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他汀类药物在糖尿病患者心血管事件一级预防中的新证据和新指南

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他汀类药物在心血管病一级预防的应用指征

他汀类药物在心血管病一级预防的应用指征

他汀类药物在心血管病一级预防的应用指征赵佳;李刚【摘要】目前心血管疾病(CVD)是人类主要致残、致死原因,如何有效防治CVD已成为医学界疾病防治工作的重中之重,大量循证医学证据证实了他汀类药物在CVD 防治中起到了举足轻重的作用.他汀类药物不但能够有效地降低冠心病患者的病死率和发病率,而且对那些尚未出现心血管疾病的高危人群一级预防也会产生显著的效果.一级预防的高危人群包括高血压患者、糖尿病患者和多数老年患者.本文将阐述不同人群他汀类药物作为一级预防应用的必要性及指征.【期刊名称】《临床荟萃》【年(卷),期】2018(033)006【总页数】4页(P465-468)【关键词】心血管疾病;他汀;一级预防;糖尿病;高血压【作者】赵佳;李刚【作者单位】河北北方学院研究生学院,河北张家口 075000;河北省人民医院老年心脏科,河北石家庄 050000【正文语种】中文【中图分类】R54据统计全球每年约有1 730余万人死于心血管疾病(CVD)[1]。

即便是在诊疗技术如此发达的今天，CVD仍是人类健康的“头号杀手”。

最近，越来越多的证据阐明了他汀类药物在CVD一级预防中的重要作用[2-5]，《新英格兰医学杂志》于2012年在创刊200周年之际所发表的首篇纪念文章—《冠状动脉粥样硬化性心脏病和心肌梗死的故事》中便汇总了60年间能够使心血管病病死率下降的一系列科学进展，其中他汀类药物便榜上有名，因此至今为止他汀类药物在CVD的一级预防证据不断得到保障，在CVD的一级预防中的地位也不断提升。

自2013至今北美和欧洲的5个指南协会，其中包括英国国家卫生研究院和护理协会、美国心脏病学会、美国预防服务工作组、加拿大心血管协会及欧洲动脉粥样硬化协会都阐明表示他汀类药物可以作为CVD高发人群的一级预防药物[6]。

那么什么是他汀类药物呢？他汀类药物是一类参与胆固醇生物合成的降血脂类的药物，主要作用机制是抑制三羟基三甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶，从而降低胆固醇的生物合成。

他汀对女性心血管疾病一级预防的价值

他汀对女性心血管疾病一级预防的价值

他汀对女性心血管疾病一级预防的价值心血管疾病是女性常见疾病，严重威胁女性生命和健康。

在全球范围内，心血管疾病是女性死亡最多的单病种死亡原因。

女性在尽经前受到雌激素的保护，故动脉粥样硬化的发生缓慢。

因此，与同年龄男性相比，无论是心血管疾病还是脑血管病，女性较少发生不良事件。

而尽经后，这优势一不复存在。

因此尽经期的妇女冠心病的病死率高于男性。

女性不断上升的心血管事件源于尽经后妇女人群的不断扩大，大规模流行病学调查发现雌激素缺乏在女性心血管疾病的发生中是重要的致病因素，尽经后的女性发生心血管疾病的风险明显高于尽经前的女性，而且这一风险与尽经后的年龄增加呈正相关。

一女性心血管疾病的流行病学概况过往的20多年里，男性心血管疾病的致死率不断降低的同时，女性的病死率却不断上升。

女性心血管疾病危险因素与男性有所不同。

包括发达国家在内的许多国家每年死于心血管疾病的女性数量超过男性，在我国年龄35～74岁的女性血脂异常和高血压患病率分别为53%和25%。

随着社会的发展和预期寿命的延长，女性心血管疾病所造成的负担将进一步加重。

因此，预防女性心血管疾病，尤其是女性心血管疾病危险因素的预防需要广大医务人员的重点关注。

通常女性发生心血管疾病就诊时的表现比男性严重，症状常不典型;相对于男性，女性的糖尿病和高血压的危险程度更高，心力衰竭的表现更严重。

每年在全球有超过86万的女性死于各种类型的心血管疾病，其中大多数与冠状动脉粥样硬化造成的缺血性心脏病有关。

美国的统计资料显示，在2002年，女性心肌梗死的发病人数是300万，还有超过3300万女性有心绞痛病史。

每年遭遇新发或再发心肌梗死的女性患者34．5万人，其中死于冠心病心肌梗死女性患者24．1万人。

女性心血管疾病对健康的影响也同样造成了巨大的经济负担，美国2003年的统计表明，政府为此投进的开支高达3500亿美元。

与美国、欧洲的统计数字相比，我国的情况也并不乐瞧。

我国女性死因排序中，心脏疾病死亡已超过了卒中和肿瘤，成为首位死亡原因。

2024心脑血管疾病的预防

2024心脑血管疾病的预防

2024心脑血管疾病的预防我们说的心脑血管疾病一般是指动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD),包括冠心病、缺血性脑卒中等。

