下载文档原格式
肺栓塞合并心力衰竭患者的药学监护李艳娇;李成鑫;苗秋丽;张四喜【摘要】目的探讨临床药师对肺栓塞合并心力衰竭患者的药学监护切入点.方法对3例肺栓塞伴心力衰竭患者的治疗及药学监护,进行分析与总结.结果临床药师根据患者的疾病状态及联用药物等因素,提出合理化用药建议,成功缓解患者肺栓塞和心力衰竭症状.结论临床药师利用所掌握的药学知识,为患者制定个体化药学监护方案,对提高患者治疗的依从性及减少药物不良反应事件的发生有积极意义.【期刊名称】《医药导报》【年(卷),期】2018(037)006【总页数】3页(P755-757)【关键词】临床药师;肺栓塞;心力衰竭;药学监护【作者】李艳娇;李成鑫;苗秋丽;张四喜【作者单位】吉林大学第一医院药学部,长春130021;吉林省珲春市人民医院药剂科,珲春133300;吉林大学第一医院药学部,长春130021;吉林大学第一医院药学部,长春130021【正文语种】中文【中图分类】R951;R541.6充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)患者静脉压力增高引起下肢水肿，血流淤滞、心排血量降低使患者体力活动下降等多因素使心力衰竭患者下肢静脉血栓发生率增高。
心力衰竭越重，栓塞风险越高，严重心力衰竭患者可并发危险的肺栓塞。
多项研究显示，CHF患者深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)的发病率比普通人群高2～3倍。
笔者结合3例肺栓塞合并心力衰竭患者的临床治疗，探讨临床药师对此类疾病患者的药学监护切入点。
1 药学监护实践1.1 临床药学监护点1：抗凝强度监护例1，男，44岁。
以“胸闷、气短”为主症，诊断为肺栓塞(中危组)、心功能Ⅱ级、心律失常、心房颤动，肺动脉CT血管造影(CTA)提示：双肺多发肺动脉分支栓塞，D-二聚体1 003 μg·L-1，Pro-BNP1 980 pg·mL-1。
临床药师对肺栓塞患者的药学监护临床药师在肺栓塞患者的药学监护中发挥重要作用。
本文将介绍肺栓塞的基本知识、临床药师在肺栓塞治疗过程中的角色和作用，并通过具体案例分析药学监护方案，同时提醒临床药师注意药物相互作用和饮食营养等方面，强调临床药师的重要性和作用。
肺栓塞是一种由于静脉血栓引起的急性疾病，其临床表现包括呼吸困难、胸痛和咯血等。
治疗方式主要包括抗凝治疗和溶栓治疗。
临床药师在肺栓塞患者的治疗过程中发挥着至关重要的作用。
临床药师在肺栓塞患者治疗过程中的角色和作用临床药师在肺栓塞患者的治疗过程中扮演着重要角色。
他们不仅需要评估药物治疗方案的安全性和有效性，还需要根据患者的病情调整药物剂量，以及监测和识别药物不良反应。
临床药师还应提供与患者及其医生之间的沟通，以确保患者获得最佳药物治疗方案。
以下是一个肺栓塞患者的药学监护案例。
患者因腿部骨折后出现肺栓塞，临床药师首先对患者的药物治疗方案进行评估，发现患者使用的华法林存在剂量不当的问题。
药师与医生协商后，调整了华法林的剂量，并制定了个性化药学监护方案。
连续监测：通过监测患者的凝血功能，以及定期进行心电图检查，以确保患者安全。
在制定肺栓塞患者的药学监护方案时，临床药师需注意以下事项：药物相互作用：注意与其他药物之间的相互作用，如华法林与部分抗生素合用可增强华法林的作用，导致出血风险增加。
饮食营养：患者应多摄入富含维生素K的食物，如绿叶蔬菜、蛋黄等，以降低华法林的抗凝效果。
同时，应避免过多摄入富含维生素A和维生素E的食物，以免影响华法林的抗凝效果。
临床药师在肺栓塞患者的治疗过程中发挥着重要作用。
他们不仅需要评估药物治疗方案的安全性和有效性，还需要根据患者的病情调整药物剂量，以及监测和识别药物不良反应。
通过制定个性化药学监护方案，临床药师可以帮助肺栓塞患者获得最佳药物治疗效果，提高患者的生活质量。
临床药师在哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者的药学监护实践本文旨在介绍临床药师如何对哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者进行药学监护实践。
临床药师对肺栓塞患者的药学监护肺栓塞是一种严重的疾病，患者需要接受复杂的治疗，而药物治疗是其中重要的一部分。
临床药师在肺栓塞患者的药学监护中发挥着重要的作用，本文将探讨临床药师在肺栓塞患者治疗中的作用。
一、药学监护的意义药学监护是临床药师对患者药物治疗过程中所进行的全面的监督和管理。
其目的是确保患者药物治疗的有效性和安全性。
药物的不良反应会影响患者的身体健康，而临床药师可以通过提供相关的咨询和教育来防止这种情况的发生。
