高校寒暑假学生留校申请表模板

****大学派斯学院学生暑假留校住宿申请表附申请条件与注意事项：1、大一、大二学生原则上假期不允许留校；家在重庆的学生原则上假期也不允许留校；2、此表一式二份，一份由学生所在院（系）留底，一份交学工部（学生处）留底。

3、各辅导员统一初审，截止交表时间以通知时间为准，逾期不再受理。

附表二：**大学派斯学院暑假学生留宿安全承诺书暑假期间，本人自愿提出留校申请，并承诺遵守如下相关规定：一、留宿期间严格遵守宿舍暑假作息时间，按时归寝，杜绝晚归不归现象，如有特殊事情履行报告和请假手续。

二、自觉维护校园秩序，爱护公物，保持学生公寓楼环境卫生。

三、自觉做好防火、防盗安全工作，不使用违规电器和大功率电器，不私自乱接电线，防止事故发生。

四、留宿期间服从学院住宿安排，凭个人有效证件进出宿舍，不留宿他人，不互进异性宿舍，不在宿舍内饲养动物。

五、不在悬崖边、江边、高楼层窗边嬉戏，因嬉戏或自己坠楼、摔下悬崖或江河由本人负责。

六、禁止下江、河、湖游泳，发生安全事故由本人负责。

七、不浏览不健康网站，不阅读不健康书籍。

八、离开校园乘车交通工具时，注意自身安全。

九、凡留宿期间因违反校规校纪和法律法令，发生问题和事故者，责任均由本人承担，接受有关规定给予处理；触犯刑法者，移交司法机关处理。

十、留校住宿学生若中途要退宿，必须到该楼栋值班室进行登记，以便学生处掌握学生留宿情况。

若未履行登记手续或私自滞留物品在留宿宿舍导致遗失由学生本人负责。

十一、切实贯彻“九防两反一杜绝”即防火、防盗、防骗、防抢、防灾害、防溺水、防毒害（包括毒品、不安全卫生饮食、色情、迷信、暴力、赌博、恐怖等不健康思想文化及行为的传播、毒害）、防非法活动（包括防非法传销、非法营运、非法驾驶、非法传教、邪教等）、防伤害（包括打架斗殴及意外伤害等），反恐、反渗透，杜绝安全责任事故。

十二、遇到突发事件，及时报告宿舍管理员和学院值班老师。

承诺人：日期：年月日。

学生暑假留校住宿申请表
姓 名
性别
学院
学 号
专业
班级
宿舍
地址
联系
电话
家庭
电话
家庭
地址
留校住宿时间
年 月 日—— 月 日
暑假留校住宿理由
申请人：年 月 日
本
人
承
诺
本人申请暑期留校住宿，自愿做出以下承诺：
1、自觉遵守国家法律法规、校纪校规和社会公德，遵守暑假期间学生公寓作息制度，按时回宿舍就寝；
2、遵守公寓管理中心关于住宿的统一安排，进出公寓主动出示证件；
3、加强人身和财产安全的自我保护；
4、言谈举止文明，自觉维护师大学生形象；
5、每周向辅导员、班主任和家长汇报自己的近况。
6、违反相关规定而发生的一切后果由本人负责。
承诺人签字 ：年 月 日
学
院
意
见
签字盖章：年 月 日
公寓管理中心意见
是否集中安排住宿：否（ ）是（ ）来自新安排宿舍地址（）盖章
备
注
此表一式3份，学生本人、学院和学生公寓管理中心各一份。

2014年暑假学生留宿申请表
暑假学生留宿安全承诺书
暑假期间，本人自愿提出留校申请，并承诺遵守如下相关规定：
一、留宿期间严格遵守宿舍寒假作息时间，按时归寝，杜绝晚归不归现象。