顾名思义，ASCVD的病理基础是动脉粥样硬化。

那么，预防ASCVD(一级预防)就需要从动脉粥样硬化来入手。

他汀稳定斑块，不让易损斑块发生破裂；阿司匹林抑制血小板聚集，这样一旦发生了斑块破裂，不容易形成血栓。

二者协同作用，防止发生血栓事件，如心肌梗死、脑梗死和血管性死亡。

他汀和阿司匹林各把一关，被誉为一对儿「好搭档」。

他汀的使用他汀类药物可抑制肝脏细胞合成胆固醇，降低血低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平，并通过低密度脂蛋白受体增加肝脏细胞对胆固醇的清除。

它既是一种调节血脂的药物，也是主要的抗动脉粥样硬化药物。

他汀抑制斑块的形成和进展，稳定斑块和防止斑块发生破裂，从而预防心肌梗死、脑梗死等血管事件的发生。

1.谁应该吃他汀经过风险评估，所有ASCVD中高危人群均需进行干预，首先推荐健康的生活方式。

当改善生活方式不能使血脂达标时应考虑药物治疗，他汀是主要的药物，其用于ASCVD一级预防证据最为充分。

对于风险评估为中危的人群，是否启动他汀类药物治疗有时难以确定，这时需考虑结合心血管病风险增强因素。

（风险评估步骤详见：中国心血管病一级预防指南发布，推荐要点一览）也就是说，除了不能耐受他汀者以及持续透析的慢性肾脏病患者，中高危人群应考虑启动他汀治疗。

大量研究证实他汀类药物可显著降低高、中甚至低危人群的ASCVD风险，且LDL-C降低越多其风险降低越多。

无论是否存在基础心血管病、基线心血管病风险如何、基线LDL-C水平高低、他汀类药物种类和剂量如何ADL-C每降低1mmol∕L x持续5年，人群心血管病风险降低21%、全因死亡风险下降12%o2.如何选择药物及治疗剂量在选择药物之前，首先应根据ASCVD基线风险确定降脂目标。

表1血脂管理目标非糖尿病的ASCVD高危患者LDL-C目标为＜2.6mmol/L(100[Amg/dl);非HDL-C目标为＜3.4mmol/L(130mg/dl) 一ASCVD低危患者LDL-C目标为＜3.4mmol/L(130mg/dl);非HaBHDL-C目标为＜4.2mmol/L(160mg/dl)注：糖尿病合并ASCVD高风险的患者指年龄≥40岁的糖尿病患者，或20-39岁患有糖尿病且ASCVD总体风险为高危者尽管他汀类药物是降胆固醇治疗的基础，但其剂量增加1倍LDL-C降低效果只能增加6%,且有潜在的不良反应。

重庆年会他汀药物与心血管疾病的一级预防.ppt

重庆年会他汀药物与心血管疾病的一级预防.ppt

CARDS研究设计
2型糖尿病 40–75 岁 无心血管疾病病史 LDL-C 160 mg/dL (4.14 mmol/L) TG 600 mg/dL (6.78 mmol/L) 1 额外的危险因素 高血压 (或正降压治疗) 视网膜病变 蛋白尿 吸烟
Colhoun HM et al. Lancet 2004;364:685-696.
调脂治疗
抗血小板 药物
改善生活方式
抗高血压 治疗
既往的循证证据显示： 他汀降低LDL-C可预防冠心病发生的风险
LDL-C mg/dL (mmol/L)
WOSCOPS – Pl
AFCAPS - Pl
AFCAPS - Rx
WOSCOPS - Rx
ASCOT - Rx
4S - Rx
HPS - Pl
LIPID - Rx
主要终点： 全因死亡
ALLHAT- LLT研究设计
JAMA 2002;288:2998-3007.
普伐他汀40 mg/d (n=5170)
常规治疗 (n=5185)
平均随访: 4.8年
ALLHAT- LLT研究终点
全因死亡 RR = 0.99 P = 0.88
普伐他汀
常规治疗
致死性冠心病或非致死性心梗 RR = 0.91 P = 0.16
*研究结束时（48个月）的P值 = 0.34
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
LDL-C
HDL-C
TG
hsCRP
自基线变化的百分比 (%)
50%
4%
17%
37%
p<0.001
p<0.001*

