院外会诊申请单及回执

院外专家会诊申请单姓名性别年龄岁科室科病房床号床住院号入院诊断:我自愿申请院外专家来院对我［］/［］患者进行会诊。

1.申请院外专家会诊原因:［］(1)进一步明确诊断;［］(2)来院指导、协助治疗、手术。

2.申请专家:来自＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医院, 姓名：＿＿＿＿＿, 职称：＿＿＿＿＿,来院时间: ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日。

3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用。

4.我已被告知: 院外专家会诊的效果不能确定, 在此免除经规范诊疗操作后未达到预期效果的医院和会诊专家的责任。

申请人签字:(患者家属/关系人请附身份证明材料)日期: 年月日科室意见:主管医师:科主任:日期: 年月日医务科意见:医务科主任：部门公章:日期: 年月日患者家属［］/关系人［］姓名：关系：单位或住址：联系电话：患者家属［］/关系人［］身份证明材料复印件：会诊制度(一)医师外出会诊管理制度1、外出会诊医师资质：我院注册执业医师同时具有副主任及以上职称者、经医院医务科批准登记后（非行政时间由医院总值班批准），方具有外出会诊的资格。

其他人员不得擅自外出会诊。

2、审批程序：会诊邀请机构应向我院医务科发出书面会诊函（信件或传真）。

内容包括：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师、会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。

特殊情况可用电话或电子邮件提出会诊要求，但应及时补办书面手续。

批准外出会诊后，及时通知科室负责人安排会诊人员。

个人收到会诊邀请函时应及时报科主任及医务科审批，经审批同意、登记后方可外出会诊。

非行政时间可报告总值班。

3、会诊费用：与邀请方商议决定。

4、会诊汇报：会诊结束后填写《医师外出会诊记录》，并在2个工作日内将会诊邀请单、会诊记录和会诊交费发票交医务科留存、备案。

5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全时，应当建议将该患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。

第1篇尊敬的会诊专家：您好！我是[患者姓名]，现年[患者年龄]，性别[患者性别]，因[患者主诉]，于[就诊日期]首次就诊于[就诊医院名称]，经[就诊科室]初步诊断为[初步诊断]。

为了确保诊断的准确性，提高治疗效果，特向贵医院申请会诊，恳请[会诊专家姓名]医生进行会诊。

以下为患者的基本情况及详细病情描述：一、患者基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]籍贯：[患者籍贯]住址：[患者住址]联系电话：[患者联系电话]二、主诉及现病史患者主诉：[患者主诉，如：反复咳嗽、咳痰2年，加重1周]现病史：1. 发病时间：[具体时间]2. 发病地点：[具体地点]3. 发病诱因：[如有，具体描述]4. 症状特点：- 咳嗽：[描述咳嗽的性质、频率、程度等]- 咳痰：[描述痰的性质、颜色、量等]- 其他症状：[如有，如发热、胸痛、呼吸困难等]5. 治疗经过：- 在[就诊医院名称]就诊时，[就诊科室]医生给予[具体治疗方案]，包括[具体药物名称、用法用量等]。

- 症状缓解情况：[描述治疗效果]6. 既往史：- 患有[既往病史，如有]，如：高血压、糖尿病、心脏病等。

- 接受过手术、输血等治疗情况。

三、体格检查1. 生命体征：[血压、脉搏、呼吸、体温等]2. 一般情况：[面色、精神状态等]3. 病灶部位：[描述病灶的具体位置、大小、质地等]4. 病灶性质：[描述病灶的性质，如：炎症、肿瘤等]5. 其他体征：[如有，如淋巴结肿大、肝脾肿大等]四、辅助检查结果1. [检查项目1]：[具体结果]2. [检查项目2]：[具体结果]3. [检查项目3]：[具体结果]4. [检查项目4]：[具体结果]五、初步诊断[就诊医院名称]初步诊断为：[初步诊断]六、会诊目的1. 确认诊断：进一步明确诊断，排除其他可能性。

2. 制定治疗方案：根据患者的具体情况，制定更加合理、有效的治疗方案。

3. 提高治疗效果：通过专家会诊，提高患者的治疗效果，缩短康复时间。

会诊单申请书模板尊敬的[医院名称]会诊中心：您好！我是[科室名称]的医生[姓名]，现在有一名患者需要进行跨科室会诊，特此提交会诊申请。

一、患者基本信息1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[患者性别]3. 年龄：[患者年龄]4. 住院号：[患者住院号]5. 床号：[患者床号]6. 入院日期：[患者入院日期]7. 所在科室：[患者所在科室]二、会诊原因及目的1. 会诊原因：患者目前初步诊断为[患者初步诊断]，但由于病情复杂，存在[具体问题]，需要其他科室的专业意见进行进一步诊断和治疗。