对于肺栓塞患者而言，药物治疗是非常重要的。
药物将帮助患者降低凝血和栓子形成的风险。
然而，药物治疗也有许多潜在的风险，如药物相互作用、不良反应等。
因此，药学监护在肺栓塞患者药物治疗中非常重要。
二、药学监护的内容1、药物治疗方案制定临床药师可以参加多学科的会诊，为患者制定药物治疗方案。
药师要获悉患者的病史，体重，肾功能等信息，保证制定的方案是合理的。
对于患者可能出现的不良反应和药物相互作用也要提前估计。
2、药物治疗过程监测和调整药学监护的另一个重要方面是药物治疗过程的监测。
药师负责监测药物的疗效和不良反应，并在必要时调整药物治疗方案。
例如，当患者出现胃部不适时，药师可以建议更改药物或调整治疗方法。
3、患者药物教育药学监护还包括对患者进行药物知识和用药技能的教育。
药师要解释药物的正确用法，并告诉患者如何减少不良反应的出现。
以华法林为例，如果患者未能掌握正确的用药方法，就会发生出血等意外。
三、药学监护的实施与效果1、药学监护的实施药学监护的实施可以通过多种方式来完成。
例如：（1）药师会参与多学科会诊，参与制定治疗方案。
（2）药师会定期监测患者的药物治疗过程，评估药物疗效和不良反应。
（3）药师会为患者提供药物知识和用药技能的教育。
2、药学监护的效果优秀的药学监护可以降低患者的住院时间和死亡率。
美国一项研究表明，药学监护可以有效改善患者的治疗方案，减轻患者的不良反应和病痛程度，提高患者的生活质量。
1例肺栓塞致右心衰竭患者的药学监护李艳娇;宋瑛世;张欣;赵宏伟【摘要】1例肺栓塞男性患者,因右心衰竭入院治疗,给予利尿、抗炎、抗凝、改善循环等对症治疗.住院期间临床药师对患者进行药学监护,主要包括关注抗凝强度、纠正心衰、监测血压、心率、肝肾功能及不良反应,同时对患者进行用药教育,并根据监测结果调整华法林的剂量及纠正心衰的治疗方案.最终患者症状缓解予以出院.【期刊名称】《中国药物应用与监测》【年(卷),期】2016(013)001【总页数】3页(P30-32)【关键词】临床药师;肺栓塞;右心衰竭;药学监护【作者】李艳娇;宋瑛世;张欣;赵宏伟【作者单位】吉林大学第一医院药学部,吉林长春130021;吉林大学第一医院药学部,吉林长春130021;赤峰学院附属医院临床药学室,内蒙古赤峰024000;吉林大学第一医院药学部,吉林长春130021【正文语种】中文【中图分类】R972肺栓塞（pulmonary embolism，PE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。
急性PE造成肺动脉较广泛阻塞时，可引起肺动脉高压，至一定程度导致右心失代偿、右心扩大，最终出现右心衰竭。
引起肺栓塞的血栓主要来源于深静脉血栓形成，目前已经成为第三大最常见的急性心血管疾病，发病率仅次于心肌梗死和脑卒中[1]。
本文通过临床药师对1例肺栓塞致右心衰竭患者实施药学监护，探讨临床药师如何在患者的药物治疗中发挥作用，以保障患者用药安全有效。
患者，男性，40岁，体质量87 kg，因“呼吸困难5年，加重伴心前区不适4 d”于2015年1月26日入院。
该患者于5年前突发胸痛，伴呼吸困难就诊于我院，诊断为“肺栓塞”。
出院后规律服用华法林2年，且监测INR一直处于正常范围内，在此期间，患者呼吸困难症状反复发作，伴乏力大汗、恶心呕吐，未在意，也未进行系统治疗。
而后自行停用华法林。
4 d前患者自觉上述症状加重，伴有夜间憋醒症状、胸闷、胸痛，持续约10 min后缓解，无放射痛。
临床药师参与1例肺栓塞患者抗凝治疗的药学监护摘要】目的：探讨临床药师对一例肺栓塞患者使用华法林与肝素重叠治疗的药学监护，保障肺栓塞患者用药安全。
方法：积极参与我院内科一例肺栓塞患者抗凝治疗的药学监护。
结果：通过临床药师参与药物治疗过程，为患者提供有有效的药学服务，使患者病情得以好转。
结论：临床药师开展药学监护和用宣教工作，协同临床优化给药方案，保障了患者的用药安全。
【关键词】临床药师；药学监护；肺栓塞；抗凝治疗【中图分类号】R563.5 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2019）04-0130-02深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）[1]。
DVT常导致PE和血栓后综合征（post-thrombotic syndrome， PTS），严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。
