可以通过降低心率和减少心输出量，降低门脉压力，从而预防食管静脉曲张破裂出血的发生。

常用的β-受体阻滞剂包括普萘洛尔和美托洛尔等，但使用时需密切监测心率和血压，避免出现低血压等不良反应。

4. 抗氧化剂：肝硬化患者常伴有氧化应激的情况，即体内自由基产生增加，抗氧化能力下降。

抗氧化剂可以帮助清除自由基，减轻肝脏的氧化损伤，从而保护肝细胞。

常用的抗氧化剂包括谷胱甘肽、维生素C和维生素E等，但使用时应注意剂量和疗程，避免过度使用。

总之，药物治疗在肝硬化的管理中起到重要作用。

然而，药物治疗应根据患者的具体情况进行个体化选择，并在严密监测下进行。

此外，药物治疗仅是肝硬化综合治疗的一部分，患者还需遵循健康的生活方式，如戒酒、合理饮食、适量运动等，以维持良好的肝脏功能和生活质量。

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2.5
9.8% 5.9% 4.5% (1.6-3.8)
1.4
(0.9-2.2)
1.0
(reference)
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
随访年数
Iloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130;678-86. 13
中国
代偿期乙型肝炎肝硬化
16
中国乙肝防治指南关于乙型肝炎肝硬化的治疗目标
代偿期肝硬化患者
治疗的目标是延缓和降低肝功能失代偿和肝癌
的发生。
失代偿期肝硬化患者
治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，延缓疾病进展，以延缓或减少肝移植的需求。
慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology , Dec 2005 , 10 ( 4)：348～357
潜在不利：
增加费用增加药物毒性药物相互作用
研究发现
没有证实联合治疗在产生持续应答比例方面优于单药治疗。没有数据支持联合用药降低耐药发生风险低的抗病毒药物的耐药发生
24
对于治疗后原发性无应答的患者，即核苷（酸）类似物治疗至少6个月HBVDNA下降<2log, 应改变治疗方案继续治疗。
17
美国消化协会关于乙肝治疗首要治疗
目标和最终治疗目标
长期治疗
首要治疗目标
最终的治疗目标
持续抑制使组织学改善 HBV DNA复制和ALT正常化
防止肝病进展为肝硬化、肝衰竭或肝癌
减少死亡率和降低肝移植率
Keeffe EB , el at., A Treatment Algorithm for the Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in the United States: An Update, 16 July 2006;Clinical Gastroenterology and Hepatology2006; 4:936–962
治疗
肝移植
治疗或移植
观察
治疗
治疗
Keefe et al. 2006
Lok et al. 2007 4
中国乙肝防治指南对乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗推荐意见
代偿期乙型肝炎肝硬化患者
HBeAg(+)：HBV DNA≥105 拷贝/ml，ALT正常或升高
HBeAg(-)：HBV DNA≥104 拷贝/ml，ALT正常或升高
趋势检验P<0.001
肝硬化累积发生率
n=3582
(年)
Uchenna H.Iloeje et al GASTROENTEROLOGY 2006;130:678–686
HBV DNA载量与肝硬化发生率的关系
3000
000人年
HBeAg阳性慢性乙型肝炎 HBeAg阴性慢性乙型肝炎
04 趋势检验 p=0· 趋势检验 p<0· 001
3
美国慢性乙肝防治指南对肝硬化的抗病毒治疗推荐意见
AASLD 2007
美国消化协会治疗规范（2006）
代偿期
失代偿期
失代偿期
代偿期
HBV DNA
可测治疗或移植
HBV DNA可 HBV DNA HBV DNA HBV DNA HBV DNA 不可测 HBV DNA可测，测，≤104 ≥ 104 不可测 ≥104 4，ALT升高可测 ≤10 可治疗或观察
2500 2000 1500 1000 500 0
肝硬化发生率/100 -
<300
104-＜105 105-＜106 300-＜104 HBV DNA (拷贝/mL)
≥106
Iloeje Uห้องสมุดไป่ตู้et al Gastroenterology 2006;130:678–686
另一项资料
慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿的年发生率约3%，5 年累计发生率约16%(Ⅰ)。慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5 年病死率分别为0%~2% 、14%~20% 和 70%~86% 。