2. 会诊目的：希望通过会诊，与其他科室的专家共同讨论患者的病情，明确诊断，制定更合理的治疗方案，提高患者的治疗效果。

三、会诊时间会诊时间：[会诊日期] [会诊时间]四、会诊科室及邀请专家1. 会诊科室：[会诊科室名称]2. 邀请专家：[专家姓名]（职称：[专家职称]）五、会诊前准备1. 已向患者及家属解释会诊的目的和意义，取得他们的同意。

2. 已准备好患者的病历资料、检查结果等相关信息，以便会诊时提供给会诊专家。

六、会诊要求1. 请会诊专家对患者的病情进行全面评估，并提出诊断和治疗建议。

2. 请会诊专家就患者目前的治疗方案提出宝贵意见，并提出改进措施。

3. 请会诊专家就患者的病情发展和预后进行预测，并提供相应的护理建议。

七、会诊结果应用1. 会诊结果将作为患者后续治疗的重要参考依据。

2. 会诊结果将用于提高我科室对该疾病的诊疗水平。

八、会诊费用会诊费用：[会诊费用]元，由我科室承担。

九、会诊申请日期：[会诊申请日期]特此申请，恳请批准。

申请人：[姓名]职务：[职务]所在科室：[科室名称]联系电话：[联系电话]注：会诊申请单一式两份，一份交会诊中心，一份留存于申请科室。

申请院外专家会诊报批单
姓名：性别：年龄：住院号：
科室：床号：医院：天门市第三人民医院
诊断：
本院医师已充分告知患者及家属详细病情及诊疗经过，我对此表示理解。

因病情需要，我自愿授权天门市第三人民医院邀请医院科教授对进行会诊，对受邀专家的权威性及医疗行为予以肯定并达成如下协议：
1、申请会诊的目的：①明确诊断②协助治疗③会诊手术。

2、申请会诊专业：
3、拟邀请专家：□自定
□医院推荐
医院教授
4、我愿承担邀请院外专家来院差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用：
圆人民币。

申请人签字：
时间：年月日时分
住院所在科室意见：
科主任签字：
时间：年月日时分医务科意见：
医务科主任（或业务院长）签字：
时间：年月日时分。

医院院外专家会诊申请单（存根联）姓名性别年龄入院日期科室病区床号住院号入院诊断：我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊。

1.申请院外专家会诊原因：（1）进一步明确诊断；（2）来院指导、协助治疗、手术。

2.申请专家：来自医院，姓名，职称，来院时间。

3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

4.我已被告知:院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任。

申请人签字：科室意见：医院主管医疗部门负责人审批意见：时间：年月日时分医院院外专家会诊申请单姓名性别年龄入院日期科室病区床号住院号入院诊断：我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊。

1.申请院外专家会诊原因：□（1）进一步明确诊断；□（2）来院指导、协助治疗、手术。

申请专家：来自医院，姓名，职称，来院时间。

2.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

3.我已被告知:院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任。

……………………………………………………………………………申请人签字：（患者家属请附有效证件材料）时间：年月日时分……………………………………………………………………………科室意见：主治医师：科主任：时间：年月日时分……………………………………………………………………………医院主管医疗部门意见：医院主管医疗部门负责人签名（医务部门公章）：。

会诊申请单范文
尊敬的医生：
我是患者XXX的亲属/监护人，他/她目前正在贵院接受治疗。

经过初步诊断和治疗，患者的病情并未得到明显改善，为了给予患者最佳的治疗方案，我特此向贵院申请会诊。

患者的基本情况如下：
姓名：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
主要症状：XXX
既往病史：XXX
目前接受的治疗及药物：XXX
我对于患者的病情不够了解，希望能能请贵院的专家进行会诊，以明确患者的诊断和制定更合理的治疗方案。

