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产科病历书写的重点要求产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间、本次妊娠过程，有无病毒感染及用药情况，有无阴道出血、头痛、心悸、气短、下肢浮肿等症状；仔细检查胎儿及骨盆，估计胎儿生长发育情况，以优选分娩时间、分娩方式，为拟定诊疗计划创造条件。
产科病历一般为表格式，但对于可能危害母婴或导致难产的高危妊娠，则应按一般病历的要求书写入院记录或在表格病历以外详加描述。
(一)病史：包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史。
1.现病史: 要写明月经史,末次月经日期,预产期。
有无早孕反应，何时胎动感，孕期（早、中、晚）全过程要有记录。
产前检验情况包括合并症、辅助检查、各种治疗等情况均需写明。
本次入院原因要详细记述。
具体内容包括：(l)孕次、产次、末次月经日期、预产期。
(2)临产症状、开始时间及性状。
何时开始腹痛、是否规律,何时开始阴道流血、流水等。
(3)有无早孕反应，程度，持续时间。
停经后几个月感胎动，有无阴道流血（时间、量、是否伴有腹痛)。
停经后有无心悸、气短、头晕、下肢浮肿。
(4)产前检查有无异常,如骨盆异常,胎位异常,化验异常等。
(5)孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等,有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
(6)孕期有无先兆流产、先兆早产或其他病史,记录起止时间、简要病情及治疗经过。
2.过去史: 既往有无心、肺、肝、肾疾患,及高血压、糖尿病等疾病，有无出血倾向、过敏、手术史等。
3.月经史: 初潮年龄，周期，持续时间，是否规律，经血量，有无痛经，白带多少、颜色、气味等。
4.婚姻生育史: 结婚年龄，爱人年龄及健康状况，是否近亲结婚。
妊次及产次，每胎均需详细记录分娩经过及产后情况，特别是难产史及产后出血史。
如为死胎、死产或新生儿死亡要写明死亡原因。
现有子女数,避孕情况。
5、家族史：有无遗传病等病史。
(二) 体格检查：1.一般情况: 注意全身营养、发育、精神状态。
产科病历的书写要求一、产科表格病历（24小时完成）l．正常待产、早产临产、胎膜早破临产、子痫前期轻度者、24小时内分娩者无须书写首次病程录。
2．正常待产、子痫前期轻度、24小时未临产者则须书写首次病程录。
二、住院病历（24小时完成）1．工作年限＜3年的住院医师书写完整病历，≥3年的住院医师书写入院病历，书写首次病程录。
２．确定诊断，3天内完成并签名及记录时间；补充诊断可在出院前及时记录，签名并记录时间，写在左下角。
3.要求书写住院病历的产科疾病＜见附表＞。
三、首次病程录（8小时完成）l．由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。
2．书写日期到年、月、日、时、分。
3. 内容包括：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划、记录人签名。
四、抢救记录（6小时完成）l．横条书写大、中、小抢救记录。
2．书写日期到年、月、日、时、分。
3．格式：姓名、性别、年龄、民族、人院时间、入院诊断、抢救后诊断、抢救时病情变化情况、抢救措施、抢救结果、参加抢救人员（姓名及职称）、记录人签名。
五、病历排版1．表格病历：产科病史记录(一)、待临产记录、阴道检查记录、分娩志愿同意书、病情告知书、授权委托书、临产记录(一)(二)、产后记录及出院志。
2．住院病历：首次病程录、病程录或待临产记录，阴道检查记录、分娩或手术志愿同意书，病情告知书、授权委托书、临产记录(二)、手术记录、产后及术后记录、出院记录。
3．可另列表格：阴道检查记录、分娩或手术志愿同意书，病情告知书、授权委托书、手术记录、术后2、4、6小时记录，待临产记录(一）(二）。
4．病历中不可另列表格如下：催产素产表、术前小结记录、术后小结记录等。
5．病历中记录时间应当具体到分钟。
第二十四节产科病历产科病历书写要求产妇入院后，应及时正确逐项填写产科入院记录表格。
如有异常情况，则应按一般病历的要求书写病历或入院记录，一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务，其主要内容包括下列各项：（一）病史1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。
2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始日期。
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经过。
6.既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手术史。
7.月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。
家族遗传病史。
（二）体格检查注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体态等。
1.腹部检查腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。
2.骨盆测量髂棘间径（平均24）、髂嵴间径（平均26）、骶耻外径（平均19）、坐骨结节间径（平均9,＜8时加测量骨盆出口后矢状径）。