抗凝是DVT和PE的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低病死率。
因此血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗是临床治疗的关键。
尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，但是最经典的口服抗凝药物华法林仍是患者长期抗凝治疗最常用的药物。
现就1例肺栓塞患者的抗凝药物治疗全过程进行讨论分析。
1.病例介绍患者，男，17岁，身高164cm，体重52kg。
因“咳嗽2月，胸闷3天”于2018-05-04 平诊步行入院，入院诊断：双肺肺炎？2018-05-07患者感左侧胸部刺痛，伴左侧中下腹隐痛，并感气促、乏力，饮食欠佳。
血常规示血沉增加，查D-二聚体15.13μg/L和胸部CT检查示双侧肺动脉主干远端及双下肺动脉栓塞，双下肺感染或合并梗死。
诊断患者有双侧肺动脉栓塞症，于当天转入RICU抢救治疗。
慢性阻塞性肺疾病的临床药学监护慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，它是一种具有气流受限特征的疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有毒颗粒的异常炎症反应有关。
据报道，在美国，COPD是继心血管、肿瘤和脑血管之后位居第四的致死疾病。
COPD的诱发因素多样，有些机制尚不清楚，而各种药物的治疗作用环节不同，新疗法的研究亦呈多方向性。
为保证患者合理使用药物，临床药师参与COPD患者的药物治疗。
现就1例COPD患者进行用药监护并分析、总结，为以后此类病人的用药提供参考。
一、病例简介：患者，男，62岁，慢性气管炎史20余年，糖尿病史2年。
入院前4个月无明显诱因出现喘息并于活动后及夜晚加剧、咳嗽、痰不多。
查体，体温：36.5℃；心率：72次/分；呼吸：16次/分；血压：120/80mmHg。
两肺可闻及哮鸣音，桶状胸。
血液学检查：白细胞1.1*109/L，肌酐55.3umol/L，BUN4.6mmol/L，谷丙、谷草转氨酶分别为48.6IU/L，19.2IU/L。
痰培养：黄色奈瑟菌、溶血性链球菌。
X线检查：可见两肺纹理粗乱，呈网状；超声心动检查示：肺动脉压34mmHg。
血气分析：PaO2 56 mmHg，PaCO2 66mmHg。
肺功能示：FEV1 49.7，FEV1/FVC 61.19，PEF 47.3，FEF25 34.1，FEF50 21.9 ，FEF75 19.2。
入院诊断为慢性喘息型支气管炎、肺气肿、肺心病。
治疗主要静脉给予美罗西林钠，后改为头孢哌酮/舒巴坦钠控制感染；静脉给予二羟丙茶碱和单次临时的甲泼尼松龙（甲强龙）；口服茶碱缓释片（舒氟美）、复方甲氧那明胶囊、丙卡特罗（美普清）；雾化吸入异丙托溴铵（爱全乐）和布地奈德（普米克令舒）平喘；以口服氨溴索化痰。
患者治疗10天，病情好转出院。
二、临床药师分析及讨论根据患者入院后的肺功能的指标判断该患者属于重度COPD状态。
肺栓塞患者服用华法林过程中INR不达标的药学监护陈元娜1，陈梦嘉1，马卫成1，杜瑱男2（1.浙江省宁波市鄞州区第二医院药剂科，浙江宁波 315100；2.浙江省宁波市鄞州区第二医院呼吸科，浙江宁波 315100）[摘要] 1例67岁女性患者，因急性肺栓塞，外院予抗凝治疗3 d后转入我院继续治疗。
入院后予以依诺肝素5100 IU抗凝治疗，第3天加用华法林2.5 mg联合抗凝，至第11天国际标准化比值（INR）为1.26，故增加华法林剂量至3.75 mg，第15天监测INR仍为1.31。
临床药师结合患者病史、饮食、药物相互作用等因素，考虑并用药物参芪扶正可能会减弱华法林的作用，同时不能排除患者存在华法林抵抗可能。
与医师交流，建议停用参芪扶正，增加华法林剂量，同时对华法林基因型进行检测，取得医师的认同。
第17天，监测患者INR 1.97，第19天INR上升至2.47。
因患者急于出院，于第20天将华法林剂量调整为3.75 mg带药出院，门诊随访治疗。
1个月后电话回访了解到患者服用华法林期间INR维持在2.0 ~ 3.0之间，未出现出血等不良反应。
