(完整版)从临床实例看温病学理论

三焦的证候和病机（一）邪在上焦案例：黄某某，男，35岁，工人。

1959年1月20日初诊：患者两天前突然发热恶寒，咳嗽，咯吐黑色痰涎，右下胸部疼痛，时有鼻衄。

查体温39.1℃，咽充血，右下胸背部可闻及少许湿罗音。

血化验白细胞：18.0×109/L，中性粒细胞0.87。

西医诊断为“大叶性肺炎”，曾用抗生素等治疗两天，疗效不显，故来中医科就诊。

诊见：恶寒发热，头痛有汗，咳嗽，痰中带血，量不多，右季肋疼痛，咳则加重，口渴喜饮，舌质红，苔薄白，脉象浮数。

辨证：风温犯肺，肺失宣降。

立法：辛凉解表，化瘀清肺。

方药：桑叶9g 菊花9g 杏仁9g 桔梗9g 连翘9g 鲜芦根30g 板蓝根30g 桃仁9g 冬瓜仁15g 生薏仁15g 丹皮9g 仙鹤草9g。

3剂，1天1剂。

复诊：药后表解热退，咳嗽胸痛亦减，痰中已无血，脉转和缓，苔薄白，尚口渴，午后尚有低热，血检白细胞5.6×109/L，治宜原方加减。

桑叶9g 杏仁9g 桔梗4.5g 生薏仁15g 黄芩9g 连翘9g 冬瓜仁12g 新会皮6g。

连服3剂，临床症状皆除。

此证病位在上焦肺，并表现为卫气同病。

但根据发病经过介绍及中医四诊所见，属邪袭肺卫为主兼入里化热趋势，还是属于肺热壅盛为主而兼有表邪未尽解，是辨证的关键和难点。

本案例病人虽然西医诊断为“大叶性肺炎”，咯吐铁锈色痰涎，中医四诊见口渴、舌红，但发热并见恶寒、苔薄白、脉浮数等辨证要点昭示其病机以表热为主，而治疗过程及结果也进一步反证其属于邪袭肺卫兼有入里化热趋势。

（二）邪在中焦王希和医案刘某，19岁。

主诉：病者于两天前头痛，次日上午头痛转剧，身发热，并呕吐一次，家人给服陈艾水，至下午身体如焚，昏睡，问之答话不清。

经区医院作腰椎穿刺。

脑脊液：压力较高，色清，白细胞200×106/L，蛋白实验阳性，糖及氯化物均正常。

诊为“流行性乙型脑炎”。

诊查：体温39.5℃，神昏，面红唇赤，脉大而数。

温病条辨案例温病是中医学中的一种疾病范畴，包括了外感热病和内伤热病两大类。

温病的辨证论治是中医临床的重要内容之一，而温病条辨更是其中的关键环节。

下面我们通过几个具体的案例来探讨温病的条辨方法。

案例一，李某，男，40岁，因发热、头痛、咽喉疼痛等症状来就诊。

病史询问得知，患者昨日外出遇风受凉后即感觉寒热交作，头痛咽痛。

舌苔白腻，脉浮紧。

根据患者的症状表现以及病史，我们可以初步判断为外感风寒所致的温病。

辨证时应重点观察患者的舌苔和脉象，白腻的舌苔和浮紧的脉象为风寒表证的特点。

因此，我们可以采用辛温解表的治疗方法，如麻黄汤加减，以温解表邪，使风寒之邪得以解散。

案例二，王某，女，30岁，因发热、口干、口苦、咽喉不适等症状就诊。

病史询问得知，患者近期情绪不佳，饮食无味，大便干结。

舌苔黄腻，脉滑数。

根据患者的症状表现以及病史，我们可以初步判断为肝胆湿热所致的温病。

辨证时应重点观察患者的舌苔和脉象，黄腻的舌苔和滑数的脉象为湿热内蕴的特点。

因此，我们可以采用清热利湿的治疗方法，如龙胆泻肝汤加减，以清热利湿，舒肝解郁。

案例三，张某，男，50岁，因发热、大汗、口渴、小便短赤等症状就诊。

病史询问得知，患者平素饮食过度，好酒贪饮。

舌苔黄干，脉滑数。

根据患者的症状表现以及病史，我们可以初步判断为饮食积滞所致的温病。

辨证时应重点观察患者的舌苔和脉象，黄干的舌苔和滑数的脉象为饮食积滞的特点。

因此，我们可以采用健脾化湿的治疗方法，如半夏泻心汤加减，以健脾化湿，消食导滞。

通过以上几个案例的分析，我们可以看到，在辨证温病时，需要根据患者的症状表现以及病史，重点观察舌苔和脉象，从而进行准确的条辨。

同时，针对不同的证候类型，采用相应的治疗方法，以达到治疗的目的。

希望以上内容能够对大家对温病的条辨有所帮助。

【重读经典】温病学理论与临床应用公众号经方世界温病学理论与临床应用温病是外感四时温热邪气所引起的，以发热为主要临床特征的多种急性热病的总称，是临床上的常见病和多发病，大多具有传染性和流行性的特点。