他汀类药物在预防心血管事件中的作用机制

他汀类药物在预防心血管事件中的作用机制

他汀类药物在预防心血管事件中的作用机制
张静
【期刊名称】《中国现代医药杂志》
【年(卷),期】2004(006)002
【摘要】他汀类药物可以竞争性地抑制胆固醇生物合成初期阶段的限速酶，从而减少胆固醇的生物合成，加强血液中低密度脂蛋白(LDL)及LDL前体的清除。

临床实验证实他汀类药物不仅可凋整血脂水平，而且可减少致死性和非致死性心血管事件，其作用机制是通过非调脂作用实现的：
【总页数】2页(P69-70)
【作者】张静
【作者单位】300192,天津,航天远红外线专科医院
【正文语种】中文
【中图分类】R3
【相关文献】
1.长期他汀类药物治疗对肝功能异常冠心病患者心血管事件的预防效应及安全性评估 [J], 郭伟;严红
2.他汀类药物在糖尿病患者心血管事件一级预防中的新证据和新指南 [J], 郑刚
3.他汀类药物对老年人心血管事件一级预防的疗效及安全分析 [J], 何旭瑜;杜明轩;黎励文
4.他汀类药物与冠状动脉粥样硬化性心脏病的一级预防及其作用机制 [J], 董道然;曾玉杰
5.他汀类药物预防蒽环类化疗后心肌损伤的作用机制 [J], 袁晶晶;杨滨;康利锐;丛安安;阿那日;王晔玲
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《asccvd预防指南》

《asccvd预防指南》
30岁以下或80岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获 益的证据，须个体化评估。（E）
整理课件
一级预防
六、体重管理
建议患者保持健康体重，维持体质指数（BMI）在 18.5~23Kg/㎡。超重及肥胖患者适当减重且长期 维持，初级目标至少减重3%-5%。（E）
整理课件
一级预防
七、睡眠呼吸障碍
对肥胖患者应进行睡眠呼吸障碍的筛查，重度睡眠 呼吸障碍者应接受持续气道正压通气治疗。（A）
由于睡眠呼吸障碍与卒中风险有关，通过详细询问 患者病史（包括问卷调查，如Epworth嗜睡量表和 柏林问卷）、体格检查筛查睡眠呼吸暂停，必要时 行多导睡眠图检查可能是合理的。（C）
通过治疗睡眠呼吸障碍来降低卒中风险可能是合理 的，虽然其在卒中一级预防中的效果尚不明确。（ C）
整理课件
二级预防
一、生活方式
c.HbA1c≥9%可考虑二联使用口服降糖药。
d.当HbA1c＞10-12%或空腹血糖＞16.7mmol/L 或最高血糖＞19.4mmol/L；或有明显糖尿病症状或 消瘦；或酮症时均应考虑首选胰岛素。上述三条同 时存在者应首选胰岛素。（E）
已治患者胰岛素的使用指征：两种口服降糖药不达 标时可考虑加用胰岛素；超重肥胖患者三种或四种
这表明卒中是我国ASVD最常见的后果，也是主要的致死及致残 原因
1.Yang ZJ, et al. Eur Heart J, 2012,33:213-220. 2. Lo整za理no课R件,et al. Lancet, 2012,380:2095-2128.
糖尿病与动脉粥样硬化性 脑心血管病（ASCCVD）
本指南用动脉粥样硬化性脑心血管病 （ASCCVD）这一术语。
ASCCVD包括脑卒中、CHD、外周动脉疾（PAD）。

《中国心血管病一级预防指南基层版(2023)》解读PPT课件


阿司匹林作用机制及适用人群
阿司匹林作用机制
阿司匹林通过抑制血小板聚集，减少 血栓形成，从而降低心血管事件风险 。
适用人群
对于心血管疾病高危人群，如高血压 、糖尿病、高血脂等患者，以及具有 心血管疾病家族史的人群，阿司匹林 可作为一级预防用药。
其他抗血小板药物简介
氯吡格雷
氯吡格雷是另一种抗血小板药物，通过抑制血小板聚集来减少血栓形成。与阿司匹林相比，氯吡格雷 具有更高的抗血小板活性，但出血风险也相对较高。
03
健康生活方式倡导与实践
合理膳食建议及营养搭配
均衡饮食
推荐摄入多种食物，包 括谷类、蔬菜、水果、 豆类、坚果、鱼肉禽蛋 等，保持食物多样性。
控制盐摄入
减少高盐食品的摄入， 如腌制食品、加工肉类 等，以降低高血压风险
。
控制糖摄入
减少高糖饮料和食品的 摄入，以降低糖尿病风
险。
适量运动锻炼推荐
有氧运动
血脂异常
包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症等，是动脉粥样硬化的 重要危险因素。
糖尿病
糖尿病患者的血糖、血脂代谢紊乱，易导致血管病变。
主要危险因素介绍
吸烟
吸烟是心血管病的独立危险因素，可加速动脉粥样硬化的进程。
肥胖
肥胖患者易合并高血压、糖尿病、血脂异常等危险因素，增加心血管病风险。
缺乏运动
长期缺乏运动可导致心肺功能下降，增加心血管病风险。
长期使用抗血小板药物可能会增加出血风 险，因此需要定期监测凝血功能、血小板 计数等指标，及时发现并处理可能的副作 用。同时，对于出现胃肠道不适、过敏反 应等异常情况的患者，应立即停药并就医 。
06
总结与展望
本次指南更新内容回顾
更新了心血管病风险评估方法

