养生馆健康调研(实用模板)

盛佳美养生馆养生指导
健康调查表
姓名：
职业：
单位名称：
温馨提示：
本表综合收集您过去和现在的健康信息，是养生指导师为您量身定制养生方案的重要参考依据，请您务必认真逐项填写，确保准确。

否则，会影响您的健康和体质评估结果和养生指导方案。

我们会妥善保管您的资料，请您放心!
如您需要，我们的养生指导师会协助您填写此表。

胜佳美养生馆
个人基本信息
姓名性别出生日期
工作单位职业婚姻状况
文化程度联系电话会员级别
会员卡号邮编 E- mail 身份证号
通讯地址
●您的饮食习惯和口味：（请选择以下项目，可多选，在“□”处打“√”）
嗜酸甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜酸□偏嗜清淡□偏嗜冷、凉食□
偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜冷、凉饮□偏嗜热食□偏嗜咸□
喜饮茶□喜饮咖啡□偏嗜滋补□其他特殊口味
以上都不是，本人无特殊饮食口味
●您的睡眠习惯：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”）
早睡早起□晚睡晚起□早睡晚起□晚睡早起□不规律□
平均每天睡眠：约小时；通常每天夜间时分开始睡眠
●生活工作：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”）
忙碌紧张□过于安逸□一般平常□
●体育锻炼/运动：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”）
经常运动□一般运动□缺乏运动□
●吸烟：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”，吸烟者请填写吸烟或戒烟时间）
不吸或偶尔吸□经常吸□ 1包以上□吸烟年戒烟年
●饮酒：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”，饮酒者填写饮酒或戒酒时间）
不饮酒或偶尔饮酒□经常饮酒□每天饮酒且量多（半斤以上/天）□
饮酒年戒酒年
个人健康信息
一、疾病状况：请根据既往情况填写以下内容，在符合选项后□打“√”
1、您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病：是□否□
2、您是否一直坚持服药或其他方法治疗疾病：是□否□
3、（限有疾病者填写）如果现在没治疗，原因是：已经治愈了□暂不需治疗□
不愿或经济困难□其他（请填写）：
4、如果您能填写出现患疾病的名称，请写在复合的项目前打“√”，如有其他症状，请在其他项中填写。

冠心病□糖尿病□肺气肿□肺心病□慢性支气管炎□脑血管疾病□慢性肝炎、肝硬化□关节病□动脉硬化□高脂血症□慢性肾炎□
妇科疾病□高血压□肿瘤□前列腺病□颈腰椎病□
其他（请填写）
二、不适状态：请根据您最近一年的体验，在出现的症状条目前的编号上打“√”，如有其他症状，请在其他项中填写。