温病学是研究温病的发生发展规律、预防与辨证论治的一门临床基础学科。

温病的发生和流行，直接威胁着人们的健康，至今仍为临床医学一大棘手难题。

温病学蕴含着历代医家防治温病的丰富学术理论和经验，实践证明，这些理论和经验对于防治多种感染性疾病具有重要的意义。

因此，认识和防治温病对保护人民健康，具有较高的实用价值。

长期以来，温病学一直有效地指导着温病的临床治疗，而如何使温病学的理论更广泛地指导临床实践，在当前乃至今后都具有重要的意义。

近年以来，医界多将《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》与温病学（主要是叶天士的《外感温热篇》和吴鞠通的《温病条辨》）列为中医的“四大经典”。

所以，中医外感病的辨证论治，自当以《伤寒论》与温病学为其代表。

伤寒奠其基，温病绪其余。

《内经》谓：“今夫热病者，皆伤寒之类也。

”《难经》谓：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。

”究其意，皆与《伤寒论》理一贡之。

而温病学与之相比，则着重讨论了温热与湿热两类外感病。

不过，《伤寒论》以六经辨证为纲领，以气血阴阳的消长变化为立论之理；温病学以卫气营血辨证与三焦辨证为纲领，同样以气血阴阳的消长变化为立论之理。

因此，叶天士在《外感温热篇》一开始便说：“辨卫气营血，虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。

”叶氏的“同”，是就两者的立论之理而言的；叶氏的“异”，不独指两者的差异，理解为温病学的治疗方法之异彩纷呈，似乎更为合理。

《伤寒论》在太阳病里讨论狭义伤寒与中风较多，温病学则在卫分证中讨论风温、湿温初起时的诊治为多。

而《伤寒论》对于阳明病腑实证之后，因邪热进一步消烁营血，乃至耗竭真阴情况下的治疗，仅泥于大承气汤一方急下存阴，不免令入心生遗憾。

比较之下，温病学在气分证之后的营分证、血分证的治疗上，从玉女煎、化斑汤、清营汤、犀角地黄汤，以及一路下来的“三宝”“三甲复脉”“大小定风”等等，确实给人以理法方药丝丝入扣、异彩纷呈之感。