7他汀类药物在心血管疾病防治中的临床循证医学证据

他汀类药物在心血管疾病防治中的临床循证医学证据天津医科大学第二医院徐延敏李广平流行病学资料显示血浆胆固醇水平的升高与动脉粥样硬化性心脑血管事件存在明确的正相关性，随着总胆固醇水平的升高，心血管事件和病死率也增高。

Framingham 研究显示总胆固醇每升高1％，心血管事件的发生率增加2％，临床研究显示降低总胆固醇水平可以显著改善患者的长期预后，危险程度越高的患者，降脂治疗后获益的程度越明显，降脂的幅度与心脑血管事件危险性降低呈显著的相关。

他汀类药物是目前临床应用最广泛，最重要降胆固醇药物，为3-羟基-3-甲基戊二酸辅酶（HMG-CoA）还原酶抑制剂，抑制细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶HMG-CoA，使胆固醇合成减少。

此外，促进细胞膜上LDL-C受体上调，LDL与受体结合后加速脂蛋白分解，促进胆固醇被细胞膜的利用或排外入胆汁。

大规模的临床试验显示他汀类药物在一级预防，二级预防，高危冠心病患者，急性冠脉综合症患者，均有降低TC，LDL-C，TG的作用，对HDL-C有升高作用，冠心病的病死率和致残率明显隆低，总病死率显著降低，心脑血管事件显著降低，而非心脑血管疾病死亡率（癌症，自杀等）并未增加，越来越多的循证医学证据充分肯定了他汀类药物带来的临床益处。

他汀类药物已成为缺血性心血管疾病防治的主要武器，他汀时代已经到来。

一、他汀类药物对心血管疾病的一级和二级预防作用20世纪后期多项大规模临床试验相继发表，为他汀在冠心病的一级和二级防治提供坚实的证据，西苏格兰冠心病预防研究WOSCOPS（west of Scotland coronary prevention study）入选人群为尚未患冠心病的男性，LDL-C明显升高者（＞4.0mmol/l），采用普伐他汀与安慰剂对比，结果显示普伐他汀治疗组（40mg/d）LDL-C下降 26％，冠心病事件（非致死性心肌梗死或冠心病死亡）的相对危险降低31％，心血管总死亡率降低32％，而非心血管事件的死亡率并未增高，各种原因的总死亡率降低了22％。

他汀类药物：心血管疾病预防的美国新指南

他汀类药物：心血管疾病预防的美国新指南by 柳叶刀中文版2014-07-23用药参考2013年11月13日，美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）推出了胆固醇管理指南，这是在正确方向上迈出的一大步。

新指南强调了卒中及心脏病的预防，关注于他汀类药物治疗而非其他未经证实的治疗药物，并指出对很多患者而言，强化治疗要好于非强化治疗。

此外，新ACC/AHA指南显示，对于明确适于他汀类药物治疗的患者[如已有血管疾病或LDL胆固醇≥4.9 mmol/L（1900 mg/L）]，他汀类药物在减少心脏病、卒中及心血管死亡方面的获益显著大于其引发糖尿病或肌病的风险。

而且，新指南不再强调LDL的治疗目标，在随访中也无须再测量肌酸激酶的浓度，从而大大简化了普通医疗机构的治疗程序。

新指南的变化是显著的，并会进一步改善患者的治疗。

然而，新指南在一级预防方面最有可能引发争议。

ACC/AHA指南运用了一种新开发的、基于动脉粥样硬化“硬”事件的风险预测算法，以此指导10年预测风险≥7.5%的患者启动他汀类药物治疗进行一级预防，或者是10年风险为5.0%～7.5%的患者开始考虑他汀类药物治疗。

