优秀自制教具评选教师作品申请表

附件2：编号：
第二届重庆市中小学自制教具评展（教师、学生）
作品申报表
自制教具名称：
申报者：
申报者所在单位：
作品学科类别：请在确认的学科上划：“”
□小学（XYW）□小学数学（XSX）□小学科学（XKX）□小学综合实践活动（XZH）□小学音乐（XYY）□小学美术（XMS）□小学体育（XTY）
□语文（YW）□数学（SX）□科学（KX）
□物理（WL）□化学（HX）□生物（SW）
□综合实践（ZH）□地理（DL）□技术（JS）
□音乐（YY）□美术（MS）□体育（TY）
□特教（TJ）□外语（WY）□其它（QT）
教具评选的类别：请在确认的类别上“”
□个人作品或合作作品□单位作品
□小学作品□中学作品
第二届重庆市自制教具评选组织委员会制
A．申报者情况
注：如有第二、第三作者的作品，申报者的有关情况照上述填写。

B．与申报的问题
附件：
请附上能直观展示该教具的数码照片，并加以说明。

填表说明
1．作品名称
在一个参评作品名称下只能是一件教具或围绕某一具体教学内容的一组教具。

2．申报者
申报者应是教师、学生或其他教育工作者，可以以个人或多人合作的名义申报。

多人合作作品应确定第一作者，其他为署名作者，总人数不得超过三人。

作者姓名、次序和名称等各种信息资料，一经上报不得更改，不能增加新成员。

3．作品外形和结构
4．作品主要功能和特点
介绍该作品的制作过程，关键要领，可附图示说明。

6．使用案例
选择最能反映该作品功能价值的典型活动，内容教具教学过程。

7．表格不够可另加附页。

8．申报表统一正楷字。

申报者情况
作品外形和结构
作品主要功能和特点
使用案例。

附件2-1陕西省基础教育教学成果评选自制教具类教师作品申报表作品名称：作者姓名：作者单位：作品学科类别：请在确认的学科上划“V”小学：□语文（XYW □数学（XSX □科学（自然）（XKX□音乐（XYY □美术（XMS □体育（XTY□综合实践（XZH中学：□语文（YW□数学（SX □科学（KX□物理（WL □化学（HX □生物（SW□综合实践（ZH）□地理（DL）□技术（JS）□音乐（YY □美术（MS □体育（TY）□特教（TJ）□外语（WY □其它（QT作品评选类别：请在确认的类别上划“V”—1□个人作品或合作作品□单位作品□中学作品□小学作品2019年10月—2申报者情况—3作品及推荐评审—4—5—6县级教育行政部门市级教育行政部门或高等学校省成果评审委员会自制教具类评审组—7、作品编号（作者不填写）：、作品名称：三、作品装置图:四、作品特点及用途—81 •特点:2 .用途:五、制作材料六、制作方法七、使用方法—9说明：1 •参评技术资料用A4纸誊写或打印。

要求文字简练，字迹清楚。

使用国际单位制。

2 •第六、第七项要尽可能详细，并用图示配以说明。

3•文中请按图1、图2…顺序依次标出图位，图可附文后。

附图请用黑墨、白纸精确描绘，务必注明尺寸，图中注释应于文稿一一对应。

附件2-2陕西省基础教育教学成果评选自制教具类学生作品申报表作品名称：作者姓名：所在学校：作品学科类别：请在确认的学科上划“V”小学：□语文（XYW □数学（XSX □科学（自然）（XKX□音乐（XYY □美术（XMS □体育（XTY□综合实践（XZH中学：□语文（YW □数学（SX □科学（KX—10□物理（WL □化学（HX □生物（SW □综合实践（ZH^地理（DL）D技术（JS）□音乐（YY □美术（MS □体育（TY□特教（TJ）□外语（WY □其它（QT作品评选类别：请在确认的类别上划“V”□个人作品或合作作品□单位作品□中学作品□小学作品2019年10月—11申报者情况—12—13—14作品及推荐评审—15—16—17—18附：自制教具作品技术资料一、作品编号（作者不填写）：二、作品名称：三、作品装置图：四、作品特点及用途1．特点：2．用途：五、制作材料六、制作方法七、使用方法—19说明：1 •参评技术资料用A4纸誊写或打印。