（1）精神不振、容易感觉疲劳（2）体虚无力（3）睡得不深、易醒（4）多梦
（5）难以入睡（6）急躁易怒（7）精神紧张、难以放松（8）焦虑不安（9）头痛（10）关节或肌肉酸痛（11）腰腿酸痛（12）颈肩酸痛（13）记忆力减退
（14）抑郁苦闷、压抑感（15）悲伤易哭（16）情绪低落、对食物缺乏兴趣
（17）大便秘结（18）其他
1、上述18项表现中，您认为最困扰您的不适问题有哪个或哪些？
□有，请填写最不适的症状（限填1—2个，不超过2个）：
①②
□难以分辨哪个症状是最困扰您的问题：
2、总体来说，近一年内，上述不适或问题经常出现，反复、持续存在的总时间：
偶尔□时间段，一周左右□ 1周—1月左右□
1—3个月□ 3—6个月□ 6个月以上□
3、上述不适或问题对您工作、生活、学习等的影响：
基本无影响□影响小□影响较大□严重影响□
4、您对自己的健康状况的判断：
基本健康□亚健康状态□疾病□
三、重点感觉信息：
请根据您近一年的情况，选择一下符合自己的选项，并在“□”打“√”
1．您精力充沛吗？ □ □ □ □ □ 2．您工作效率降低了吗？ □ □ □
□ □
3．您容易疲乏困倦吗？ □ □ □ □ □ 4．您容易气短（呼吸短促，接不上气）、心慌吗？ □ □ □ □ □ 5．您容易头痛吗？ □ □ □ □ □ 6．您容易头晕或站起时眩晕吗？ □ □ □ □ □ 7．您常喜欢安静、懒得说话（喜静懒言）吗？ □ □ □ □ □ 8．您常说话声音低弱无力吗？ □ □ □ □ □ 9．您容易忘事（健忘）吗？ □ □ □ □ □ 10．您容易注意力不集中吗？ □ □ □ □ □ 11．您比以前反应减慢了吗？ □ □ □ □ □ 12．您常感到闷闷不乐、情绪低沉、感情脆弱吗？ □ □ □ □ □ 13．您容易精神紧张、焦虑不安、感到害怕吗？ □ □ □ □ □ 14．您容易急躁发怒吗？ □ □ □ □ □ 15．您常胁肋部或乳房胀痛吗？ □ □ □ □ □ 16．您常感到胸腹部痞闷（胀满不舒服）吗？ □ □ □ □ □ 17．您常感到腰腿酸软吗？ □ □ □ □ □ 18．您常感到身上怕热或手脚心发热吗？ □ □ □ □ □ 19．您常手足麻木吗？ □ □ □ □ □ 20．您容易胃脘部、背部或腰膝部、手脚怕冷吗？ □ □ □ □ □ 21．您比一般人怕冷（冬天寒冷或夏天空调、电扇等）吗？ □ □ □ □ □ 22．您比别人容易患感冒吗？ □ □ □ □ □ 23．您稍一活动就容易出虚汗吗？ □ □ □ □ □ 24．您睡觉爱出汗吗？ □ □ □ □ □ 25．您容易出粘汗（汗出粘腻不爽）吗？ □ □ □ □ □
26．您常手脚心出汗吗？□□□□□27．您容易过敏吗，包括药物、食物、气味、花粉、季节等？□□□□□28．您皮肤容易引起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）及抓痕吗？□□□□□29．您的皮肤容易出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？□□□□□30．您面部两颧潮红或偏红吗？□□□□□31．您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？□□□□□32．您易生痤疮或者疮疖吗？□□□□□33．您容易有黑眼圈吗？□□□□□34．您身上有肿块、结节吗？□□□□□35．您感到口唇发干或口干喝水多吗？□□□□□36．您咽喉部有异物堵塞感吗？□□□□□37．您常感到口苦或嘴里有异味吗？□□□□□38．您嘴里常有粘粘的感觉吗？□□□□□39．你容易食欲不振吗？□□□□□40．您受凉、进冷食容易腹泻、拉肚子吗？□□□□□41．您容易失眠、多梦吗？□□□□□42．您容易大便稀溏吗（大便不成形）吗？□□□□□43．您容易大便粘滞不爽、有解不尽的感觉吗？□□□□□44．您容易便秘或大便干燥吗？□□□□□45．您夜尿次数多（大于2次/夜）或尿量多、尿色清（淡）吗？□□□□□46．您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？□□□□□47．你的阴囊潮湿多汗吗？（限男性回答）□□□□□48．您小便尿频、尿流不畅、尿不尽吗？（限男性回答）□□□□□49．您性欲减退了吗？（限小于60岁成年人回答）□□□□□50．您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答）□□□□□51．您月经不调（先后不定、时多时少）吗？（限绝经期前女性）□□□□□52．您应变能力强，能适应外界环境各种变化吗？□□□□□
53．您是喜欢吃（喝）热的东西吗？□□□□□54．您有心烦意乱的感觉吗？□□□□□55．您感到眼睛干涩吗？□□□□□56．您掉头发多吗？□□□□□57．您觉得情绪空虚低落，对事物缺乏兴趣吗？□□□□□58．您觉得人际关系紧张吗？□□□□□
盛佳美养生馆
养生评估报告
●目前受检者的体形属于：瘦形□中间型□肥形□
●测量或询问获得受检者以下数据（测血压前应注意休息片刻，保持平静？
身高： cm; 体重： kg; 脉搏：次/分
血压（高压/低压）： / mmHg， MBI：
●问诊情况：
寒热：但寒不热□但热不寒□恶寒发热□寒热往来□
长期低热□午后潮热□夜半发热□其他
汗液：无汗□出汗□自汗□盗汗□半身汗出□颤汗□手足心出汗□其他
疼痛：部位：头痛□胸痛□颈部□两胁□腹部□四肢□背部□性质：刺痛□胀痛□绞痛□冷痛□灼痛□痛处不定□
其他
睡眠：失眠□嗜睡□多梦□睡中易醒□正常□其他
饮食口味：口渴多饮□口渴不多饮□喜热□喜冷□多食□少食□偏食□嗜酸□嗜甜□嗜油腻□
嗜咸□口苦□口甜□口淡□口酸□
口咸□口臭□其他
大小便：便秘□水样便□大便稀溏□小便黄□小便清长□尿频□尿急□尿痛□小便短赤□小便不畅□夜尿频多□其他
经带孕产史：
①周期：
②月经：经量过多□经量过少□月经提前□月经延后□经色深□经色浅□
有血块□其他
③带下：色黄□黏稠□水样□有异味□量多□阴道干涩□外阴瘙痒□
其他
④孕产情况：孕产
既往病史：
现病史：
家族史：
●望诊情况：
舌质：
①颜色舌淡白□舌红□舌绛□暗红□边尖红□
淡红□青紫□其他
②形状胖□瘦□嫩□边有齿痕□裂纹□
芒刺□伴有淤斑淤点□舌下静脉曲张□其他
③动态强硬□颤动□痿软□吐弄□其他
舌苔：
①颜色白□黄□灰□黑□
②性状薄□厚□腻□润□燥□腐□剥落□
水滑□干□少/无□其他
●切诊情况
平脉□浮脉□沉脉□迟脉□数脉□细脉□
弱脉□虚脉□缓脉□濡脉□弦脉□滑脉□
涩脉□短脉□紧脉□其他
●初步印象判断受检者的体质类形（可选择单项或多项）
平和质□气血虚质□阳虚质□阴虚质□
淤血质□痰湿质□气郁质□阳热质□
●综合判断受检者的健康状态：
疾病状态，主要诊断：
健康状态□
亚健康状态□可疑亚健康状态□
分型：躯体亚健康□心理亚健康□社会适应亚健康□其他（请填写）：
分类：疲劳□失眠□焦虑□疼痛□健康□抑郁□便秘□□其他（请填写）：
●需要记录说明的其他情况：
养生指导师签名：日期：年月日高级养生指导师（顾问）确认。