邀请院外专家会诊申请审批表

**医院
院外专家会诊申请书
患者** 性别女年龄：51科室重症床号 3 病案号0034733 入院诊断：1、内脏破裂2、多发骨折3、失血性休克
我自愿申请院外专家来院对患者进行会诊。

1．申请院外专家会诊原因：
（1）进一步明确诊断；
（2）来院治疗、手术。

2．申请专家：
** 医院普外科、泌尿外、骨科医师，职称。

3．我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

申请人签字：** 时间：2014 年9 月 4 日16 时30 分
科室意见：
同意
主治医师：**
科主任：**
时间：2014 年9 月4日16 时30 分────────────────────────────────────医务科意见：
同意
科主任：**
时间：2014 年9月4日16 时30 分────────────────────────────────────备注：。

阿拉尔医院邀请院外专家会诊申请知情同意书
科室：
患者姓名：性别：年龄：住院号：
入院诊断：
病情摘要：
由于以下原因：□1.患方要求□2.患者病情需要；拟邀请医院科专家来院会诊（或手术）以便：□明确诊断；□指导治疗；□会诊手术。

但会诊后所确定的诊断、治疗方案（或手术），不一定能达到预期的效果，也可能发生无法预料或不能防范的并发症等。

上诉情况，医师已讲明，患者（受委托人）表示充分理解，经慎重考虑，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致医疗意外及并发症，，自愿支付会诊（或手术）的相关费用（包括专家会诊差旅费、交通费、劳务费等），并全权负责签字同意邀请会诊（或手术）。

院方当会全职尽力，积极予以防范及治疗。

患者（受委托人）签名：受委托人与患者关系：
经治医师签名：谈话日期：年月日时
科室意见：科主任签名：
医务科意见：日期：
（备注：本知情同意书一式两份，一份归入病历，一份送医务部备案）。

院外专家会诊申请书
医院：
患者姓名性别年龄科室床号
病案号
入院诊断：
我自愿申请院外专家对患者进行会诊。

1.申请院外专家会诊原因：
进一步明确诊断
2.专家申请：
医院，医师，职称
3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费，市内交通费，劳务费及其他相关费用。

申请人签字：时间：年月日时分（患者家属请附有效材料）
科室意见：
主治医师：
科主任：
时间：年月日时分
医务科意见：
科主任：
时间：年月日时分
备注：
医师外出会诊协议书
邀请医院：
被邀请医院：
委派医师：
会诊内容：
会诊时间：
医师在会诊过程中，应当严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和治疗规范、常规。

医师在会诊过程中出现难以胜任会诊工作，应当及时如实告诉邀请医院，并终止会诊。

会诊期间，如果会诊医师有违反有关规定，请与我院医务科联系，联系电话：
邀请医院：被邀请医院：。

某某医院会诊登记本(外出)科室20 年月 20 年月会诊制度凡遇疑难病例、诊断不明确、治疗效果不佳、有可能产生医疗纠纷、存在医疗不安全因素、病员方要求会诊的病例，应及时申请会诊。

医疗会诊包括：急诊会诊，科内会诊，科间会诊，全院会诊，院外会诊等。

一、急诊会诊：可以电话或书面形式通知相关科室或人员，同时简要通报病情及会诊目的，被邀请科室和人员必须随请随到，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到达进行会诊。

应邀医师不得以未收到书面会诊单为借口拒绝急会诊；会诊医师需依据患者病情带上本专科所必须的抢救治疗及检查器械设备。

应邀参加急会诊医师如遇特殊原因不能到场时，应委托本专业、资质相当的医师参加，不能延误急会诊。

会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

二、科内会诊：全科人员参加。

主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。

会诊由主管医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。

通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

三、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需进行科间会诊。

科间会诊由主管医师提出，经上级医师同意，认真填写会诊单，写明会诊要求及目的，及时将会诊单送达应邀会诊科室；应邀科室应该在24小时内派住院总医师或住院总以上资质人员进行会诊。

会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。

如需使用专科设备会诊的轻症患者，可到专科检查。

会诊医师会诊后要填写会诊记录，在会诊单上会诊医师及时间处签字，会诊医师处理有困难，应向本专业上级医师汇报并请上级医师会诊；处理仍有困难的疑难病例，应及时报告科主任或总值班，组织全院会诊。