3.直肠指诊估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为0，其上方1为-1、其下1为+1、余类推）；宫颈管消失度（%）；宫口开大数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
（三）检验转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、等。
共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
（四）入院诊断按下列次序排列：①妊娠周数（周数后加天数如39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；②产科异常情况；③其他科共存病。
（五）记录填写按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。
高危妊娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。
产科病历示范有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。
妇科病历书写规范女性妇科病历书写规范为了促进医疗卫生服务的质量和效率，医务人员需要以规范、整洁和准确的方式书写妇科病历。
正确的妇科病历书写不仅可以提高医疗记录的可读性，还有助于减少医疗错误和提升工作效率。
本文将介绍妇科病历的书写规范，以帮助医务人员正确记录和呈现病历信息。
一、基本信息每份妇科病历应该包含完整和准确的基本信息，如患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、当前住址和联系方式等。
姓名应以姓在前、名在后的方式书写，避免使用缩写或简写。
年龄可以明确具体数字，也可以使用诸如“30多岁”、“40岁左右”等描述。
性别应写明为“女”，婚姻状况可选择“已婚”、“未婚”、“离异”等合适的词语。
二、主诉和现病史在妇科病历中，主诉和现病史是非常重要的内容。
主诉是指患者当时就诊时所述的症状或问题，应准确、简明扼要地记录下来。
现病史则详细记载患者的病情、症状、发生时间、患病部位以及与之相关的其他重要信息等。
在书写主诉和现病史时，需要使用客观的语言描述患者的症状，尽量避免主观评价和诊断性词语。
同时，还应注意使用正确的医学术语和表达方式，以确保信息的准确性。
如：主诉：患者X主诉阴道异常流血已持续3个月，量多，伴随下腹疼痛。
现病史：患者于3个月前开始出现阴道异常流血症状，每次经期延长至10天左右，量多，经期间隔缩短。
伴有下腹疼痛，疼痛性质为隐痛，无放射痛。
无乏力、头晕、出汗等全身不适症状。
三、既往史和个人史病历中的既往史和个人史对于医生的诊断和治疗决策具有重要参考价值。
既往史包含了患者曾经患过的疾病、手术、过敏反应、妊娠史、家族史等信息。
个人史则包括妇科疾病、避孕方式、生育史等信息。
在记录既往史和个人史时，医务人员应详细询问患者，并将关键信息准确地记下来。
如：既往史：患者曾患过子宫内膜异位症并行手术治疗，否认其他重大疾病史。
个人史：患者已婚，曾经使用口服避孕药，无不良反应。
有一次正常分娩史，无流产、人工流产史。
四、体格检查和辅助检查在妇科病历中，体格检查和辅助检查可以提供重要的诊断依据。
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第三章入院记录书写要求及格式入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。
可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
一、入院记录的内容要求（一）患者一般情况患者一般情况包括姓名、性别、年龄(实足年龄)、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间（急危重症患者应记录到分钟)、记录时间、病史陈述者。
（二）主诉1．主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
2．主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超过20个字，能导出第一诊断。
3. 主诉一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替.但在一些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，可用病名，如白血病1年，入院第4次化疗。
一些无症状(或体征）的临床实验室、医学影像检查异常结果也可作为主诉,如查体发现心脏杂音3天；发现血糖升高1个月.4．主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出,一般不超过3个。
例如“发热4天，皮疹1天”。
在描述时间时,要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算。
（三）现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1．发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2．主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
