33岁女性上呼吸道感染患者处方审核实例

患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天.于2016/01/11 14:28以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院.之迟辟智美创作一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1周前因受凉后呈现咳嗽、咳痰症状，那时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院.患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，年夜小便正常.2.查体：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，脸色痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作.全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血黑点，浅表淋凑趣未触及.头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如.五官规矩，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等年夜等圆.双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常.鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛.口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素冷静，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿年夜，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜.未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵当，气管位置居中，甲状腺无肿年夜.胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感.肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音.心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩年夜，心率80次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常.腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛.全腹肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声.肛门直肠未查，外生殖器未查.脊柱发育正常无畸形，生理反射存在，病理反射未引出.3.专科情况：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg，胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感.肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音.4.辅助检查：1.血惯例示：白细胞13.0*10*9/L，淋巴细胞比率33.6%，中性细胞比率61.0%，红细胞4.7*10*12/L，血红卵白153.0g/L,血小板计数184*10*9/L.2.尿惯例示：未见明显异常.3.心电图示：窦性心律76次/分，年夜致正常心电图.3.随机血糖：6.1mmol/L.二、拟诊讨论：1.初步诊断：2.诊断依据：(1)患者刘琴，女性，35岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰1周，加重伴周身酸痛、乏力3天.于2016/01/11 14:28以“1.上呼吸道感染2.附件炎”收住入院.(2)体查：T：36.4℃P：80次/分R：20次/分BP：120/80mmHg，胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感.肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音.(3)辅助检查：1.血惯例示：白细胞13.0*10*9/L，淋巴细胞比率33.6%，中性细胞比率61.0%，红细胞4.7*10*12/L，血红卵白153.0g/L,血小板计数184*10*9/L.2.尿惯例示：未见明显异常.3.心电图示：窦性心律76次/分，年夜致正常心电图.3.随机血糖：6.1mmol/L.3.鉴别诊断：（1）流行性感冒：常有明显流行病史.其病急,全身症状较重,高热,全身酸痛,眼结膜症状明显,而鼻咽部症状较轻.（2）过敏性鼻炎：临床暗示酷似普通感冒,但其病急骤,继续时间短，常迅速愈痊.主要暗示为喷嚏频作,鼻涕多,呈清水样,发作与环境,气温突变有关,有时异常气味亦可引起发作,数分钟至1-2小时内痊愈.三、诊疗计划：1.检查项目：(1)血惯例，尿惯例.(2)心电图，妇科（子宫、卵巢、输卵管）黑色B超.(3)肝功，肾功.2.治疗方案：(1)入院后完善相关检查，明确诊断.(2)给予抗炎、止咳、化痰营养支持对症治疗.(3)请上级医师查房，指导治疗.。

上呼吸道感染soap病历书写范文英文回答：Upper respiratory tract infections (URTI) are common and can be caused by various viruses, such as the common cold or influenza. These infections primarily affect the nose, throat, and sinuses. Symptoms of URTI include nasal congestion, runny nose, sore throat, cough, and sometimes fever. It is important to accurately document the patient's symptoms and medical history in the SOAP (Subjective, Objective, Assessment, and Plan) format for effective communication and continuity of care.Subjective: The patient complains of a stuffy nose, sore throat, and cough. They also report feeling tired and having a slight fever. The symptoms started two days ago and have been gradually worsening.Objective: On examination, the patient presents with clear nasal discharge, redness in the throat, and mildlymph node enlargement in the neck. Vital signs show a slightly elevated body temperature.Assessment: Based on the patient's symptoms and physical examination findings, the diagnosis is an upper respiratory tract infection. This is most likely viral in nature, considering the presence of clear nasal discharge and absence of severe symptoms.Plan: The patient will be advised to rest, drink plenty of fluids, and manage symptoms with over-the-counter medications such as nasal decongestants, throat lozenges, and cough suppressants. Antibiotics will not be prescribed unless there is evidence of a bacterial infection or complications.中文回答：上呼吸道感染（URTI）很常见，可以由各种病毒引起，如普通感冒或流感。

呼吸道感染处方收集呼吸道感染处方收集小儿病毒性感染与细菌性感染的初步区别如何根据原始初级资料判断上感病原1、从发病率上讲，85--90% 为病毒，细菌大概不足10% ，另外，支原体等亦可引起。

中毒征重，热退后精神依然不好；病毒：中毒征轻，热退后精神如常。

3、细菌：多为驰张热型（体温忽上忽下）；病毒：多为稽留热型（体温居高不下）4、扁桃体上有脓点细菌；扁桃体上有疱疹、滤泡病毒。

5、扁桃体充血，表面不平、乌暗细菌；扁桃体充血，表面光滑、色鲜---- 病毒。

6、有卡他症状（留清涕）病毒；有脓涕、脓性分泌物细菌。

7、病毒感染常伴皮疹。

8、小年龄组（婴幼儿）细菌多；大年龄组---- 病毒多。

9、上感＞3--5天，多合并细菌感染。

10、清涕、稀薄痰多见病毒感染，但也有人认为其中少数为杆菌感染。

血象：病毒感染初期： WBC 可轻度升高， 但 N 多不高。

WBC 升高， N 升高 ---- 多为阳性菌。

分类比总数更有意义。

14 、机查血象 WBC 分类与手工差异大， 应以手工为更准确。

15、发热伴寒战 ---- 可能系细菌感染。

菌败血症，要警惕 shock ） 17 、在症状、体征不典型， 血象又“四不象”时，应结合 CRP 、 NALP 等检查综合分析 1. 虽然说上感大多是由于病毒所引起 但我抗生素还是要用的 ,一个是自已没有信心 ,另外也怕病人跑了 ,我以第三代头胞为主 ,有时用用青枚素 ,虽然说青枚素怕 过敏 ,但有时头胞一类的就比不上它 ,真可以说是物美价廉 ,抗 病毒我以炎琥宁为主 ,有时考虑价格原因 ,就用病毒唑及维生素 C 一组,对于激素 ,说真的 ,我刚开的时候是首选 ,但现在比 较少用 , 但对于高热及高热不下的我还是用 , 另对于有小儿扁 桃体化脓并高热的 ,我也用 ,我现在使用有我的使用症 ,如果大11、 咳嗽痰多 -- 多为细菌；咳嗽痰少 多为病毒。

