血脂异常治疗进展
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正常
脂肪条纹
纤维斑块 动脉粥样斑块
斑块破裂/ 血栓形成
心血管事件
心肌梗死 心血管死亡 缺血性中风/ 短暂脑缺血 周围血管疾病
无临床症状
稳定性心绞痛
高危患者
动脉粥样硬化性心血管疾病
Atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD
卒中
冠心病
周围血管病变 肾血管病
基于RCT证据—— 新指南对不同LDL-C降幅做他汀种类/剂量的明确推荐
有充分证据的高强度他汀仅有——瑞舒伐他汀 20mg 阿托伐他汀 80mg
高强度他汀治疗 每日剂量平均约降低 LDL-C ≥50% 中强度他汀治疗 每日剂量平均约降低 LDL-C 30%~<50% 阿托伐他汀 10 (20) mg 瑞舒伐他汀 (5) -10mg 阿托伐他汀 (40†)-80 mg 瑞舒伐他汀 20(40) mg 辛伐他汀 20–40 mg‡ 普伐他汀 40 (80) mg 洛伐他汀 40 mg 氟伐他汀 XL 80 mg 氟伐他汀 40 mg bid 匹伐他汀 2–4 mg 低强度他汀治疗 每日剂量平均约降低 LDL-C <30%
TC ≥120(3.11) LDL-C ≥80(2.07)
TC ≥160(4.14) LDL-C ≥80(2.07)
TC ＜120(3.11) LDL-C ＜80(2.07)
中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志.2007;35(5):390-419.
LDL-C应该降多低？
2011年ESC/EAS 血脂异常治疗指南推荐
Grundy SM, et al. Circulation. 2004; 110(2):227-39. 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志. 2007;35(5):390-429
2007年中国成人血脂异常防治指南： 高危及极高危患者LDL-C治疗目标值
危险等级 低危： 10年危险性＜5% 中危： 10年危险性5-10％ 高危：CHD或CHD等 危症，或10年危险性 10-15％ 极高危：急性冠脉综 合征，或缺血性心血 管病合并糖尿病 治疗性生活方式 改变开始 mg/dl(mmol/L) TC ≥240(6.22) LDL-C ≥160(4.14) TC ≥200(5.18) LDL-C ≥130(3.37) TC ≥160(4.14) LDL-C ≥100(2.59) 药物治疗开始 mg/dl(mmol/L) TC ≥270(6.99) LDL-C ≥190(4.92) TC ≥240（6.22） LDL-C ≥160(4.14) TC ≥160(4.14) LDL-C ≥100(2.59) 治疗目标值 mg/dl(mmol/L) TC ＜240(6.22) LDL-C ＜160(4.14) TC ＜200(5.18) LDL-C ＜130(3.37) TC ＜160(4.14) LDL-C ＜100(2.59)
Lancet 2010; 376(9753): 1670–1681
强化他汀治疗获益更多(CTT 2010)
5项强化 vs. 常规他汀随机试验 (PROVE IT, A-to-Z, TNT, IDEAL, SEARCH) 强化 vs. 常规他汀治疗 (1年时LDL-C差值0.51mmol/L)： – 冠脉死亡和非致死性心梗 ↓13% (P<0.0001) – 冠脉血运重建 ↓19% (P<0.0001) – 缺血性卒中 ↓16% (P=0.005)
推荐 等级
证据 级别
I
A
IIa
A
中危：SCORE水平>1-5%
IIa
C
CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈 动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建 手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）
2013年7月《 IAS意见书：血脂异常管理的全球推荐》
4S
n=4,444 TC 6.8 mmol/l
冠心病 + 高胆胆固醇水平 冠心病 + 正常胆胆固醇水平 无冠心病 + 高胆胆固醇水平 无冠心病 + 一般胆固醇水平 + 低HDL胆胆固醇水平
LIPID
CARE
n=9,014 n=4,159 TC 5.6 mmol/l TC 5.4 mmol/l
WOSCOPS
高危<2 mmol/L (77mg/dl) 或≥50%
2009 加拿大血
2011 欧洲ESC/EAS 血脂 异常治疗指南
2004 美国 NCEP ATP III
2007 中国 成人血脂异常 防治指南
脂异常和心血管 疾病预防指南 2012 ESC心血管疾病预 防指南