四、全院会诊：病情疑难复杂且需多科共同协作诊疗者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。

全院会诊由科室主任提出，报医教部同意或由医教部决定会诊日期。

院外专家会诊申请单姓名性别年龄岁科室科病房床号床住院号入院诊断:我自愿申请院外专家来院对我［］/［］患者进行会诊。

1.申请院外专家会诊原因:［］(1)进一步明确诊断;［］(2)来院指导、协助治疗、手术。

2.申请专家:来自＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医院, 姓名：＿＿＿＿＿, 职称：＿＿＿＿＿,来院时间: ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日。

3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用。

4.我已被告知: 院外专家会诊的效果不能确定, 在此免除经规范诊疗操作后未达到预期效果的医院和会诊专家的责任。

申请人签字:(患者家属/关系人请附身份证明材料)日期: 年月日科室意见:主管医师:科主任:日期: 年月日医务科意见:医务科主任：部门公章:日期: 年月日患者家属［］/关系人［］姓名：关系：单位或住址：联系电话：患者家属［］/关系人［］身份证明材料复印件：会诊制度(一)医师外出会诊管理制度1、外出会诊医师资质：我院注册执业医师同时具有副主任及以上职称者、经医院医务科批准登记后（非行政时间由医院总值班批准），方具有外出会诊的资格。

其他人员不得擅自外出会诊。

2、审批程序：会诊邀请机构应向我院医务科发出书面会诊函（信件或传真）。

内容包括：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师、会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。

特殊情况可用电话或电子邮件提出会诊要求，但应及时补办书面手续。

批准外出会诊后，及时通知科室负责人安排会诊人员。

个人收到会诊邀请函时应及时报科主任及医务科审批，经审批同意、登记后方可外出会诊。

非行政时间可报告总值班。

3、会诊费用：与邀请方商议决定。

4、会诊汇报：会诊结束后填写《医师外出会诊记录》，并在2个工作日内将会诊邀请单、会诊记录和会诊交费发票交医务科留存、备案。

5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全时，应当建议将该患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。

引言概述:院外专家会诊申请书（二）旨在向专家团队申请对于特定临床疑难病例进行会诊。

会诊的目的是为了获得专家的意见和建议，以利用他们的专业知识和经验来解决病例中所面临的挑战和困惑。

本文将详细介绍申请书的结构和内容，以及重要的注意事项。

正文内容:1.申请人信息:1.1详细介绍申请人的身份和背景，包括姓名、职称、所在医院/科室、联系方式等。

1.2解释申请人对于该会诊的动机和目的，为什么需要外部专家的帮助。

2.患者基本信息:2.1提供患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。

2.2描述患者目前的临床病情，包括主要症状、体征和诊断结果。

2.3解释为什么该病例对于本机构来说是一个挑战，并阐述现有的治疗方案的不足之处。

3.会诊的具体要求:3.1详细说明希望获得专家的哪方面的帮助，例如诊断疑问、治疗建议等。

3.2引述或附上相关的临床数据和检测结果，以便专家团队更好地了解病情。

3.3解释会诊的时间紧迫性，特别是如果患者的病情迅速恶化或需要紧急治疗时。

4.专家团队的要求:4.1描述对于专家团队的期望，包括他们的专业背景、临床经验等。

4.2解释专家团队的构成，例如所需的专业领域、人数等。

4.3提供专家团队对会诊的时间要求和可行性，以便安排合适的时间。

5.其它信息:5.1解释本机构提供的支持和协助，例如会诊费用、交通安排等。

5.2提醒专家团队保密患者和病例的信息，遵守相关的伦理规范和法律法规。

5.3强调会诊结果的使用和分享方式，以及可能的后续合作。

总结:院外专家会诊申请书（二）是为了寻求外部专家团队对于临床疑难病例的帮助和建议。

申请书的结构包括申请人信息、患者基本信息、会诊的具体要求、专家团队的要求和其他信息。

申请人应该详细介绍自己的身份和背景，解释申请会诊的动机和目的。

同时，申请人需要提供患者的基本信息和当前的临床病情，并阐述为什么该病例对本机构来说是一个挑战。

申请人还应该清晰地说明希望获得专家团队的哪方面帮助，并提供相关的临床数据和检测结果。