膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断 DOCTORQQ整理

【精华】【专题讲座】膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断登山客每一天，都在进步！发贴:101积分:34得票:18状态:离线2008-06-18 19:19内容来自冯建民教授的讲座，虽然基础，但是临床还是比较常见的，希望大家有所收获膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断膝关节疼痛的评估1、病史2、体检3、影像学检查4、实验室检查病史疼痛的特点–发作：快、慢、隐匿性–部位：前、后、内侧、外侧、不定位–持续时间：持续痛、间歇痛–严重性（程度）–性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素–急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动机械性症状–交锁：半月板破裂、游离体–爆裂声：韧带损伤–弹响声：半月板破裂–打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）肿胀、积液–急性（2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿）–慢性（24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤–活动后反复发生：半月板损伤损伤机制–是否直接暴力？–足是否着地？–是否减速或急停或急转或快速侧移？–是否跳起再着地？–是否有扭转力？–是否有过伸力量？既往史–既往损伤史或手术史–过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗–其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病（缩略图，点击图片链接看原图）greattitan edited on 2008-06-18 21:53举报• 【原创】30岁读博，或许真的在赌博登山客每一天，都在进步！2008-06-18 19:20体检* 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照* 红斑、水肿、瘀青、颜色改变* 肌肉萎缩（特别是股内侧肌）* 压痛–部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足–程度–是否随关节活动改变* 活动度：过伸－0°－屈曲发贴:101 积分:34 得票:18 状态:离线* 髌股关节检查–髌上囊：积液–髌股关节轨迹–摩擦音（感）、弹响–股四头肌抗阻力试验–髌股关节挤压试验–Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素–髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感–髌骨关节面压痛（缩略图，点击图片链接看原图）举报恒河猴骨髓间质干细胞登山客2008-06-18 19:22* 交叉韧带–前交叉韧带：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验–后交叉韧带：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征（posteriorsag sign）侧副韧带内侧副韧带外翻应力试验0°位屈曲30°位每一天，都在进步！发贴:101积分:34得票:18状态:离线外侧副韧带内翻应力试验0°位屈曲30°位（缩略图，点击图片链接看原图）举报• 【推荐】太强了...利用google突破各种封锁来下载你要的东西...抄下来了~~(转借)登山客每一天，都在进步！发贴:101积分:342008-06-18 19:26* 半月板–关节线压痛– McMurray test：弹响得票:18状态:离线（缩略图，点击图片链接看原图）举报• 【求助】求电子书：《医学统计学基础与典型错误辨析》，作者:胡良平李子健，军事医学科学出版社登山客每一天，都在进步！发贴:101积分:34得票:18状态:离线2008-06-18 19:27影像学检查举报• 资格考试成绩公布时间预测登山客每一天，都在进步！发贴:101积分:34得票:18状态:离线2008-06-18 19:28X线摄片a、常规三个位置1、正位（前后位）2、侧位3、髌股关节轴心位b、髁间窝位或隧道位屈膝40°～50°后前位股骨髁骨软骨炎c、站立（负重）位–骨关节炎* CT* MRI（缩略图，点击图片链接看原图）举报• 【原创】30岁读博，或许真的在赌博登山客每一天，都在进步！2008-06-18 19:29 MRI发贴:101积分:34得票:18状态:离线（缩略图，点击图片链接看原图）举报• 【推荐】太强了...利用google突破各种封锁来下载你要的东西...抄下来了~~(转借)登山客2008-06-18 19:29每一天，都在进步！发贴:101积分:34得票:18状态:离线实验室检查* 如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病1、ESR2、CRP3、关节穿刺，关节液检查包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、细菌培养、药敏、结晶体）* 风湿病（相关检查）举报• 【求助】help!登山客每一天，都在进步！发贴:101积分:34得票:18状态:离线2008-06-18 19:30[Hidden Post:8]鉴别诊断* 病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要因素（缩略图，点击图片链接看原图）登山客edited on 2008-06-18 20:34举报• 【原创】第二届全国临床疼痛学术会议报道及部分学术内容展示登山客每一天，都在进步！发贴:101积分:34得票:18状态:离线2008-06-18 19:31髌骨半脱位Patellar Subluxation* 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女* 发作性的膝关节打软* Q角增大（>15°）* 髌骨恐惧试验（Patellar apprehension sign)阳性* 轻度积液* 中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血（缩略图，点击图片链接看原图）举报• 【病例讨论】颅内多发占位性病变（增加实验室检查结果）登山客2008-06-18 19:31每一天，都在进步！发贴:101积分:34得票:18状态:离线髌骨半脱位Patellar Subluxation举报一代宗师乘鹤去高德大医驻人间——沉痛悼念外科学泰斗裘法祖院士登山客每一天，都在进步！2008-06-18 19:32胫骨结节骨骺炎Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion* 多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩）* 疼痛局限于胫骨结节* 蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情* 胫骨结节局部肿胀、发热、压痛* 抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛* 没有关节积液* X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧发贴:101积分:34得票:18状态:离线带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。

