临床检查法本章共6节。
教学内容的目的要求是：了解人体各关节的运动的正常活动范围，肢体力线、长度和周径测量，以及放射性核素骨扫描、骨关节超声检查的原理及其在骨伤科临床的应用。
熟悉四诊的基本内容，各部特殊检查方法、神经功能检查方法、X线常用检查方法及CT、MRI的原理及其在骨伤科临床的应用。
掌握损伤的症状及体征、骨疾病的症状体征的检查方法，重点是掌握问诊、局部望诊及触诊常用方法，各种检查方法的正确操作方法及提示的诊断信息。
深刻领会四诊合参、辩证论征是思想内涵，正确运用临床技能的能力，培养建立诊断思想能力。
中医骨伤科学是以人体骨骼肌肉系统疾病的防范为研究范畴，根据致病因素的不同，大部分为损伤性疾患和筋骨关节疾病两大类。
骨伤科诊断是通过望、闻、问、切四诊，结合临床骨关节、肌肉、神经检查和影像学、实验室检查，将搜集到的临床资料作为依据，按病因、部位、伤势、病性等进行分类，并以脏腑、气血、经络、皮肉筋骨等理论基础，根据其内在联系，加以综合分析，作出诊断。
在骨伤病的辩证过程中，既要有整体观念，重视全面的检查，又要注意结合骨伤科的特点，进行骨关节局部检查。
骨与关节检查是诊断骨伤科疾病的最基本手段，是发现临床客观体征的重要方法。
只有这样才能全面系统的了解病情，作出正确的诊断。
骨伤科检查是发现患者有无骨与关节病变，及病变部位、性质、程度等的重要方法。
检查时应注意：①检查务求认真仔细还要有整体观念，避免误诊、漏诊；②检查时要与正常解剖和运动机能相对比，通常使用与健侧对比法；③局部检查要从病变以外的区域开始，先检查健肢或症状较轻的肢体，对小儿患者更应如此，以免小儿因疼痛拒绝检查；④检查时要注意室温，尽量充分暴露受检查部位，女患者应有女护士或家属陪同；⑤有些骨科情况如畸形、肿瘤应该绘图，比用文字描述更为简明易懂。
检查时还应注意不可一味的侧重于骨科检查，而忽略了影响生命的病因。
第一节关节运动检查一、视诊（一）一般性视诊检查应对患者的各个侧面和各种不同体位进行观察。
包括发育、营养、身材、体型和姿势等。
仔细观察躯干和四肢的姿势、轴线，以及步态；四肢是否对称、患部有无肌肉萎缩、脊柱生理弯曲有无改变；有无痉挛、肿胀、包块、分泌物及其性质以及局部包扎固定的情况；皮肤色泽、出汗多少、有无畸形等。
仔细观察需要检查的关节，要特别注意以下5点：1.有无肿胀如果有肿胀，肿胀是弥散的还是局限的？如果肿胀是弥散的，观察肿胀是局限于关节还是超过了关节，如果肿胀局限于关节，那么肿胀的原因可能是：(1)过量的滑液(渗出液)：如外伤或其他非化脓性炎症(风湿性或骨性关节炎等）(2)出血（关节积血)：如近期发生的急性损伤或放血异常；(3)脓液(化脓性关节炎) ：如急性化脓性感染等引起。
若肿胀跳过了关节区域．其原因可能为肢体的感染、肿瘤。
淋巴和静脉回流异常等。
如果是局限性肿胀，应注意肿胀的位置以及其下方的结构，因为这有助于提供肿胀的可能原因和鉴别。
2.有无擦伤擦伤则提示可能有外伤，外伤可以是冲击伤、重力伤或其他的速度伤。
3.有无皮肤的颜色的改变或水肿这些通常是外伤或感染的局部反应。
4.有无肌肉的萎缩肌肉萎缩的一般是有疼痛或其他的机能不全或肌肉的神经改变等引起的失用性改变。
5.有无任何形态或姿势的改变，或有无肢体短缩许多原因可能造成形态和姿势的改变，（包括先天性异常既件的外伤、骨的矿化紊乱和损坏性关节疾病）：如果有这些异常应该加以注意，以便在以后的检查中洋细了解有关的情况。
（二）步态检查步态是指患者在行走时的姿势、步伐、足印的形态等。