二、自觉维护校园秩序，爱护公物，保持学生公寓楼环境卫生。

三、闩觉做好防火、防盗安全工作，不使用违规电器和大功率电器，不私自乱接电线，防止事故发生。

四、留宿期间服从学院住宿安排，不留宿他人，不在宿舍内饲养动物。

五、不私自下河游泳或是河边嬉戏。

六、不浏览不健康网站，不阅读不健康书籍。

七、离开校园乘车交通工具时，注意自身安全。

八、凡留宿期间因违反校规校纪和法律法令，发生问题和事故者，责任均由本人承担，接受有关规定给予处理：触犯刑法者，移交司法机关处理。

九、留宿期间臼觉承担水、电费。

十、遇到突发事件，及时报告宿舍管理员和学院值班老师。

（注）：指导教肺应切实负责学生在暑假期间也安全教育,对学生的安全负责。

指导教师签字:
承诺人：日期:。

昆明理工大学学生假期留校申请表
年 月 日至 年 月 日 假
姓 名
学 号
照片
所在学院
专 业
年 级
班 级
所住园区
房间号
辅导员姓名
辅导员
联系电话
家长
联系电话
本人
联系电话
是否贫困生
学期
至 学年 学期
留Hale Waihona Puke 时间年 月 日至 年 月 日
申请理由
签名：
年 月 日
学院意见
签名：
年 月 日
承诺书
1、申请人承诺自觉遵守校纪校规，不在宿舍内违规使用大功率电器；
2、申请人承诺外出注意交通和人身安全，按照假期宿舍管理规定夜间按时归寝，不晚归，不擅自离校过夜；
3、申请人承诺遇到突发事件及时上报学院、值班负责人等；
签名：
年 月 日
此表一式两份，一份学院留存，一份以学院为单位上交申请人所属园区办公室。

学生留校申请表
暑期留校申请须知
暑期学生留校，是学院为少数困难学生提供方便的服务，申请留校学生必需取得家长同意，符合留校申请条件，积极配合学校管理，遵守规章制度。

以下为给予留校住宿资格的相关条件，请大家认真阅读，严格执行：
1、家庭经济特别困难且家在省外的学生允许留校住宿；
2、家在灾区，偏远地区，回家十分困难的学生允许留校住宿；
3、在校参加学校内部门勤工俭学的学生（需相关部门证明）
允许留校住宿；
4、参加学校统一组织的培训、竞赛及教学活动（不包括顶岗
实习）的学生允许留校住宿；
5、暑期校外勤工俭学的学生不允许留校住宿；
6、参加校外各类培训班的学生不允许留校住宿；
7、个人联系的实习或顶岗实习，不允许留校住宿；
8、无故或未请假缺席假期留校住宿管理安全教育会的，取消
住宿资格；
9、无任何理由者，不允许留校住宿。

学生签字：_______________时间：____________
学生家长签字：_ __________时间：____________
辅导员（班主任）意见：
（签字）
学院意见：
（签字或盖章）
学工处意见：
（签字或盖章）
学
班级
寝室地址
寝室电话
手机号
家庭地址
家庭联系电话
父母电话
其他联系方式
留校起止时间
留校原因：（可另附详细说明）
学校规定在暑假期间不允许学生留校。由于各种原因坚持留校的学生必须遵守学校的一切规章制度，无条件服从学校管理。必须由本人提出书面申请并经家长签字认可（对于离家较远的学生，可由家长同辅导员联系，由辅导员代签家长意见。），同时家长和学生本人必须承诺承担全部安全、管理责任。

申请Βιβλιοθήκη 签字：年 月 日学
院
意
见
盖 章：
年 月 日
学生处意见
盖 章：
年 月 日
留校时间
签 字：
年 月 日
备 注
假期留校学生申请表
姓 名
性 别
年龄
入住寝室
学 号
手 机
现家庭住址
班级
联系人
联系人方式
申请
留校
原因
家长
意见
家长同意孩子假期留校学习，保证孩子遵守学校各项规章制度，否则发生一切安全事故由学生及家长承担全部责任。
家长签字：
年 月 日
留
校
承
诺
本人假期留校期间自觉遵守学生管理，严格遵守学校的各项规章制度，服从宿舍调整，保证不违章用电，保证不私自到湖泊等场所游泳，保证不私自外出游玩；如有重大原因，保证履行请假手续，保证不打架斗殴，否则发生一切安全事故有本人及家长承担全部责任。

