致命性心律失常
除颤：室扑、室颤、无脉性室速（有脉无脉看意识清不清）
常见原因：1.急性冠脉综合征
2.各种器质性心脏病
3.长Q-T间期综合征
可导致心脏骤停的心律失常：
快速性：室颤、室扑、房颤、房扑、室上速、室速
缓慢性：窦性停搏、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞
一、快速性心律失常：
（一）室扑与室颤：
图1:室扑
图2:室颤
1.室扑：心室扑动持续时间多暂短，易转为心室颤动
心电图：呈正弦图形，波幅大而规则，150-300次/分（一般﹥200次/分）2.室颤：心室静止前的心电图征象
由于心脏出现多灶性心电兴奋，致使射血功能完全丧失
心电图：QRS-ST-T消失，出现大小不等、形态不一波形，250-500次/分3.急救：发生者即心脏骤停，立即心肺复苏
（二）室性心动过速：VT
心电图：1）QRS宽大畸形，时限>0.12s，ST-T方向与主波方向相反
2）心率140-200次/分，节律可不齐
3）心室夺获：少数室上性冲动下传心室，发生一次正常P-QRS 4）室性融合波：形态介入窦性与异位室性波动之间
由于室性波动下传与心室异位起搏点冲动几乎同时抵达心室而产生 5）全部心前区导联QRS波群主波方向呈同向性（即全向上或向下）
图3:室性心动过速
分类：根据VT的形态分为：单形性（室速波形均一）；
多形性（室速波形态多样）
根据VT持续时间分为：持续性VT：持续时间>30秒；
非持续性VT：持续时间<30秒
（连续出现3个以上的室早，称短阵性VT）。
图4:单形性VT 多形性VT
1.持续性VT：发作时间﹥30s，需要药物或电复律始能终止
表现：原有心脏病症状加重（如心悸、气促、头晕、出汗、苍白等）；
伴或不伴血流动力学障碍表现（低血压、心绞痛、肺水肿等）急救：多形、无脉性VT：非同步除颤；
单形性VT：
（1）血流动力学稳定的：
①胺碘酮150mg iv >10min，必要时10-15分钟后重复150mg，360mg/6h
（1mg/min）ivgtt 总量不大于2.2g/d；
②利多卡因：50-100mg iv，后1-3mg/min ivgtt
③腺苷：用于快速心律失常有规则的窄波群（室上速）及宽QRS波群心
动过速有规则的单形波的早期处理中。
机理：对房室结有负性（减慢）传导作用，快速静推可减慢房室传导，消除折返，恢复窦性心律。
用法：首推6mg，随后用生理盐水冲管，必要时1-2分钟后重复12mg
（2）血流动力学不稳定的：同步电复律（单、双相100J）
图5:单行性持续性室性心动过速
2.非持续性VT（短暂性VT）：发作时间<30s，能自行终止，常无症状或较轻
图6:非持续性室性心动过速
急救：
1.无器质性心脏病的短阵性VT：
避免诱因：吸烟、饮酒、咖啡、焦虑等
无明显症状：不必处理。
症状明显：处理同室早:β-受体阻滞剂、稳心颗粒。
2.有器质性心脏病的短阵性VT：
消除诱因，治疗原发病。
药物治疗：β-受体阻滞剂，胺碘酮.