在1型或2型糖尿病患者中，当风险≥7.5%时，应选择中等强度至高强度的他汀类药物；中等强度药物定义为每日服用该药可使LDL胆固醇降低30%～50%，高强度药物为可使LDL胆固醇降低50%以上。

正如指南所述，这些新的标准将使超过4500万无心血管疾病的美国中年人被推荐考虑使用他汀类药物治疗（3309万人10年风险≥7.5%，1276.6万人10年风险5.0%～7.4%），亦即大约每3个美国成年人中就有1人要考虑用药，实际上在老指南的推荐下其中的很多人已经开始了他汀类药物治疗。

此刻，我们应该提出一个问题：是否需要得到2013年所有的全球风险评分以便在一级预防中采用他汀类药物治疗。

1995—2008年间，6项主要的一级预防试验（纳入了超过5.5万例男性和女性）显示，对于LDL胆固醇升高（WOSCOPS，MEGA）、HDL胆固醇降低（AFCAPS/TexCAPS）、C反应蛋白浓度升高（JUPITER）、糖尿病（CARDS）或高血压（ASCOT-LLA）的个体，他汀类药物的一级预防可有效减少心肌梗死和卒中的发生。

一级预防中应用他汀类药物的理由-评价瑞舒伐他汀的干预试验


来源ＥＰＣｓ的动员和分化，提高ＥＰＣｓ的数量和分化、 迁移能力，促进缺ｍ组织血管新生；而大剂量他汀类 药物ｎｊ－抑制血管新生。
参考文献
【１］张均田．现代药理实验方法．北京医科大学中国协和医科大学 联合出版社，１９９８：９８４． ［２］Ｕｒｂｉｃｈ Ｃ，Ｄｉｎｕｎｅｌｅｒ Ｓ．Ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ ｐｒｏｇｅｎｉｔｏｒ ｃｅｌｌｓ－ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ
ｄｏｔｈｅｌｉａｌ
ｃｏｒｏｎａｒｙ ｐｒｏｇｅｎｉｔｏｒ ａｒｔｅｒｙ
ｉｎ
ｃｉｒｃｕｌａｔｉｎｇ
ｅｎ－
ｃｅｌｌｓ ｂｙ
ｓｔａｔｉｎ
ｔｈｅｒａｐｙ
ｉｎ
ｐａｔｉｅｎｔｓ
ｗｉｔｈ
ｓｔａｂｌｅ达，低剂量对糖尿病 Nhomakorabea网膜病变抑制更强，也就是说
低剂量他汀抑制糖尿病视网膜病变进展要好于大剂 量组。这可能由于某些他汀类药物对ｍ管生成的作 用具有双效性和剂量依赖性１６ Ｊ。低剂量抑制内皮细 胞以及ＶＥＧＦ的增生、迁移和分化，而大剂最他汀则 促进ＶＥＧＦ的释放，并促进内皮细胞的凋产。周卿
・２８０・
生垦锺适：盘查萱匡堂盘盍２Ｑ螋生！呈旦筮！鲞筮ｊ期
鱼蝤！』垦！垡曼塑鲤鱼！鲤ｉ！！！丝丛型ｔ匦！！坐苎！！Ｑ塑ｚ！尘：！ｔ塑！：ｉ
表３视网膜中ＶＥＧＦ免疫反应阳性细胞测定结果（面±ｓ）
注：与糖尿病组和高剂量组比较。‘Ｐ＜Ｏ．０５
以理解为他汀类药物对ＩｆＩＬ管新生的作用是以一种非 常“聪明”的方式进行的，可以根据不同的疾病调整作
２０
ｍｇ／ｄ或安慰剂组。旨在明确在低密度脂蛋白胆同醇
（ＬＤＬ．ｃ）正常水平，彳ｌｌ随年龄增加以及ｈｓＣＲＰ水平升高而增
加心血管风险时，使用瑞舒伐他汀２０ ｎａｇ治疗能否减少心脏
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Ｔｏｎｅｌｌｉ 等［１４］ 进行的另一项荟萃分析，探讨了他汀对低危患 者心血管一级预防作用。 入选了 ２９ 项试验，８０ ７１１ 例低危患 者。 结果显示，他汀类药物可使 １０ 年心血管相关死亡或非致命 ＭＩ 危险 ＜２０％和 ＜１０％患者的全因死亡率分别降低 １０％（ ＲＲ ＝ ０畅９０） 和 １７％（ＲＲ ＝０畅８３）。 非致命 ＭＩ 和卒中发生率降低 ３６％ （ＲＲ ＝０畅６４）和 １９％（ ＲＲ ＝０畅８１ ）。 结果提示，他汀类药物对低 危患者心血管一级预防作用与有心血管疾病患者的二级预防作 用相似。