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辅检 ：MRI较为敏感
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非手术治疗
急性半月板损伤很少考虑手术轻者 可自然愈合 患者有交锁时应早期手法解锁 长腿石膏或膝关节固定器固定伸膝 位4~6周，固定期间行股四头肌功能 锻炼
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手术治疗
手术是经由关节镜为 之，伤口小，恢复快， 如果裂开部位位于外 侧三分之一，由于此 处之半月板有血液供 应，有愈合机会，医 生会予以修补；但如 果断裂发生于内侧三 分之二，则直接修剪 断裂处，使膝关节活 动时不再卡住半月板。
如果能适度的休息， 急性期予以冰敷，慢 性期则予以热敷，甚 至可以使用理疗手段 ，加上服用一点非甾 体类消炎镇痛药，应 可得到不错的疗效， 但是如果治疗成效不 佳，可以考虑于局部 注射少量类固醇。
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滑囊炎治疗
但是位于髌骨前方之滑囊炎，又称家庭主妇膝，常 因跪着擦地板磨擦引起，亦常发生于男性因为创伤 所致。 临床表现为髌前局 限肿块，波动感、 轻痛或无痛， 治疗可穿刺抽液并 注入类固醇药物， 加压包扎，如果长 期肿胀不消，可以 考虑手术切除滑囊。
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病因主要是髌韧 带的胫骨结节附 着处发生肌腱炎 、腱鞘炎或肌腱 下滑囊炎，与邻 近形成的病灶钙 化和骨化造成局 部隆突。
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辅检
X线片示胫骨结节 骨骺呈舌状，骨骺 骨质致密，或骨骺 边缘不规则，附近 软组织肥厚，或见 骨骺碎裂与骨干分 离。
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治疗
以减少运动量为主，本 病可自愈。根据症状轻 重，采取热敷患部，制 动或不制动。在急性期 间，应将膝部保持于伸 直位，可用石膏托固定 ，患儿仍可行走，若局 部疼痛严重，则卧床休 息，至疼痛消失为止。
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固定期一般4-6周。疼痛严重时服用一 些消炎止痛药，待症状缓解后，逐渐恢 复活动。为了止痛可行局部封闭，每周 一次，2-3次即停。同时可用热敷及按 摩消除肿胀。

手固定大腿，另一只手试图向前（Lachman试验）或向后
（反Lachman试验）移动胫骨。阳性结果提示有前交叉韧
带或后交叉韧带损伤。 检查时须与对侧作比较。
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Lachman试验和反Lachman试验
Lachman试验就是屈膝30° 的前抽屉试验，有三种不同的 检查方法。
1、对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手 握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查；
膝关节疼痛的诊断、鉴别诊断及治疗原则
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1、病史 2、体检 3、影像学检查 4、实验室检查
一、疼痛的特点 二、机械性症状 三、肿胀、积液 四、损伤机制 五、既往史
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病史
疼痛的特点
发作：快、慢、隐匿性。 部位：前、后、内侧、外侧、不定位。 持续时间：持续痛、间歇痛。 严重性 （程度）。 性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或
后沉征(Posterior Sag Sign)是 1982年由Insall和Hood提出，PCL 损伤患者仰卧屈膝90°时，胫骨相 对股骨后陷形成半脱位，故后沉征 强调的是一种结果；St?ubli等， 描述的重力试验(Gravity Sign)指 完全PCL损伤患者，在仰卧近伸膝 位时，因小腿重力作用致胫骨结节 向下凹陷，髌韧带向下倾斜，其强 调的是小腿重力作用。两者本质上 都指PCL完全损伤后，限制胫骨后 移功能的丧失。
查体
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髌股关节检查
髌上囊：积液 髌股关节轨迹 摩擦音 （感）、弹响 股四头肌抗阻力试验 髌股关节挤压试验 Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素
疼痛和脱位感 髌骨关节面压痛
髌骨恐惧试验：
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Q角的测量

内侧韧带断裂很少需要手术修补，只有休息、 石膏固定及康复治疗，多数可以完全恢复。 至于交叉韧带断裂之治疗方式，则依病患之 年龄、平时之活动度及是否合并半月板或侧 韧带断裂而定。如果病患年事已高或平日活 动度低，只有散散步，没有从事任何运动， 同时没有合并半月板断裂，只要安排康复治 疗亦有不错的疗效。否则，最好予以手术重 建，目前手术大多经由关节镜为之，如果合 并半月板破裂要同时处理。
标准X线片：成人膝关 节间隙为4~8mm，小于 3mm为狭窄。60岁以上 的正常人关节间隙为
骨关节炎早期
骨关节炎中期:软骨下硬化
骨关节炎中晚期:关节间隙狭窄
骨关节炎晚期:关节间隙消失,内翻
骨关节炎晚期:骨缺损,关节半脱位
膝骨关节炎诊断标准
1．近1个月内反复膝关节疼痛 2．X线片(站位或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨 硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成 3．关节液(至少2次)清亮、黏稠，WBC<2000个/ml 4．中老年患者(年龄≥40岁) 5．晨僵≤30分钟 6．活动时有骨摩擦音(感)
4、变形：由于重力挤 压和增生等因素，有的 膝关节可出现严重变形， 尤其是关节内侧。另外， 有部分患者膝关节周围 肿胀。有的出现膝内翻 或膝外翻，有的则出现 短暂的关节交锁。 5、体征：膝关节周围 压痛，关节活动弹响及 磨擦音、关节挛缩或股 四头肌萎缩。
辅助检查
X线检查：非对称性关节 间隙变窄，软骨下骨硬 化和(或)囊性变，关节边 缘增生和骨赘形成或伴 有不同程度的关节积液， 部分关节内可见游离体 或关节变形。
磁疗
1．生命过程中的氧化还原反应、 神经的传导、心肺的搏动等都 与人体内部的电子传递有关， 磁场可以影响电子的运动。
2．生物膜的渗透性有极强的选择 性，它对人体内部的脑电位及 物质的交换和代谢有主要的作 用。磁场能影响一些带电离子， 如钾、钠、氧的渗透能力。