福建电力职业技术学院学生假源自留校申请表姓名年级专业
学号
原宿舍
性别
个人QQ
个人电话
家庭地址
家庭电话
家长姓名
家长电话
申请理由：
留校承诺书：
1、本人留校已征得家长同意；
2、本人服从学院假期住宿统一安排方案，集中住宿，统一管理，水电费自理。
3、本人留校期间一定遵守校纪院规，定期向值班辅导员汇报自己的情况，若有事离校须事先向负责老师或辅导员请假，由各幢管理人员备案；
申请人签名：
申请时间：年月日
系辅导员意见：
年月日
系部意见：
年月日
学生工作处：
年月日
后勤服务集团：
年月日
注意事项：
1、家在泉州的学生原则上假期不允许留校；
2、各系辅导员统一初审、审核时间为每学期末的最后两周，逾期不再受理。

3、留校学生凭学校核发的出入证进入宿舍，出入证不得转借和遗失；
4、严禁在宿舍内使用违章电器和明火，做好消防安全防范；
5、不参加非法组织和宗教活动，未经批准，不组织集体活动；
6、注意饮食卫生，不得在宿舍饮酒，冬天做好防寒，夏天做好防暑，预防疾病发生；
7、晚上按时归寝，不得在外留宿，会客按规定登记，不留宿外来人员；
2、本人必须履行承诺，防止意外事故发生，研究生须签署导师意见；
3、如有特殊情况，必须及时向学院（培养单位）值班老师汇报。
学生工作处后勤保障处制
2019年6月18日
中国地质大学学生年寒/暑假留校申请表
姓名
性别
培养类别
□本科生
□研究生
学院
（培养单位）
学号
现住寝室
家庭
住址
家庭联系电话
个人联系电话
申请留校原因
学生无特殊原因寒暑假不予留校，有重大科研、竞赛、实习实践安排的，谁留人谁负责。
留校
期间
本人
承诺
1、严格遵守国家法律法规、学校规章制度和学生管理相关规定；
2、积极配合学校集中住宿管理，服从假期住宿调整安排；
8、有事外出时将严格履行请假手续，并注意交通安全；
9、研究生留校期间须配合接受导师安全教育管理。
10、保持通讯畅通，随时接受学校的检查。
本人诚信承诺：
服从以上管理规定，若有违反本承诺内容的行为，个人愿意承担相应的责任。
学生（签名）：
年月日
学院
意见
研究生导师意见和签字：
学工组意见和签字盖章：
年月日
注：1、认真填写表格，并交学院（培养单位）学工组保存；

别
学院
专业
年级
班级
联系电话
家庭联系电话
家庭详细地址
申请住宿时间
自20 年 月 日——20 年 月 日
申
请
理
由
学院
（部门）
意见
学生处意见
自愿遵守条款
本人申请留校住宿，必须保证自愿服从下列各项要求：
1、学生自己自愿提出申请，经学院同意后报学生处审批。
2、学生住宿必须按时作息，自觉遵守学院有关规章制度，做到遵守纪律，爱护公物，损坏公物自愿照价赔赏。
3、申请假期住宿的学生，因不服从管理所造成的不良后果由学生本人负责。
4、对所住寝室的财物、卫生负责；人身及财物安全自己负责，与他人及学校无关。
5、自觉交纳水电费。
学生手写签名：20 年 月 日