三．产科病历入院记录的书写要求（一）主诉指对本次妊娠的停经时间及患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间的记录。
记录应简明扼要，一般不超过20个字，原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有几个主要症状，须按发生的先后顺序排列。
（二）现病史指对患者本次妊娠的发生、演变、诊疗等方面详细情况的记录，应当按时间顺序书写。
现病史内容包括下列几方面：（1）妊娠发生情况：末次月经情况、特殊妊娠方式、妊娠反应及其诊治、产前检查过程、胎动状况等。
（2）患者就诊的主要症状特点及其演变情况：要准确并具体地描写每个症状的发生、发展及其变化。
（3）伴随症状：发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的关系。
（4）发病后诊治经过：发病后至入院前的诊治情况，包括外院的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况以及疗效和反应等。
（5）有重要意义的阳性或阴性资料等。
（6）一般情况：精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化，放射线及有毒物质接触情况等。
（7）与本次妊娠虽无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。
指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括：（1）一般健康状况、疾病史。
（2）传染病史。
（3）预防接种史。
（4）手术、外伤和输血史。
（5）过敏史：有过敏史者(尤其是药物过敏者)，应写明致敏原（药名）、发生时间及症状。
（6）对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应当注明药名和使用情况。
（四）个人史（1）出生地、长期居留地。
（2）有无疫区居留史（包括疫水或其他疫源接触史）。
（3）特殊嗜好史（有不良嗜好者应记录其具体情况）及不洁性交史。
（4）教育背景、职业。
（5）婚姻家庭关系是否和睦。
（五）婚姻生育史（1）婚姻史：是否结婚，结婚年龄、配偶健康状况，有无子女及子女的健康情况等。
（2）生育史：生育情况的记录方式如下：足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数；生育的具体情况。
（1）记录方法如下：初潮年龄经期（天）末次月经时间月经周期（天）（2）还应询问月经量、性质，有无痛经和白带情况。
妇科病史：一、现病史：详细询问主要病症的发生、开展、起病后检查和医治变化的全部过程。
1.主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血延续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化；末次月经情况，有何全身病症，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
2.主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随病症〔如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系病症等〕，白带排出量与月经、孕、产关系等。
3.主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫病症，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
4.主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它病症〔如：闭经、早孕反响等〕，腹痛发作部位、有无转移、伴发病症〔如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等〕，医治情况，以及以往有无发作史或手术史。
5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
二、过去史：有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。
如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反响。
三、个人史：1.月经史：初潮年龄、延续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。
末次月经及前次月经时间。
2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。
不孕症者，须了解性生活情况。
3.孕产史：初孕年龄、孕产次〔包含足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数〕，及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
末次妊娠年月、曾否采纳避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。
四、家族史：有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