12、祖国医学认为：清痰（涕）为寒，黄（脓）痰（涕）为 热， 八、现代医学从另一侧面认为：前者为病毒感染，但也有例外， 小部为杆菌，后者为细菌感染。

抗菌药物门诊处方点评表实例
1、参照《抗菌药物临床应用指导原则》诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。

缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

普通感冒即病毒性感冒，也叫上呼吸道病毒感染，是由一组病毒引起的常见感染性疾病，常规无需给予抗菌药物。

研究证实:上呼吸道感染患者使用抗菌药物治疗不能缩短病程，也不能预防肺炎的发生。

少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，建议诊断细化。

国内外屹今尚未发现对β-内酰胺类抗菌药物耐药的A组链球菌，青霉素仍是极有效、安全、价廉的首选抗菌药物，也可选用阿莫西林或第一、二代头孢类抗菌药物。

青霉素过敏者，病原菌为衣原体、或支原体者选用大环内酯类，常用的有阿奇霉素，罗红霉素等。

老年人由于生理功能减退、组织器官萎缩、免疫力下降，易发生感染性疾病;年幼儿因免疫功能不成熟，病情发展快，易继发细菌感染;以上2类病人因考虑其特殊情况，诊断为上呼吸道感染性疾病时可视为有抗菌药物使用指征。

头孢他啶适应症为敏感革兰阴性杆菌所致的败血症、下呼吸道感染、腹腔和胆道感染、复杂性尿路感染和严重皮肤软组织感染等。

喹诺酮类药物不应作为治疗急性细菌性上呼吸道感染的首选药物。

因此，上呼吸道感染使用头孢他啶与左氧氟沙星无论从遴选药品还是联合用药方面均无指征。

对于此类患者，在有用药指征得情况下，参照说明书点评为“适应症不适宜”。

喉炎一般是由病毒感染引起，抗菌药物使用通常无指征。

如在病毒感染的基础上继发细菌感染，常见的有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌等，三代头孢对葡萄球菌作用较弱，不宜选用。

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生活常识分享上呼吸道感染的处方及分析
导语：【足反射法处方】1 反射区配方(1)基础反射区按摩肾、输尿管、膀胱反射区各2分钟。

(2)症状反射区按摩额窦、气管、扁桃腺、鼻反射区各3
【足反射法处方】
1.反射区配方
(1)基础反射区
按摩肾、输尿管、膀胱反射区各2分钟。

(2)症状反射区
按摩额窦、气管、扁桃腺、鼻反射区各3分钟。

(3)相关反射区
按摩脾、上身淋巴腺、胸部淋巴腺、肾上腺反射区各1分钟。

2.配方分析
按摩肾、输尿管、膀胱等泌尿系统反射区可以加快体内毒素的排泄;按摩额窦、气管、扁桃腺、鼻反射区可以消除上呼吸道感染受累部位的不适症状(如头痛、咳嗽、咽痛、流鼻涕);按摩脾、上身淋巴腺、胸部淋巴腺等淋巴腺反射区，
可以增加血液中的白细胞并提高吞噬细胞的活性，吞噬细胞中的中性粒细胞可将入侵的细菌包围歼灭，防止病原在体内扩散，同时单核巨噬细胞(属于吞噬细胞的一种)可吞噬消灭细胞内的致病微生物等;按摩肾上腺反射区，肾上腺可以分泌肾上腺皮质激素，皮质激素具有抗炎的作用。

腰部肌肉的强化运动
每天坚持可以预防腰椎间盘突出、腰肌劳损、腰酸背痛，每天做1-2次，每次10分钟左右，一周可以见效。

患者刘琴，女性， 35 岁，汉族，已婚，农民，主因：咳嗽、咳痰 1周，加重伴周身酸痛、乏力 3天。

于 2016/01/11 14:28 以“ 1. 上呼吸道感染2.附件炎”收住入院。

一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前 1周前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，当时在私人诊所处就诊，给予止咳、抗炎，化痰药物（复方甘草片、连花清瘟胶囊、阿莫西林胶囊）口服后，症状未见明显缓解，伴周身酸痛，头晕及乏力等症状，同时伴下腹部疼痛，为进一步治疗，今日来我院要求住院治疗，查体后遂以“ 1. 上呼吸道感染2. 附件炎”收住入院。

患者自发病以来，有头晕，无头痛，无心慌、气短，无恶心、呕吐，下腹部疼痛，无腹泻症状，睡眠欠佳，饮食欠佳，大小便正常。

2.查体：T: 36.4 C P : 80次/ 分R : 20次/ 分 BP :120/80mmHg发育正常，营养一般，神志意识清楚，痛苦病容，表情痛苦，扶入病房，主动体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。

头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。

五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。

双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。

鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。

口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。

未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。

肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，无压痛，心界无扩大，心率 80次/ 分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。

腹部形态正常，下腹部略压痛，无反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。