通过步态检查，不仅说明其下肢是否正常，也反映全身运动是否协调。
步态与运动系统、神经系统及血管系统等有密切关系。
1.步态检查的内容(1)步行方向：是指左右足印之间中点的连线，观察此线是否与检查者指定的方向一致，有无偏斜。
在前庭系统疾病、小脑共济失调时，此线偏斜或不成直线。
应分别检查前进、后退、闭眼、睁眼时的步行方向。
(2)步行宽度：即足印的足跟内侧缘至步行方向的距离。
髋关节后脱位、膝内翻等病变时，此距离变大；在膝外翻、偏瘫等病变时，距离变小。
(3)步行角度：即足印与步行方向之间所成的角度，正常人约为15°。
角度过大，称外八字脚，可见于膝外翻、股骨头骨骺滑脱等。
角度过小，称内八字脚，可见于膝内翻、髋关节后脱位、平足症、偏瘫步态、剪式步态等。
(4)步行长度：即同一足前后两足印足跟之间的距离。
在一侧下肢短缩、偏瘫等步态时，此长度缩小；在感觉性共济失调步态及小脑共济失调时，此长度变长（图6-1）。
图6-1步行方向、角度、宽度2.正常步态：正常人行走时的步态，可分为两个阶段，第一阶段是从足跟接触地面开始，过渡到第5跖骨头、第1跖骨头触地，一直到脚趾离开地面，这一段时间称为触地相；第二阶段是从脚趾离开地面到足跟再次着地的这段时间，称为迈步相。
在一定时间内双足同时着地，称为双足触地相。
步态检查时，嘱患者以自然的姿态和速度来回步行数次，观察其全身姿势是否协调。
步行周期各阶段，下肢各关节的体位和动幅是否正常，速度是否均匀，骨盆摆动、腰椎活动的重心转移和上肢摆动是否协调。
嘱患者做闭眼步行可观察出轻度异常步态。
对使用拐杖的患者，要测不用拐杖时的步态。
3.临床上常见的异常步态如下：(1)疼痛性跛行为一种保护性跛行，患侧着地后迅速更换健侧。
患肢迈步小，健肢迈步较大，步态急促不稳。
(2)下肢短缩性跛行一侧下肢短缩超过3～4cm以上时，骨盆及躯干倾斜代偿不全，患者常以足尖着地或屈健侧膝行走。
(3)髋关节伸直位强直步态步行时患者需转动全骨盆使患肢向前迈步。
(4)髋关节屈曲位强直步态屈曲位强直小于20°～25°，以腰椎前凸代偿，步态前俯后仰；大于45°～90°腰椎无法代偿。
(5)膝关节伸直位强直步态行走时患侧骨盆升高或患肢外绕弧形前进，与偏瘫步态相似。
(6)膝关节屈曲位强直步态屈曲位强直小于30°，以马蹄足代偿；30°，呈短缩性跛行。
(7)臀大肌瘫痪步态：步行时，以手扶持患侧臀部挺腰并使上身稍后倾，由于臀大肌瘫痪、髋关节后伸无力所致（图6-3）。
(8)摇摆步态：臀中肌无力时，不能固定骨盆及提起、外展和旋转大腿。
因此，当患肢负重时，躯干向对侧倾斜，呈摇摆步态。
由于股骨头坏死、股骨头骨骺滑脱、股骨颈骨折、粗隆间骨折、髋关节脱位等病变引起的大粗隆上移，使臀中肌的作用支点或杠杆臂发生改变，从而导致臀中肌肌力的相对不足，同样可呈现此种步态。
若为双侧无力，行走时则骨盆左右交替起伏，躯干交替向左右侧倾斜摆动如鸭行，也称鸭步（图6-3）。
(9)股四头肌瘫痪步态：行走时，患者用手压在患肢膝上并向后推压，以稳定膝关节，这是由于股四头肌瘫痪，伸膝无力，不能支持体重所致（图6-3）。
(10)尖足步态小腿伸肌群瘫痪或踝关节马蹄位强直，引起足下垂，即尖足畸形。
尖足畸形使患肢相对增长，健肢相对变短。
步行时，为了避免足尖擦地，骨盆向健侧倾斜，使患肢抬高，但跨步小，形似跨越门槛状，故称跨阈步态或跨阶式步态。
(11)跟足步态胫神经麻痹、小腿后侧肌群瘫痪、跟腱完全断裂等，致足不能或无力跖屈，足弓变高，步行时只能以足跟着地，步态不稳，如小脚妇女走路。