体格检查：妇科检查：包含下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。
妇科检查需记录以下内容：外阴：婚型；产型；有无畸形；有无肿块、皮疹、皮损等。
阴毛分布：正常；异常。
阴道：黏膜情况；分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。
妇科科室门诊病历填写规范以下是关于妇科科室门诊病历的填写规范：患者信息：- 姓名：患者的姓名，可以使用匿名代替- 性别：患者的性别，男性或女性- 年龄：患者的年龄- 联系方式：患者的手机号码或其他联系方式- 就诊日期：填写患者就诊的日期主诉：患者主诉是指患者此次就诊的主要症状或不适感。
主诉应用简洁的语言描述，确保准确传达患者的症状。
现病史：现病史是指患者目前就诊时的详细病情描述。
应该详细记录患者的症状、持续时间、程度、伴随症状等重要信息。
可以描述患者的身体状况、体温、体重、月经状况等。
既往史：既往史包括患者除了此次就诊外的过往病史，例如手术史、疾病史、过敏史等。
应该详细记录患者曾患何种疾病、做过何种手术、对哪些药物过敏等。
个人史：个人史是指患者个人生活和习惯的相关信息，如婚姻状况、生育史、吸烟饮酒史、药物使用史等。
这些信息对于诊断和治疗可能具有重要意义。
家族史：家族史是指与患者相关的家庭成员患有何种疾病的记录。
应该仔细询问患者家族中是否有与妇科疾病相关的病史，例如乳腺癌、子宫肌瘤等。
过敏史：过敏史应详细记录患者对何种药物、食物或其他物质过敏。
这对于避免患者再次接触到过敏原至关重要。
体格检查：体格检查是医生对患者进行的身体检查，包括外观、生理参数、妇科检查等。
应该记录患者的血压、体温、体重、外阴、阴道、子宫、附件等检查结果。
辅助检查：辅助检查是指医生为了对患者进行进一步评估和诊断所做的实验室或影像学检查。
应该详细记录患者经过哪些检查及结果，如血常规、尿液分析、B超检查等。
诊断：诊断是医生根据患者主述、病史、体格检查和辅助检查结果给出的临床判断。
应该明确描述患者的诊断，如果有多项诊断需进行排位。
治疗方案：治疗方案应根据患者的诊断和具体情况制定。
应详细记录患者所需的治疗措施和药物治疗方案。
随访与复查：在患者接受治疗后，应定期进行随访，并记录患者的治疗效果和复查结果。
这有助于了解病情的进展和治疗效果。
备注：备注栏可用于记录其他需要补充的信息，如患者对治疗的反应、医生的建议、患者的意见等。
病历书写注意事项1、72小时谈话，入院3天内手术的病人不需要书写（可用术前谈话代替）。
2、平产、引产包括药流加钳刮术病人均须写病程录，平产病人书写分娩记录后病程录可以不用写（无异常情况）；无异常的待产病人3天后可以每隔3日记录一次。
3、编码：有2张以上的“病程录”、“医嘱单”需要编码，单页不需编码，大病史及病程录需要分开编。
4、剖宫产病人无异常情况可以写社会因素。
5、抗生素使用需写明原因，包括平产、钳刮及引产病人。
6、有侵入性操作（包括钳刮、引产、平产接生）均需要化验HIV 、HA V、RPR。
7、主治医师查访入院48小时内完成，主任医师查访入院3天一次，以后5～7天一次。
8、产程图：进入正式产程即需产程图。
9、急诊手术不需写术前小结。
护理1、p rn执行后，护士应当提醒医师在临时医嘱单上增开医嘱，并签执行时间及签名。
2、要求每个新生儿写病情交接班记录。
3、剖宫产手术病人体温单写“手术分娩”，时间具体到分，更合理。
4、按浙江省医疗文书书写版本，临时医嘱单上的所有医嘱都因有具体执行时间、执行人签名，如：病人送手术室时间、备皮、留置导尿、胃肠减压、肌注、静脉注射等。
另外，多组液体同时开出时，医嘱单上的签名可根据单位排班情况由一人同一时间填写，但输液巡视卡上应谁接瓶，谁签名，并且巡视卡要保存一周年。
5、体温单上出入院、手术等字眼用红笔描写。
6、危重护理记录单上有统计24小时出入量、尿量的，体温单下栏也要填写。
7、平产分娩不用在体温单上写分娩后天数（按浙江省医疗文书书写标准）。
在院病历排列顺序：平产：……住院记录――告知书――同孕妇家属谈话记录――72小时谈话记录――护理文书――住院病人须知――检查单――化验单……剖宫产：……住院记录（按日期先后）――告知书――同孕妇家属谈话记录――72小时谈话记录――术前谈话记录――麻醉知情同意书――麻醉记录单――手术护理单――手术记录单……归档病历：一、平产：1、首页。
产科住院病历及有关表格书写要求(总12页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--产科住院病历及有关表格书写要求一、产科病史记录（一）适用于下列情况1、正常临产2、胎膜早破3、妊娠水肿二、住院病历、首次病程记录用于下列情况1、临产伴有特殊高危妊娠疾病2、分娩期并发症3、病情危重在紧急情况下应首先填写产科病史记录（一），再书写产科住院病历，格式同住院病历。
三、病史的记录内容1、现病史：孕次、产次、末次月经、预产期、临床症状、开始时间及性质。
早孕反应与胎动开始日期。
妊娠早期有无病毒感染可能或病史。
有无长期服用镇静药、激素、避孕药。
有无接触大量放射线或其他有害物质。
有无烟酒嗜好，有无吸毒史。
孕期有无先兆流产、先兆早产征兆。
2、既往史：有无心、肺、肝、肾疾患，有无高血压、糖尿病史，有无出血倾向、药物过敏、手术史。
是否近亲结婚，计划生育情况。
逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血性新生儿及子女存亡。
有无家族遗传病史。