[关键词] 华法林；国际标准化比值；参芪扶正；药学监护[中图分类号] R969.4 [文献标识码] A [文章编号] 1672 – 8157(2017)04 – 0218 – 03Pharmaceutical care of INR level on a pulmonary embolism patient using warfarinCHEN Yuan-na1, CHEN Meng-jia1, MA Wei-cheng1, DU Zhen-nan2(1. Department of Pharmacy, Ningbo Yinzhou No.2 Hospital, Zhejiang Province, Ningbo 315100, China; 2. Department of Respiration, Ningbo Yinzhou No.2 Hospital, Zhejiang Province, Ningbo 315100, China)[ABSTRACT] A 67-year-old female patient was transferred to our hospital for the treatment of acute pulmonary embolism after 3 days of anticoagulant treatment in other hospital. The patient was given enoxaparin (5100 IU) for anticoagulant therapy after admission, and then 2.5 mg warfarin combined with enoxaparin for anticoagulation were used on the third day. The international standardization ratio (INR) of the patient was only 1.26 on the 11th day. Although with an increase of warfarin doses to 3.75 mg, the INR was still only 1.31 on the 15th day. With a comprehensive consideration of the medical history, dietary custom, drug interaction and other factors of the patient, the clinical pharmacist considered that the Chinese patent medicine of Shenqi Fuzheng might make the warfarin less effective, but not excluding a warfarin resistance in this patient. After communication with the physician, the clinical pharmacist suggested to stop using Shenqi Fuzheng, increase the dose of warfarin, and test the genotype associated with warfarin, and those suggestions obtained the approval of the doctor. By following the advice, the patient's INR increased to 1.97 on the 17th day, and kept increasing to 2.47 on the 19th day. Because the patient was discharged from hospital on the 20th day, the dose of warfarin was adjusted to 3.75 mg. After a month, the clinical pharmacist was informed that the patient's INR was maintained between 2.0 and 3.0 during the time of taking warfarin, without adverse effects such as hemorrhage by telephone follow-up.[KEY WORDS] Warfarin; International normalized ratio; Shenqi Fuzheng; Pharmaceutical care华法林是目前肺栓塞患者长期抗凝治疗最常用的一种口服抗凝药物，其主要通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成而发挥作用。