学生暑期留校住宿申请表
系别
专业班级
学号
姓名
性别
联系电话
宿舍号
辅导员姓名
辅导员电话
家庭
地址
家长姓名
及电话
留宿
时间
年 月 日至 月 日
申请理由
（请清晰说明留校原因与学习、生活计划）
申请人签名： 年 月 日
家长
知情
是否已征得家长同意： （请学生填写是或否）
申请人承诺
申请人承诺：
1、本人申请暑期留校住宿，已经征得家长同意；
2、自觉遵守国家法律法规，校纪校规，服从学院宿舍安排和管理；
3、提高安全意识，杜绝安全隐患，不得使用违规电器，不晚归，不留宿异性或校外人员；
4、若因违反相关规定而发生的后果由本人负责。
承诺人签字： 年 月 日
系部
பைடு நூலகம்意见
系主任签名：（盖章）： 年 月 日
学院
意见
此表一式两份，系部及公寓中心各一份

签字盖章： 年 月 日
学生处意见
签字盖章: 年 月 日
签字盖章： 年 月 日
公舍地址: （ ）
否（ ）
住宿地址: （ ）
签字盖章: 年 月 日
签字盖章： 年 月 日
备注
此表一式四份, 由学生处、学院系、用人单位、学生本人各存一份。
承诺人签字 : 年 月 日
承诺人签字 ： 年 月 日
期假用人单位
同意学生假期留校, 在我处从事勤工助学工作。假期期间我处愿意履行对学生进行教育、管理的义务, 并承担相应责任！
签字盖章: 年 月 日
签字盖章： 年 月 日
辅导员意见
签字盖章: 年 月 日
签字盖章： 年 月 日
院系
意
见
签字盖章: 年 月 日
□本人因为要在学校 单位, 从事 勤工助学活动, 需要申请留校。工商银行卡号为 。
（注: 以上理由为二选一） 申请人 : 年 月 日
（注：以上理由为二选一） 申请人 ： 年 月 日
本
人
承
诺
本人申请寒假留校住宿, 自愿做出以下承诺:
1.自觉遵守国家法律法规、校纪校规和社会公德, 遵守寒假期间学生公寓作息制度, 按时回宿舍就寝；
2、遵守公寓管理中心关于住宿的统一安排, 进出公寓主动出示证件；
3.服从校内勤工助学单位的安排和管理；（本条适用于校内勤工助学学生）
4.加强人身和财产安全的自我保护；
5、言谈举止文明, 自觉维护我校学生形象；
6.每周向辅导员和家长汇报自己的情况；
7、违反相关规定, 私自在校外从事兼职所发生纠纷、安全事故等一切后果由本人负责。
石家庄铁道大学学生寒暑假留校住宿申请表
姓 名
性别

2、自觉维护校园秩序，爱护公物、保护环境和宿舍卫生，中途离校严格按规定向管理工作人员办理请销假手续；
3、不违规用电，不使用明火，不赌博，不观看传播黄色、淫秽光盘和书刊，不留宿他人；不使用或藏留易燃易爆物品；
4、遵守公寓作息时间，晚上九时之前返回寝室，在留校住宿期间若出现连续晚归或者未经批准夜不归宿等违纪、违规行为，社区服务中心有权取消我的留校资格。
5、留校期间，本人一切行为后果均由本人承担。
承诺人签名：年月日
指导教师意见：
签名： 年 月 日
辅导员签字
该生所填写内容属实，学生家长同意该生假期留校。
签名：年月日
院系意见：
同意该生假期留校
盖章：年月日
注：1.本表格一式三份，经社区服务中心盖章后，由社区服务中心、各系、学生本人分别留存。
2、除签名外其他信息需机打，否则无效。
附表2：
某学院学生寒假留校申请表
姓名
性别
学号
照片（骑缝加盖社区服务中心 Nhomakorabea章）班级
联系方式
指导教师
辅导员
家长姓名
联系方式
现家庭详细住址
申请在校具体时间：年月日至年月日
申请理由：
申请人承诺
留校期间本人保证：
1、严格遵守国家法律、法规和学校各项规章制度，遵守社会公德，不从事任何违法违纪或不健康不文明活动，自觉服从管理；