温病学:是研究温病发生发展规律及其诊治和预防方法的一门临床学科.从目前临床分科角度看,温病应属中医大内科范围.然而温病学的辨证理论,不仅对温病,而且对其他临床各科发热病证的诊治,都具有重要的指导意义.瘟病病名最早出现于《黄帝内经》.明末吴又可写成我国第一部传染病学专著《瘟疫论》.瘟病四大家吴鞠通《瘟病条辩》,薛生白《湿热病篇》,叶天士《温热论》,王孟英《温热经违》.另外杨栗山《伤寒瘟疫条辨》陈伯平《外感温病篇》余师愚《疫疹一得》雷少逸《时病论》.温病:是由温邪引起的以发热为主症,具有热象偏重,易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病.热病分类:伏气温病,新感温病,温疫.温病特点(一)有特异的致病因素(二)传染性,流行性,季节性,地域性(三)病程发展具有阶段性(四)共有的临床表现1起病急骤,传变较快2发热为主症3易出现险恶证候4病程中易耗伤阴津.西医疾病可划归温病:具有温病特点的急性传染病如麻疹风疹;具有温病特点的某些急性感染性疾病及常见综合征如大叶性肺炎败血症;具有温病特点的其它发热性疾病,如中暑急性白血病.伤寒与风温鉴别:a病因:1风寒病邪2风热病邪. b受邪途经:1从皮毛而入,先受于足太阳膀胱经2从口鼻而入,先受于手太阴肺经. c病机:1寒束肌表,卫阳受郁,化热入里病程中有六经传遍次第,终易伤阳2风阳热邪,易化燥伤阴,传遍迅速,有卫气营血演变过程. d初起症候:1恶寒发热,头痛身痛,无汗,苔薄白,脉浮紧等2发热恶寒,口渴,咳嗽,无汗或少汗,头痛舌苔薄白,舌边尖红赤,脉浮数等. e初起治疗:1辛温解表2辛凉解表.温邪致病特点:(一)风热病邪:1多从口鼻而入,首先犯肺2易损伤肺胃阴津3既易消退,又易逆传内陷(二)暑热病邪:1伤人急速,径犯阳明2暑性酷烈,耗气伤津3易直中心包,闭窍动风4易于兼夹湿邪,郁阻气分(三)湿热病邪:1粘腻淹滞,传变较慢,难于速祛2易伤脾胃,以脾胃为病变中心3困阻清阳,闭郁气机(四)燥热病邪:1病变以肺为主2易燥伤津液3易从火化(五)温热病:1邪气内伏,病自里发2里热炽盛,易动风动血3易耗伤阴液,后期多肝肾阴伤(六)温毒病邪:1攻窜流走2蕴结壅滞(七)疠气:1致病力强2多从口,鼻而入,有特异的病变定位3传染性强4病重多变.新感与伏邪比较:a成因:1感邪后立即发病2感邪后邪气伏藏,逾时而发. b病机传变:1初起病邪在表,或从表解,或自表入里,由浅至深传变2伏邪自里而发,或由里达表,或进一步内陷深入.若伏邪不能外达,或邪透不尽,则病难速愈. c证候特点:1初起即现表证,而无里热证2初起即现里热证,如无外感引发,则无表证. d治疗:1初起以解表透邪为主2初起以直清里热为主.卫气营血辨变:①卫:1病理:邪郁卫表,肺气失宣；正气抗邪,邪正相争.2证候:发热,微恶风寒,头痛,无汗或少汗,咳嗽,口微渴,舌苔薄白,舌边尖红,脉浮数.3辩证要点:发热,微恶风寒,口微渴.②气:1病理:邪正剧争,里热蒸迫,热炽津伤.2证候:壮热,不恶寒,反恶热,汗多,渴喜饮冷,尿赤,舌质红,苔黄,脉数有力.3辩证要点:壮热,不恶寒,口渴,苔黄.4备注:气分证的病变范围广泛,以热盛阳明为多见.③营:1病理:营热阴伤,扰神窜络.2证候:身热夜甚,口干,反不甚渴饮,心烦不寐,时有谵浯,斑疹隐隐,舌质红绛,脉细数.3辩证要点:身热夜甚,心烦,谵浯,舌红绛.④血:1病理:动血耗血,瘀热内阻.2证候:身热,躁扰不安,神昏谵狂,吐血,衄血,便血,尿血,斑疹密布,舌质深绛.3辩证要点:斑疹,急性多部位,多窍道出血,舌质深绛.三焦辨证:上焦主要包括手太阴肺经与手厥阴心包经,中焦主要包括阳明胃,肠及足太阴脾;下焦主要足少阴肾及足厥阴肝:①邪在上焦a温邪犯肺b湿热阻肺c邪陷心包d湿蒙心包. ②邪在中焦a阳明热炽b阳明热结c湿热中阻d湿热积滞搏结肠腑③邪在下焦a肾精耗损b虚风内动.卫气营血辨证与三焦辨证的关系:卫气营血的病机变化与三焦脏腑的病机变化既有联系又有区别,卫气营血辨证与三焦辨证也是相互关连,但又有所不同.卫分的病变关系着上焦手太阴肺；气分病变的范围不仅涉及太阴肺,尚包括中焦阳明胃肠,足太阴睥等；营分病变与上焦厥阴心包相联系,血分病变也与上焦厥阴心包相关连.血分病变与足少阴肾及足厥阴肝也有一定关系.卫气营血辨证与三焦辨证是温病的重要辨证方法,两种辨证方法偏重面不同,所起作用各异,故不能相互取代.卫气营血辨证与三焦辨证相辅而行,经纬交错,才能将病变层次及部位,病证类型及性质,病势轻重及转归等辨析清楚,准确,为治疗提供可靠的依据.辨舌:①苔薄白欠润,舌边尖略红:为温病初起邪在卫分的征象②苔薄白而干舌边尖红为温病邪未解,肺津已伤的征象③苔白厚而粘腻见于湿温病过程湿阻气分而湿浊偏盛的病症④苔白厚而干燥舌质红:为睥湿未化而胃津已伤的征象⑤苔白而舌质红绛:为湿遏热伏之征象⑥白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛:为湿热秽浊郁闭膜原之征象⑦薄黄苔为邪热初入气分,津伤不著⑧黄白相兼苔为邪热已入气分但表邪尚未尽解之征象⑨舌尖红赤起刘:为心火上炎之征象⑩舌红中有裂纹如人字形,或舌中生有红点:为心营热极之征象.⑾舌质光纤柔嫩为邪热初退而津液未复之征象⑿舌质纯绛鲜泽多为热入心包之征象⒀舌绛而干燥:为邪热入营,营阴耗伤之征象⒁舌绛而舌面上有大红点:为心火炽盛,热毒乘心之征象⒂舌绛而有黄白苔:为邪热初传人营而气分之邪未尽之征象⒃绛舌罩粘腻苔垢:为热在营血而兼挟有痰湿或秽浊之气.斑疹:l形态:斑是指皮疹点大成片,有触目之形,而—般无碍手之质,压之色不退色;疹是皮疹中点小呈琐碎小粒,形如粟米,突出于皮肤之上,抚之碍手者.2分布:斑的外发,多先起于胸腹,继而分布于四肢；疹的外发有多种形式,其中如麻疹一般先起自上腭,口腔,继而布于耳后,头面及背部,再则布于胸腹四肢约3-4日内,以手足心见疹为出齐.白痦:是在湿热性质温病发展过程中，皮肤上出现的细小白色疱疹。