(12)平足步态严重平足，足弓塌陷，步行时足呈外翻位拖行。
(13)剪式步态因双下肢痉挛性瘫痪，股四头肌与股内收肌群痉挛，所以步行时，双膝僵硬伸直，足跖屈内收。
跨步时，两膝相互交叉，两腿牵曳而行，足迹各呈半圆形；踏地时与正常人相反，先以足尖着地（图6-3）。
(14)小脑性共济失调步态又称运动性共济失调步态，醉汉步态或横行步态。
小脑疾病使四肢肌张力减低，或前庭系统疾患使躯干运动失调，患者步行时辨距不准，跨步时步伐大，步距宽，举足探步，漂浮不定，左右摇摆，蹒跚而行，形如醉汉。
自己明知步伐错误，却又无法矫正。
(15)偏瘫步态步行时偏瘫侧下肢表现与剪式步态相似。
患侧髋关节处于外旋位，膝僵直，足内收和跖屈，各趾跖屈，所以患肢跨步前，靠躯干肌先抬高患侧骨盆，以提起患肢，然后以髋关节为中心，直着腿，足趾擦地，向外划半个圆圈跨前一步，故又称弧形步态。
(16)感觉性共济失调步态走路时总是两眼注视地面，步行宽度过大，步行长度不一，举足过高，整个足底同时踏地而“叭！叭！’作响，步态蹒跚，左右摇晃。
若闭眼或在暗中，则步态更加不稳，甚至跌倒。
(17)间歇性跛行血栓性闭塞性脉管炎局部缺血期的患者，每行lkm左右小腿后部与足底即感酸胀、疼痛，以致被迫停步休息，疼痛减轻或消失后再走。
腰椎管狭窄症患者每行lkm左右，腰痛及下肢放射痛加重，被迫停步蹲下或坐下休息，然后再走，行程越来越短，休息次数越来越多，但骑自行车可行数千米。
二、触诊触诊检查的主要内容包括：①有无压痛及压痛的部位、性质、程度、范围等。
检查时应将患部置于松弛体位，尽量减少痉挛对检查的影响；②各骨性标志有无异常，脊柱有无侧弯等；③有无异常活动及骨擦音；④局部皮温及湿度；⑤有无肿胀及包块，及包块的部位、大小、硬度、有无压痛、活动度、与邻近组织的关系及有无波动感等。
（一）压痛点的检查 先让患者用一个手指指明疼痛的部位和范围，然后检查者用拇指或食指指腹做按压动作，检查有无压痛。
一般先由外围健康组织逐渐向痛点中心移动，动作应由浅入深，由轻而重，由静止到运动地进行按压。
勿使用暴力，以减少病人的痛苦和防止并发症(如骨折)的发生。
检查时要注意分析压痛的部位、深度、范围、程度和性质(如局限性压痛、放射性压痛、感应性压痛等)。
若干常见病都有一定部位的压痛点，若病灶表浅，压痛点很容易找到，若病灶深在，则需要用多种方法寻找压痛点，如间接压痛、叩击痛、轴压痛、痛点封闭试验等。
根据压痛的深浅可判断病变的解剖层次，熟记这些压痛点的部位有助于诊断。
若要判断压痛点的真伪，可以在局部反复检查几次压痛点，如果压痛点的位置固定不变，则说明是真正的压痛点。
此法常用于腰背痛的检查。
（二）有无异常活动及摩擦感。
如髌骨软化症有摩擦感，骨折有骨擦感或异常活动。
（三）有无包块及包块的部位、大小、硬度、数目、活动度，边界、波动感、搏动感，震颇及与邻近组织的关系等。
（三）各骨性标志有无异常改变。
（四）局部皮肤的温度、湿度、硬度、弹性，有无可凹性水肿，对瘢痕组织要了解其与周围组织和深部组织有无粘连。
三、叩诊叩诊分为直接叩诊和间接叩诊，主要检查叩击痛。
股四头肌瘫痪步态摇摆步态 剪式步态 臀大肌瘫痪步态 图6-2（一）纵轴叩击痛(传导痛) 怀疑长骨或关节病变时，检查者可握拳沿患者四肢长轴方向叩击，如在相应部位出现疼痛即为阳性。
多见于骨关节的急性损伤或炎症的病例。
（二）棘突叩击痛用叩诊锤叩击相应的棘突，如有骨折或炎症常出现叩击痛。
叩击痛也可以判断病变的深浅，浅层软组织损伤压痛明显，而叩击痛不一定明显。