Ｍ惫ｒｚ 等［６］ 对 ４Ｄ 研究进行事后分析，探讨糖尿病患者基线 ＬＤＬ唱Ｃ 水平是否对他汀类药物在糖尿病患者心血管事件一级预 防有影响。 结果显示，糖尿病患者基线 ＬＤＬ唱Ｃ 水平决定他汀类 药物对糖尿病患者心血管事件一级预防作用。 他汀类药物可以 显著降低 ＬＤＬ唱Ｃ 水平 ＞３畅７６ ｍｍｏｌ ／Ｌ 的糖尿病患者致命和非致 命心血管事件和全因死亡危险。 但他汀类药物对 ＬＤＬ唱Ｃ 水平 ＜ ３畅７６ ｍｍｏｌ ／Ｌ 的糖尿病患者无心血管一级预防作用。
一、他汀类药物在糖尿病患者心血管事件一级预防未获益 的临床证据和原因
阿托伐他汀预防非胰岛素依赖型糖尿病患者冠心病终点研 究（ｔｈｅ Ａｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎ Ｓｔｕｄｙ ｆｏｒ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｏｒｏｎａｒｙ Ｈｅａｒｔ Ｄｉｓｅａｓｅ Ｅｎｄｐｏｉｎｔｓ ｉｎ ｎｏｎ 唱ｉｎｓｕｌｉｎ唱ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｍｅｌｌｉｔｕｓ ，ＡＳＰＥＮ） 是评 价阿托伐他汀是否使糖尿病患者冠心病一级预防获益的一项随 机多中心安慰剂对照前瞻性研究，２４１０ 例低密度脂蛋白胆固醇 （ＬＤＬ唱Ｃ）水平不高的糖尿病患者被分成阿托伐他汀 ２０ ｍｇ ／ｄ 组 和安慰剂对照组。 随访 ４ 年后发现，阿托伐他汀使 ＬＤＬ唱Ｃ 水平 降低 ２９％（Ｐ ＜０畅０００１ ），但主要心血管事件一级预防作用不优 于安慰剂组（１３畅７％ ｖｓ．１５畅０％，ＨＲ ＝０畅９０）。 在既往无心肌梗死 （ＭＩ）和接受冠状动脉介入治疗（ ＰＣＩ） 的亚组中，阿托伐他汀组 和对照组 主 要 心 血 管 事 件 发 生 率 无 显 著 性 差 异 （ １０畅４％ ｖｓ． １０畅８％，ＨＲ ＝０畅９７）。 在 ５０８ 例以往有 ＭＩ 和 ＰＣＩ 的患者中，两组 心血管事件发生率分别是 ２６畅２％和 ３０畅８％（ ＨＲ ＝０畅８２）。 在以 往无或有 ＭＩ 和 ＰＣＩ 的患者中，致命性和非致命性 ＭＩ 的危险分 别下降 ２７％（ Ｐ ＝０畅１０）、１９％（ Ｐ ＝０畅４１） 和 ３６％（ Ｐ ＝０畅１１） ［２］ 。
ＤＯＩ：１０畅３８７７ ／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１３．０１．０４５ 作者单位： ３００２５０ 天津市第三医院心内科 天津市老年病研究所
Ｅｍａｉｌ：ｔｊｄｓｙｙｚｇ＠ｓｏｈｕ．ｃｏｍ
Ｃｈａｎ 等［５］ 采用 ４Ｄ 研究进行了一项“模拟试验”，用 ４Ｄ 研究 做一个变量模型，将接受阿托伐他汀治疗的 ５１４４ 例患者和对照 组 ５１４４ 例纳入模型中进行分析。 结果显示，在变量和倾向性校 正的 Ｃｏｘ 回归分析中，阿托伐他汀可以使接受血液透析的糖尿 病患者由心源性死亡、非致命性 ＭＩ 和卒中组成的复合终点事件 发生率降低。 该“模拟试验”证实阿托伐他汀对接受血液透析的 糖尿病患者是有益的，由于“ 模拟试验” 增加观察例数，“ 模拟试 验”达到了统计学意义，４Ｄ 研究的阴性结果可能是入选患者例 数偏少所致。
Ｋｅａｒｎｅｙ 等［１３］ 做了一项荟萃分析，该分析共计入选 １４ 个他 汀治疗的随机试验，包括 １８ ６８６ 例糖尿病患者。 在平均 ４畅３ 年 的随访期中，糖尿病患者 ＬＤＬ唱Ｃ 每下降 １ ｍｍｏｌ ／Ｌ，全因死亡减少 ９％（Ｐ ＝０畅０２），血管性死亡减少 １３％（ Ｐ ＝０畅００８），同时非血管 性死亡无显著变化（Ｐ ＝０畅７ ）。 研究者经过分析发现，５ 年内他 汀治疗 １０００ 例糖尿病患者，可预防 ４２ 例主要心血管事件。 病 患 者 均 应 该 使 用 他 汀 类 药物。