同时，希望贵院的专家团队能够详细检查患者的病情，综合各种检查结果和临床表现，向我们提供最佳的治疗建议。

我将患者的详细病历和检查报告随附于此，希望贵院尽快安排会诊，并将会诊结果及治疗方案及时告知我。

如果需要其他任何资料，请随时与我联系。

非常感谢您和贵院专家团队的辛勤工作和专业帮助！
亲切的问候，
XXX（亲属/监护人）联系方式：XXX。

邀请院外会诊手术申请单尊敬的医务人员：我们的医院是一家综合性医疗机构，拥有一支经验丰富、专业技术过硬的医疗团队，致力于为患者提供最优质的医疗服务。

尽管我院拥有先进的医疗设备和先进的手术技术，但我们始终坚信医疗合作与知识分享是提升医疗质量的关键。

通过与不同医疗机构的会诊和手术申请合作，我们可以互相学习、互相借鉴，共同提高医疗水平，为患者提供更好的医疗保障。

作为医疗合作的一部分，我院诚邀贵院参与我们的院外会诊。

我院拥有一流的会诊室，可以承接各种疑难病例的会诊。

我们的医疗团队由具有丰富临床经验和专业知识的医生组成，可以提供专业的诊断、治疗方案和意见。

我们相信，在我们的会诊中，贵院的专家可以为我们提供新颖且宝贵的观点，使我们在临床实践上得到更全面的认识和指导。

同时，我们也非常乐意与贵院分享我们的临床经验和研究成果，共同探索更好的治疗方案和方法。

此外，我院也热忱地邀请贵院作为我院的合作伙伴参与我们的手术申请。

我们拥有现代化的手术室和先进的手术设备，可以承接各种复杂手术。

我们的医疗团队经验丰富，手术技术精湛，可以为患者提供安全、有效的手术治疗。

我们希望可以与贵院的专家进行术前术后的讨论和协作，以确保手术的成功和患者的康复。

我们相信，通过共同的努力和交流，可以开展更多的医学研究和创新，为患者提供更好的手术治疗。

作为医疗合作的一方，我院将提供以下支持和保障：1.提供优质服务：我们将竭尽全力为贵院提供优质的会诊和手术服务，保障患者的安全和康复。

2.保障合作顺利进行：为了保证会诊、手术的效果和质量，我们将提供详尽的病史资料和检查结果，以便贵院可以充分了解患者的病情。

3.保护患者隐私：在合作过程中，我们将遵守严格的隐私保护制度，保护患者的隐私权益。

如果贵院有意与我院进行院外会诊和手术申请合作，我们非常欢迎贵院派出专家团队来我院考察、访问。

我院将为贵院的专家提供免费住宿和饮食，并安排专人为其提供协助和指导。

再次感谢贵院对我们的关注和支持，期待与贵院的合作能够早日达成。

医院院外会诊申请单
单位（公章）
医院医师外出会诊审核表
编号：
说明：
1.医务科指派专人负责医师外出会诊的管理。

2.本表格的基本信息由医务科填写，填写完整后在医务科栏内签字。

3.科室不予接受的会诊需写明理由，此项需与科主任考核挂钩。

4.医务科不予同意也需写明理由，以供院领导参考，此项也需与职能部门考核挂钩。

5.备注栏由医务科事后填写，包括：会诊结果，有无不良后果等。

6.此审核表和邀请医院的会诊申请一并由医务科存档。

注：1.会诊结束后会诊费交医院财务科
2.会诊结束后五个工作日内医师将此表上交医务科。

医院外院医师手术登记审批表。

医院会诊申请书模板范文尊敬的医院领导：您好！我是xxx科的一名医生，现在需要为一名患者进行跨科室会诊，特此向您提交会诊申请书。

一、患者基本情况1. 姓名：xxx2. 性别：男/女3. 年龄：xx岁4. 住院号：xxx5. 床号：xxx6. 入院日期：xxx7. 初步诊断：xxx二、会诊目的1. 患者病情复杂，涉及多个科室，需要进行全面评估和讨论；2. 为了明确诊断，需要其他科室的专业技术支持；3. 为了制定更合理的治疗方案，需要多学科协作。

三、会诊时间拟定于xxx年xx月xx日（星期x）上午x时进行会诊。

四、会诊科室邀请科室：xxx五、会诊流程1. 会诊申请由患者所在科室的医生提出，填写会诊申请书，并经上级医师审阅签名；2. 会诊申请提交至邀请科室，由邀请科室负责人安排会诊时间和地点；3. 会诊当天，各相关科室的专家按时参加会诊；4. 会诊结束后，会诊专家共同出具会诊意见，由患者所在科室的医生整理并归档。

六、会诊费用会诊费用按照医院相关规定执行，由患者所在科室承担。

七、会诊注意事项1. 会诊过程中，各科室专家应充分沟通，积极参与讨论，为患者提供专业的意见和建议；2. 会诊结束后，会诊专家应认真填写会诊记录，并对会诊结果负责；3. 会诊过程中，如有需要，患者所在科室的医生应随时提供相关病历资料和检查结果；4. 会诊过程中，患者及家属应保持安静，遵守会诊纪律。

特此申请，敬请批准。

申请人：xxx科室：xxx联系电话：xxx申请日期：xxx附件：会诊申请书、患者病历摘要、相关检查结果等。

注：本申请书模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。