附表1编号：参评市：市内序号：江苏省优秀自制教具评选教师作品申报表自制教具名称：申报者：申报者所在单位：作品学科类别：请在确认的学科上划“√”□小学语文（XYW）□小学数学（XSX）□小学科学（XKX）□小学综合实践活动（XZH）□小学音乐（XYY）□小学美术（XMS）□小学体育（XTY）□语文（YW）□数学（SX）□科学（KX）□物理（WL）□化学（HX）□生物（SW）□综合实践（ZH）□地理（DL）□通用技术（JS）□信息技术（XJ）□音乐（YY）□美术（MS）□体育（TY）□特教（TJ）□外语（WY）□其他（QT）附表2编号：参评市：市内序号：江苏省优秀自制教具评选学生作品申报表自制教具名称：申报者：申报者所在学校：作品学科类别：请在确认的学科上划“√”□小学语文（XYW）□小学数学（XSX）□小学科学（XKX）□小学综合实践活动 (XZH) □小学音乐（XYY）□小学美术（XMS）□小学体育（XTY）□语文（ YW）□数学（SX）□科学（KX）□物理（WL）□化学（HX）□生物（SW）□综合实践（ZH）□地理（DL）□通用技术（JS）□信息技术（XJ）□音乐（YY）□美术（MS）□体育（TY）□特教（TJ）□外语（WY）□其他（QT）附表3编号：参评市：市内序号：江苏省自制教具能手申报表被推荐者：被推荐者所在单位：推荐单位（市级组织机构）：________________________________________A、被推荐者情况B、与申报相关的问题（简要说明，本页不够可增加附页）C、所在单位意见江苏省优秀自制教具参评作品汇总表申报单位（盖章）联系人：电话：年月日江苏省自制教具能手申报汇总表报单位（盖章）联系人：电话：年月日江苏省优秀自制教具评选参评作品技术资料（式样）一、教具或名称：分子力模拟演示器二、教具制作人单位、姓名、邮编：广东省XX市XXX中学方XX 518053三、教具装置图（图1）图1四、仪器或特点及用途1、特点：本教具借用宏观的无形场力来模拟微观的无形场力，使微观分子力的教学形象化，模拟现象更为科学、生动和有趣。

河北省第十三届优秀自制教具评选活动作品申报表河北省第十三届优秀自制教具评选活动自制教具能手申报表河北省第十三届优秀自制教具评选活动自制教具先进学校申报表市县（市、区）填表日期河北省第十三届优秀自制教具评选活动幼儿园优秀自制玩教具参评作品申报表作品名称：申报单位：申报者:作品类别：请在所选定的类别□内划“√”（每件作品只能申报一个作品类别）□运动类（YD）□科学类（KX）□建构类（JG）□语言阅读类（YUY）□美工类（MG）□表演类（BY）□角色类（JS）□益智类（YZ）□音乐类 (YY)□其他类（QT）河北省第十三届优秀自制教具评选活动组委会制填表说明1．作品名称在一个展评作品名称下只能是一件玩教具或围绕某一具体教学内容的一组玩教具。

2. 申报单位申报单位应为第一作者所在幼儿园或学前教育机构。

3．申报者申报者应是幼儿园教师或其他幼教工作者，可以以个人或多人合作的名义申报。

多人合作作品应确定第一作者，其他为署名作者，总人数不得超过三人。

作者姓名、次序和名称等各种信息资料，一经上报不得更改，不能增加新成员。

4. 作品类别由申报者按照作品的应用领域在所列的10类中自行选择，每件作品只能申报一个作品类别。

5．作品外形和结构用文字、图示、照片等方法介绍该作品的基本结构、整体造型、主要材料、外形尺寸。

6．作品主要功能和特点介绍该作品适合领域、适用年龄、基本使用方法和主要作用。

7．作品制作方法介绍该作品的制作过程，关键要领，可附图示说明。

8．使用案例选择利用该作品有效开展教育和游戏活动、体现教育价值大、游戏功能强的典型活动案例。

9．表格不够可另加附页。

作品申报表作品外形和结构作品主要功能和特点作品制作方法使用案例河北省第十三届优秀自制教具评选活动幼儿园自制玩教具能手申报表申报者姓名：申报者所在单位：参评省市：______________________________河北省第十三届优秀自制教具评选活动组委会制申报者情况河北省第十三届优秀自制教具评选活动自制玩教具先进幼儿园申报表市县（市、区）填表日期。

安阳市中小学优秀自制自制教具评选申报
表
-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
安阳市中小学优秀自制教具评选申报表
单位林州市十三中
姓名文化程度本科
职称中二适用学科物理
教具名称辘轳模型
教学应用及效果
应用于杠杆原理轮轴教学,能使学生形象直观地理解其杠杆原理。

自制教具介绍
辘轳，提取井水的起重装置。

井上竖立井架，上装可用手柄摇转的轴，轴上缠绕绳索，绳索一端系水桶，摇转手柄，使水桶一起一落，提取井水。

在物理教学中，辘轳应用了杠杆原理，是能够连续旋转的杠杆，支点就在轴线上，如图所示，R为轮半径，r为轴半径，F1为作用在轮上的力，F2为作用在轴上的力，根据杠杆的平衡条件有：F1R= F2r，所以轮和轴的半径相差越大则越省力，但越费距离。

中小学优秀自制教具参评作品技术资料
一、教具名称：辘轳模型
二、教具制作人：林州市十三中
指导教师： 林州市十三中
三、教具装置图：
四、教具特点及用途： 特点：教学性、科学性、创新性、实用性，能使学生直观形象的理解轮轴的原理。

用途：杠杆原理中的轮轴教学。

五、制作材料：木质
六、制作方法：手工模型制作
七、使用方法：
在物理教学中，辘轳应用了杠杆原理，是能够连续旋转的杠杆，支点就在轴线上，如图所示，R 为轮半径，r 为轴半径，F1为作用在轮上的力，F2
为作用在轴上的力，根据杠杆的平衡条
件：F1R= F2r，所以轮和轴的半径相差越大则越省力，但越费距离。