强化降低胆固醇水平预防卒中研究（ Ｔｈｅ Ｓｔｒｏｋｅ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｂｙ Ａｇｇｒｅｓｓｉｖｅ Ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｉｎ Ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ Ｌｅｖｅｌｓ ，ＳＰＡＲＣＬ） 入选 ４７３１ 例 １ ～６ 个月内新近发生过脑卒中或短暂性脑缺血发作的非冠 心病患者，随机分至阿托伐他汀（８０ ｍｇ ／ｄ）组和安慰剂组。 针对 ７９４ 例合 并 糖 尿 病 患 者 的 糖 尿 病 亚 组 分 析 显 示 阿 托 伐 他 汀 （８０ ｍｇ ／ｄ）能更大幅度地降低糖尿病合并卒中患者的事件风险， 其中卒中风险降低 ３０％，冠心病事件和主要冠状动脉事件降 低 ５１％［１１］ 。
Ｌｅｅ 等［７］ 针对他汀类药物在糖尿病患者心血管事件一级预 防作用进行一项回顾性研究，结果发现，仅有 ３３畅８％的糖尿病患 者应用他汀类药物进行心血管事件的一级预防，在接受他汀类 药物治疗的患者中，仅有 ２１畅０％的患者血脂达标。 接受和未接 受他汀类药物治疗总的心血管事件发生率为 １２畅２％。 分析显 示，缺少常规心血管危险因素筛查和不适当使用调脂药物是糖 尿病患者发生心血管事件的危险因素。 他汀类药物对糖尿病患 者心血管事件一级预防阴性结果可能是使用他汀类药物剂量 低、缺少实验室血脂检验。
Ｄｅｕｔｓｃｈｅ 糖尿 病 血 液 透 析 研 究 （ Ｄｅｕｔｓｃｈｅ Ｄｉａｂｅｔｅｓ唱Ｄｉａｌｙｓｅ唱 Ｓｔｕｄｉｅ，４Ｄ）是一项对在 １２５５ 例接受血液透析的糖尿病终末期肾 病患者中进行的研究。 结果显示，阿托伐他汀 ２０ ｍｇ 组与安慰 剂组相比，主要终点事件（ 心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒 中的联合终点）虽然降低 ８％，但没有达到统计学显著性［４］ 。 对 于 ４Ｄ 研究的结果，有学者认为，２ 型糖尿病患者，在其疾病早期 即应开展积极的他汀治疗。 若等其发展至肾脏疾病晚期才给予 调脂治疗，通常是亡羊补牢、为时已晚，以至于不能有效地改善 心血管事件。
Ｓｈｅｎｇ 等［１５］ 对苏格兰人群进行了一项队列分析，６６９７ 例糖 尿病患者按照是否使用他汀类药物进行随访。 结果显示，他汀 类药物类 可 以 使 无 心 血 管 疾 病 的 糖 尿 病 患 者 ＴＣ 水 平 降 低 １畅６４ ｍｍｏｌ ／Ｌ（２６％），心血管事件发生率和复发率分别降低 ３９％ 和 ４１％，全因死亡率降低 ６１％。 该研究证实，他汀类药物类对 无心血管病的糖尿病患者一级预防有益。
中华临床医师杂志（ 电子版）２０１３ 年 １ 月第 ７ 卷第 １ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｊａｎｕａｒｙ １，２０１３，Ｖｏｌ．７，Ｎｏ．１
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· 综述·
他汀类药物在糖尿病患者心血管事件一级预防中的 新证据和新指南
郑刚
大量的循证医学证据证实了他汀类药物的心血管事件二级 预防作用。 但是，他汀类药物在心血管事件一级预防中患者是 否获益目前仍有争论。 糖尿病本身是冠心病的等危症，无心血 管疾病的糖尿病患者使用他汀类药物进行心血管事件一级预防 应视为非糖尿病患者的二级预防［１］ 。 如此推论，糖尿病患者使 用他汀类药物进行心血管事件一级预防应该获得肯定。 临床真 实情况是否如此？ 近期陆续发表的一些研究，用部分临床研究 证据对其进行了初步的分析和探索。