22
获准治疗乙肝药物比较
IFN
适应症 HBeAg+, ALT正常 HBeAg+, 慢性肝炎 HBeAg-, 慢性肝炎治疗持续时间 HBeAg+, 慢性肝炎 HBeAg-, 慢性肝炎给药途径副作用耐药发生率费用* 4 -12个月# 1年皮下多高 ≥1年** >1年口服忽略 1年20% 5年 70% 低 ≥1年** >1年口服潜在肾毒性 1年没有 5年20% 中 ≥1年** >1年口服忽略 2年<1%^ 高 ≥1年** >1年口服忽略 2年 25% 中无指征有指征有指征无指征有指征† 有指征† 无指征有指征有指征无指征有指征有指征无指征有指征† 有指征†
1
HBV DNA 可测首选拉米夫定加阿德福韦或选择恩替卡韦1 长期考虑肝移植
HBV DNA 可测首选拉米夫定加阿德福韦或选择恩替卡韦1 长期考虑肝移植
干扰素 alfa-2b 和 peg 干扰素 alfa-2a 列为禁忌
Lok ASF, McMahon BJ. Hepatology. 2007;45:507-539. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:936-962.
肝细胞癌
死亡
1. 中国慢性乙肝防治指南2005 2. EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. J Hepatol， 2003, 39 (Suppl):S3-S25
6
乙型肝炎肝硬化的五年生存率
100
80
生存率%
60
55%
代偿期肝硬化
2
讨论 1
该患是否应接受抗病毒治疗，下述哪种表现的肝硬化患者应接受抗病毒治疗？
A 代偿期肝硬化 HBV DNA 阴性失代偿期肝硬化 HBV DNA 阴性 B 代偿期肝硬化 HBV DNA >104-5 失代偿期肝硬化 HBV DNA 阳性 C 代偿期肝硬化 HBV DNA 阳性+ALT 升高失代偿期肝硬化 HBV DNA 阳性
长期的HBeAg阳性和高水平HBV DNA是肝硬化和肝癌发生的独立危险因素
12
R.E.V.E.A.L研究: 乙肝肝硬化发生与血清HBV DNA水平密切相关
所有受试者肝硬化的累积发生率(N=3,582)
40 Baseline HBV DNA level, copies/ml ≥106 (n=602)
讨论 3
您认为对于该患者的抗病毒初始治疗最好
选择哪种药物? A 替比夫定
B 拉米夫定（LVD）
C 恩替卡韦（ETV） D 阿德福韦（ADV） E 拉米夫定+阿德福韦（LVD+ADV）
19
有关治疗方案选择的重要因素
• AASLD，APASL指南指出：在选择治疗方案时应充分考虑它的风险与利益
–Efficacy (疗效) –Resistance (耐药) –Safety (安全性) –Administration (给药途径) –Costs (费用)
拉米夫定
阿德福韦
恩替卡韦
替比夫定
†: 不推荐使用，由于耐药发生率高；
*: 给予治疗1年所需费用； #: 长效干扰素获准12个月治疗 **: 至少连续12个月的治疗，在抗HBe转换后至少治疗6个月； ^: 恩替卡韦1年耐药报告在治疗前就有拉米夫定耐药；
23
联合治疗
潜在优势：
增加或协同增效抗病毒作用，同时减少或延缓耐药的发生；
相关风险系数 (95% CI)
36.2%
9.8
(6.7-14.4)
肝硬化累积发生率 (%受试者)
30
105–<106 (n=333) 104–<105 ( n=628)
300–<104 ( n=1,150)
20 <300 (n=869)
23.5%
5.9
(3.9-9.0)
10
Log rank test of trend p<0.001
40
20 失代偿期肝硬化2 0 0 1 2 3 4
14%
年数
5
1、 Weissberg et al, Ann Intern Med. 1984 Nov;101(5):613-6 2、De Jongh et al, Gastroenterology. 1992 Nov;103(5):1630-5
7
HBV DNA载量与肝硬化发生率的关系
11
影响乙肝转归的因素
（自身，病毒，环境）
自发HBeAg清除：年纪较大，ALT高，
HBV基因型B（和C比）
肝硬化：年纪较大，HBV DNA水平高，
HBV基因型C，合并 HCV,HDV或HIV感染，嗜酒，致癌物如黄曲霉素，吸烟
肝癌：男性，家族史，年纪较大，HBeAg逆转史，肝硬化，
HBV基因型C，核心启动子突变，合并HCV感染，酗酒，致癌物如黄曲霉素，吸烟
Lok ASF & McMahon BJ. Hepatology 2007; 45:507–539; ACT-HBV Asia Pacific Steering Committee. Liver Int 2006; 26:47 58; Keeffe EM, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936–962. 20
HBeAg阳性者的治疗指征为 HBV DNA≥105 copies /ml,HBeAg阴性者为HBV DNA≥104copies/ml,ALT正常或升高。