3.尖端扭转性VT（TDP）：多形性VT的特殊类型：
心电图：
1）发作时QRS波群振幅与波峰呈周期性改变，宛如围绕等电位连续扭转，200-250次/分
2）Q-T通常>0.5s,u波明显
3）无QT间期延长的TDP：形态类似，但并不是真的尖端扭转，处理原则不同
4）当室早发生在舒张晚期，落在前面T波的终末部分可诱发室速（R-on-T）
图7:尖端扭转性室性心动过速
病因：1.先天性：先天性长Q-T间期综合征
发作并非由长间歇、长联律伴室早诱发而与儿茶酚胺水平升高（情绪激动，体力运动，应激反应或交感兴奋药物）有关，呈儿茶酚胺依赖型表现。
2.电解质紊乱：低钾、低镁
3.抗心律失常药物（Ia、Ⅲ类）、吩噻嗪类、三环类抗抑郁药
4.颅内病变
5.心动过缓，尤其Ⅲ°AVB
急救：1.病因治疗
2.硫酸镁2g+5%GS40ml iv(缓慢)后80mg/min ivgtt
3.禁用Ia、Ⅲ类抗心律失常药物（可使QT延长）
4.先天性长QT间期：首选β-受体阻滞剂
5.电复律
6.无QT间期延长之TDP，抗心律失常药：利多卡因
（三）阵发性室上性心动过速：
1.分类：
房室结参与的室上性心动过速（90％）房性心动过速（10％）
房室结折返性心动过速 AVNRT 房内折返性心动过速 IART 房室折返性心动过速 AVRT 自律性房性心动过速 AAT
窦房折返性心动过速 SART 2.病因：
多发生于正常人（指除PSVT外，没有明显的器质性心脏病）。
也可发生于有器质性心脏病患者。
但绝大多数PSVT的发作与合并存在的心脏病无关。
3.临床表现：
1）发作特点：
❖呈现突然开始与突然终止，持续时间长短不一。
❖发作短者仅有数秒至数分钟，发作时间长者可持续数日、数月。
❖有些病人可有突然刺激、惊吓诱发或终止心动过速的经历。
2）症状：
❖本病好发于中、青年健康心脏者，故即使心率快，病人尚能耐受，多年发作呈良性经过；少数因心室率过快而发生晕厥。
❖心悸、焦虑不安、心跳有力或跳之欲出的感觉。
❖还可能表现为出汗、四肢皮肤湿冷、紫绀、呼吸困难，甚至意识丧失或晕厥。
3）心电图：
①心率150~250bpm。
②QRS波一般正常：QRS时限与形态均正常，但发生室内差传或原有束支阻滞
时，QRS形态可异常。
③R-R间期绝对规则。
④P波逆行，常埋藏于QRS波群内或位于其终末部，P与QRS保持固定关系。
⑤起始突然，通常由一个房性早搏触发，其下传的P-R间期显著延长，随之
引起心动过速发作
图9:常见型AVNRT 慢-快（S-F）型。
4）治疗：
急性发作期：
❖刺激迷走神经的方法
❖药物：腺苷与钙通道阻滞剂：洋地黄与β受体阻滞剂：普罗帕酮
❖食管心房调搏
❖直流电复律。
预防复发：
❖药物
❖RFCA（射频导管消融）：已十分成熟。
且安全、有效、根治。
（四）房扑与房颤：
图8:房扑
图9:房颤
1.房颤：
心电图：异位房性心律
P波消失代之以f波（房颤波），频率为350-600 bpm；QRS波幅不一、间距不等临床听诊：第一心音强弱不等；心律绝对不齐；脉搏短绌
1)不同类型房颤的治疗策略
阵发性房颤（1月内）：发作时控制室率或应用复律药
发作频繁者，在间歇期使用作用心房的复律药持续性房颤（1-6月）：转复窦律、维持窦律
控制心室率、预防血栓形成
永久性房颤（>6月）：控制心室率
预防血栓形成
2)转复前准备
抗凝治疗（无论何种转复方法）
房颤持续>48h，转复前华法令抗凝治疗3周，转复后继续抗凝治疗4周
房颤持续<48h，可以直接转复
药物转复：胺碘酮 150mg iv/10分钟，必要时10-15分钟重复150mg，360mg/6h（1mg/min）ivgtt。
电复律:适用于房颤发作时伴血流动力学障碍或药物治疗无效者。
双相120-200J 单相200J
2.房扑：
心电图异位房性心律
同比率下传心室（2:1、3:1、4:1等，下传比率固定则心室律规
整、否则不规整
药物转复同房颤，无效时电转复（能量20-100J）
二、缓慢性心律失常
1.窦性停搏：
亦称窦性静止：迷走张力大或窦房结障碍出现窦房结一过性静止激动。
心电图：P-P间期中突然出现P波脱离，形成长P-P，长P-P与正常P-P无倍数关系。
窦性停搏：2秒以上——黑蒙，5秒以上——晕厥，10秒以上——阿斯氏综合征
2.病态窦房结综合征（SSS）：
窦房结病变：a.退行性变
b.冠心病、心肌炎、心肌病等疾患
表现：头晕、黑蒙（HR突然<40次/分，可出现）、晕厥等
心电图：①持续窦缓，<50次/分，且不易用阿托品纠正
②窦性停搏或窦性阻滞
③窦缓基础上出现房颤、房扑、房速等——快慢综合征
④病变同时累及房室交界区，则发生窦性停搏，可长时间不出现交界逸
搏或伴房室障碍——双结病变
3.完全性房室阻滞：
心房冲动完全不能传到心室。
伴低位心室逸搏（室率<40次/分）时，R-R>3s或心室停搏，极易导致VF、VT或心室静止
4.急救
①血流动力学不稳定：（心脏骤停，SBP<90mmHg,肺水肿，反复A-S氏）
a.临时起搏
b.阿托品 1mg iv，必要时重复，最大3mg
c.肾上腺素 2-10mg/min，多巴胺2-10mg/kg
②血流动力学稳定：
监测，阿托品备用。