三、他汀类药物对糖尿病患者 心 血 管 一 级 预 防 的 共识和 指南
２０１０ 年 ＡＤＡ 在 ２ 型糖尿病诊疗指南中提出，对于有明确的 心血管疾病（ＣＶＤ）或没有 ＣＶＤ，但年龄 ＞４０ 岁并有一项或更多 ＣＶＤ 危险因素的糖尿病患者，无论其基线血脂水平如何，应在生 活方式干预的基础上使用他汀类药物。 对同上述人群相比具有
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中华临床医师杂志（ 电子版）２０１３ 年 １ 月第 ７ 卷第 １ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｊａｎｕａｒｙ １，２０１３，Ｖｏｌ．７，Ｎｏ．１
ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ Ｔｒｅａｔｉｎｇ ｔｏ Ｎｅｗ Ｔａｒｇｅｔｓ ｓｔｕｄｙ ，ＴＮＴ唱ＤＭ） 则证明强化他 汀治疗可使冠心病合并糖尿病患者进一步获益，与 １０ ｍｇ ／ｄ 剂 量相比，阿托伐他汀 ８０ ｍｇ ／ｄ 强化治疗使冠心病伴糖尿病患者 主要终点事件风险降低达 ２５％（Ｐ ＝０畅０２６） ［１０］ 。
相对较低风险的人群（如无明确 ＣＶＤ 及年龄 ＜４０ 岁），如果患者 ＬＤＬ唱Ｃ 水平持续 ＞２畅６ ｍｍｏｌ ／Ｌ 或者针对那些具有多个 ＣＶＤ 危 险因素的人群，建议在生活方式干预的基础上应考虑使用他汀 治疗。 对于没有明确 ＣＶＤ 的糖尿病患者，主要目标是 ＬＤＬ唱Ｃ ＜ ２畅６ ｍｍｏｌ ／Ｌ。 对于明确伴有 ＣＶＤ 的糖尿病患者，可以使用大剂 量他汀使 ＬＤＬ唱Ｃ 降低至更低的目标值（ ＜１畅８ ｍｍｏｌ ／Ｌ）。 如果使 用最大可耐受剂量他汀治疗没有达到上述治疗目标，使 ＬＤＬ 胆 固醇比基线水平降低约 ３０％ ～４０％可作为替代治疗目标。 其他 治疗目标： ＴＧ ＜１畅７ ｍｍｏｌ ／Ｌ， 男 性 ＨＤＬ唱Ｃ ＞１畅０ ｍｍｏｌ ／Ｌ， 女 性 ＨＤＬ唱Ｃ ＞１畅３ ｍｍｏｌ ／Ｌ［１６］ 。
ＡＳＰＥＮ 研究不能证明他汀类药物对大多数有心血管病危 险，但 ＬＤＬ唱Ｃ 水平正常的糖尿病患者有益。 对于 ＡＳＰＥＮ 研究心 血管终点事件降低无显著性意义的阴性结果，Ｒｉｃｈｅ 等［３］ 认为， 入选 ＡＳＰＥＮ 研究的糖尿病患者为低危的患者，ＬＤＬ唱Ｃ 水平下降 幅度低，无额 外 的 心 血 管 危 险 因 素， 可 能 从 他 汀 类 药 物 中 不 能 获益。
二、他汀类药物对糖尿病患者心血管事件一级预防有益的 临床证据
阿托伐他汀糖尿病协作研究 （ ｔｈｅ Ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｖｅ Ａｔｏｒｖａｓｔａｔｉｎ Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｓｔｕｄｙ，ＣＡＲＤＳ）是第一项专门针对糖尿病患者的心血管 事件一级预防研究。 入选 ２８３８ 例患者，随机双盲给予阿托伐他 汀 １０ ｍｇ ／ｄ 或 安 慰 剂。 治 疗 组 主 要 终 点 事 件 相 对 危 险 降 低 ３７％，急性冠状动脉事件降低 ３６％， 冠状动脉 血 运 重 建 降 低 ３１％，卒中降低 ４８％，总死亡率减少 ２７％。 具有里程碑意义的 ＣＡＲＤＳ 研究有力推动了美国糖尿病协会（ ＡＤＡ） 指南的更新。 ２００７ 年 ＡＤＡ 指南明确推荐：糖尿病患者 ＬＤＬ唱Ｃ 控制的目标值 为 ＜２畅６ ｍｍｏｌ ／Ｌ；年龄 ＞４０ 岁的糖尿病患者，无论其基线 ＬＤＬ唱Ｃ 水平，均应使用他汀类药物使 ＬＤＬ唱Ｃ 降低 ３０％以上［８］ 。