附件2：编号：吉林省第十届自制教具评选活动教师作品申报表所属地区：市县（市、区）
自制教具名称：
申报者：
申报者所在单位：
作品学科类别：请在确认的学科上划“√”
□小学语文（XYW）□小学数学（XSX）□小学科学（XKX）□小学综合实践活动（XZH）□小学音乐（XYY）□小学美术（XMS）□小学体育（XTY）
□语文（YW）□数学（SX）□科学（KX）
□物理（WL）□化学（HX）□生物（SW）
□综合实践（ZH）□地理（DL）□技术（JS）
□音乐（YY）□美术（MS）□体育（TY）
□特教（TJ）□外语（WY）□其它（QT）
教具评选的类别：请在确认的类别上划“√”
□个人作品或合作作品□单位作品
□小学作品□中学作品
A.申报者情况。

填表说明
1．作品名称
在一个参评作品名称下只能是一件教具或围绕某一具体教学内容的一组教具。

2．申报者
申报者应是教师、学生或其他教育工作者，可以以个人或多人合作的名义申报。

多人合作作品应确定第一作者，其他为署名作者，总人数不得超过三人。

作者姓名、次序和名称等各种信息资料，一经上报不得更改，不能增加新成员。

3．作品外形和结构
4．作品主要功能和特点
介绍该作品的制作过程，关键要领，可附图示说明。

6．使用案例
选择最能反映该作品功能价值的典型活动，内容教具教学过程。

7．表格不够可另加附页。

8．申报表统一正楷字。

申报者情况
作品外形和结构
作品主要功能和特点
使用案例。

附表1县（区）内序号：2022年市幼儿园优秀自制玩教具展评活动参评作品申报表作品名称：申报单位：申报者:作品类别：请在所选定的类别□内划“√”（每件作品只能申报一个作品类别）□科学类（KX）□益智类（YZ）□建构类（JG）□运动类（YD）□艺术类（YS，包含美工、音乐）□综合类（ZH，包含语言阅读、角色表演、社会等）市幼儿园优秀自制玩教具展评活动组委会制填表说明1．作品名称在一个展评作品名称下只能是一件玩教具或围绕某一具体教学内容的一组玩教具。

2．申报单位申报单位应为第一作者当前所在幼儿园。

3．申报者申报者应是幼儿园教师，允许一人或多人合作申报。

多人合作作品应确定第一作者，其他为署名作者，总人数不得超过三人。

作者姓名、次序和名称等信息资料，报送确认后不得更改，不能增加新成员。

4．作品类别由申报者按照作品的应用领域在所列的类别中自行选择，每件作品只能申报一个作品类别。

5．活动目标和作品设计思路介绍作品对达成相应游戏及教育教学活动目标所发挥的独特作用，从选题考虑、适合领域、适用年龄、应用范围与方法等方面介绍作品设计思路。

6．作品教育功能和创新点用文字、图片等方法介绍该作品的基本结构、整体造型、主要材料、外形尺寸、基本使用方法等。

7．游戏及教育教学活动案例呈现利用该作品开展游戏及教育活动，引导幼儿积极主动学习,开展创造性游戏活动的典型活动案例，并按要求附活动视频（时间不超过10分钟）。

8．作品安全性阐述从作品所用材料、作品结构的安全性，以及作品使用时的安全性进行阐述。

活动目标和作品设计思路作品教育功能和创新点游戏及教育教学活动案例作品安全性阐述其他情况说明。

附件2:
四川省第十一届优秀自制教具参评作品申请表
作品名称：《荷叶圆圆》教学头饰
申报者: 廖华、夏世林
申报者所在单位:攀枝花市东区银江校区
学科: 语文
填表说明
1、作品名称
在一个参评作品名称下只能是一件教具或围绕某一具体教学内容的一组教具。

2、申报者
申报者应是教师、学生或其他教育工作者，可以以个人或多人合作的名义申报。

多人合作作品应确定第一作者，其他为署名作者，总人数不得超过三人。

作者姓名、次序和名称等各种信息资料，一经上报不得更改，不能增加新成员。

3、作品外形和结构
用图示和照片的方法介绍该作品的基本结构、整体造型、主要材料、外形尺寸。

4、作品主要功能和特点
介绍该作品的适合领域、适用学段、基本使用方法和主要作用。

5、作品制作方法
介绍该作品的制作过程、关键要领，可附图示说明。

6、使用案例
选择最能反映该作品功能价值的典型活动，内容教具教学过程。

7、表格不够可另加附页。

申报者情况
作品外形和结构
《荷叶圆圆》教具包括小水珠、小蜻蜓、小青蛙、小鱼儿头饰，和一张荷叶模型。

制作材料：彩色卡纸、彩色海绵纸、双面胶、水彩笔、剪刀。

头饰尺寸约为15cm×20cm，荷叶模型尺寸为37cm×
作品主要功能和特点
作品制作方法
使用案例。