Genest J, et al. Can J Cardiol 2009;25(10):567-579. Zeljko Reiner, et al. European Heart Journal .2011;32:1769–1818 Perk J, et al. Eur Heart J. 2012 May 3. [Epub ahead of print]
危险分层
极高危：确诊的心血管疾病、2 型糖尿病、1型糖尿病伴靶器官 损害、中重度CKD或SCORE水平 ≥10% 高危：单个危险因素明显提高， SCORE水平≥5-10%
推荐的LDL-C目标值
LDL-C目标值<1.8mmol/L （<70mg/dL）和/或不能达标时， LDL-C降幅≥50% LDL-C目标值<2.5mmol/L （<100mg/dL） LDL-C目标值<3.0mmol/L （<115mg/dL）
50
(死亡数/1000)
Framingham 研究 (n=5,209)
每1000人中冠心病发病数 150 125 100 75 50 25 0
≤204 205234 235-264 265294 ≥295
10年冠心病死亡率
40 30 20 10
0 150 200 250 300
血清胆固醇 (mg/dl) 总胆固醇水平减少1% 冠心病风险减少2% .
TNT 80mg
0 55 75 95 115 135 155 LDL-C (mg/dL) 175 195
30 50
70
90 110 130 150 170 190 210 LDL-C (mg/dL)
AT=阿托伐他汀; LO=洛伐他汀; P=安慰剂; PR=普伐他汀
AT=阿托伐他汀; LO=洛伐他汀; P=安慰剂; PR=普伐他汀
25 20 15
y=0.1629x 4.6776 R2=0.9029 P<.0001 ALLIANCE-AT HPS-S
4S-P ALLIANCE-UC HPS-P LIPID-P 4S-S CARE-P LIPID-PR CARE-PR PROVE IT-PR
AFCAPS-P ASCOT-P
10 PROVE IT-AT 5 0
CTT (2010)汇总分析： 各种人群均能从他汀降LDL-C治疗中获益
LDL-C每降低1mmol/L
• 既往是否有心血管病 • 糖尿病 • 性别 • 年龄 • 经治疗的高血压 • 收缩压(mmHg) • 舒张压(mmHg) • BMI(kg/m2) • HDL-C(mmol/L) • 吸烟状态 • eGFR (mL/min/1.73m2)
CTT (2010)汇总分析： 他汀降LDL-C的心血管获益显著
CTT荟萃分析：26项他汀随机试验，纳入170,000名患者 LDL-C每降低1mmol/L
冠心病死亡 20% (P<0.0001) 其他心源性死亡 11% (P=0.002) 全因死亡 10% (P<0.0001)
Lancet 2010; 376(9753): 1670–1681
一系列大型临床研究推动指南演变——强化降脂时代到来
高危/极高危患者的降LDL-C目标愈趋严格
JUPITER
PROVE-IT HPS
TNT
2013 “ATP IV”
高危<2.5mmol/L(<~100mg/dl) 极高危<1.8mmol/L(70mg/dl) 和/或≥50%
高危 100mg/dl 高危 100mg/dl (最佳70mg/dl) 极高危 80mg/dl
他汀研究充分证明—— LDL-C是心血管疾病重要因素，他汀有效降低LDL-C并带来获益 1994－1998主要他汀类研究
安慰剂MI率/100例受试者/5年
22.6 15.9/13.2 7.9 2.8
WOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307 CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009 LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-1357 4S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389 TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-1622
2013 IAS Position Paper: Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia。
2013 ACC/AHA 减少成人动脉粥样硬化性 心血管风险血胆固醇治疗指南
紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险 所有推荐均来自他汀相关高等级随机对照临床研究(RCT)证据或荟萃分析
Lancet 2010; 376(9753): 1670–1681
CTT(2010)汇总分析： 他汀的心血管获益与基线LDL-C水平无关
积极 vs. 常规 他汀 vs. 对照
所有研究
即使基线LDL-C<2mmol/L，也能从他汀治疗中获益