3、体格检查：注意有无高血压、浮肿，有无心、肝、甲状腺、乳房异常。
检查身高、体态等。
腹部应注意腹形，宫底高度，脐平面腹围、胎方位、胎心率。
骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节径。
直肠指诊要注意估算坐骨棘间径，先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、骶骨密度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度、胎膜破否。
4、诊断（1）第×胎第×产妊娠××周胎方位（2）妊娠并发症（3）妊娠合并其他内、外科疾病（4）其他诊断5、产程图产妇生产时用产程图监护产程，描绘应完整、正确、及时。
6、分娩记录、分娩手术同意书、产钳胎头吸引、助产手术记录单。
产妇在产房生产过程中，产房医师、助产士应严密观察产妇各种异常变化，并根据产妇、胎儿的具体情况，向产妇及其家属详细交待产妇及胎儿状况，需要何种方式助产以争取达到产妇及婴儿生命安全，在产妇家属在“分娩手术同意书”上签字同意争取相应措施后，进行相应方式助产，并根据不同方式填写不同的“产钳胎头吸引助产手术记录”，应逐项认真及时填写，在“分娩记录”印上新生儿脚印。
附件一规范产科病历的书写格式和内容规范产科病历的书写格式和内容（《山东省病历书写基本规范2010》第7-8页）：1、对经阴道分娩者：需有入院记录、产前观察表（产妇有、无情况均需填写）、产程记录、分娩记录、产后记录、出院记录、经阴道分娩同意书等。
2、对于行剖宫产者a)若为指征明确的剖宫产（包括社会因素、无并发症者），不需书写术前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写住院病历。
b)对有其他疾病或并发症等的剖宫产，按手术病历要求书写，需书写术前讨论记录。
上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情况的记录。
c)入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按a) 、b)二种形式之一书写。
3、对行引产者：按一般住院病历格式及内容书写。
包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等。
剖宫产术，除外以下情况，均要求书写术前讨论：1、社会因素无其他疾病或并发症者；2、指征明确无其他疾病或并发症者，如：a)头盆不称骨盆明显狭窄或异常；b)软产道异常较严重的阴道瘢痕狭窄，阴道纵隔；c)胎儿异常持续性颏横（后）位、高直后位、肩先露、前不均倾位、横位（产程停滞）、双胎（第一胎为肩先露、臀先露，联体双胎孕周＞26周）及巨大胎儿（体重≥4250g）、臀位（体重大于3500g、高龄初产、有难产史、不完全臀先露、瘢痕子宫及有其他并发症和合并症）、。
剖宫产的指征：（《中华妇产科学》第2版，曹泽毅主编，第983页）一、难产1、头盆不称骨盆明显狭窄或异常，足月妊娠时行选择性剖宫产，指征明确，容易做出决定，但这种情况目前较少，多见的是相对性头盆不称。
2、软产道异常较严重的阴道瘢痕狭窄，会阴切开估计足月胎儿不能通过者，阴道纵隔阻碍胎先露通过者行剖宫产为好。
3、胎儿异常包括臀位、横位、异常头位（高直位、额位、颜面后位）、部分双胎及巨大胎儿。
三．产科病历入院记录的书写要求
一）主诉
指对本次妊娠的停经时间及患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间的记录。
记录应简明扼要，一般不超过20 个字，原则上不能用诊断或检查结果来代替主诉；若有几个主要症状，须按发生的先后顺序排列。
二）现病史
指对患者本次妊娠的发生、演变、诊疗等方面详细情况的记录，应当按时间顺序书写。
现病史内容包括下列几方面：
1）妊娠发生情况：末次月经情况、特殊妊娠方式、妊娠反应
及其诊治、产前检查过程、胎动状况等。
2）患者就诊的主要症状特点及其演变情况：要准确并具体地
描写每个症状的发生、发展及其变化。
3）伴随症状：发生的时间、特点、演变情况及与主要症状的
关系。
4）发病后诊治经过：发病后至入院前的诊治情况，包括外院
的诊断结论、检查结果、用药等治疗情况以及疗效和反应等。
5）有重要意义的阳性或阴性资料等。
6）一般情况：精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重变化，
放射线及有毒物质接触情况等。
7）与本次妊娠虽无密切关系，但在住院期间仍需给予治疗的
其他疾病等情况，应在现病史后另起一段予以记录。
三）既往史
指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括：
一般健康状况、疾病史。
传染病史。
预防接种史。
手术、外伤和输血史。
过敏史：有过敏史者（尤其是药物过敏者），应写明致敏原药名）、发生时间及症状。
对长期应用的药物和可能成瘾的药物，应当注明药名和使用情况。
四）个人史
出生地、长期居留地。
有无疫区居留史（包括疫水或其他疫源接触史）。
特殊嗜好史（有不良嗜好者应记录其具体情况）及不洁性交史。
教育背景、职业。
婚姻家庭关系是否和睦。
五）婚姻生育史
1）婚姻史：是否结婚，结婚年龄、配偶健康状况，有无子女及
子女的健康情况等。
2）生育史：生育情况的记录方式如下：足月产次数—早产次数—流产次数—现在子女数；生育的具体情况。
（六）月经史
（1）记录方法如下：
经期（天）
初潮年龄月经周期（天）末次月经时间
（2）还应询问月经量、性质，有无痛经和白带情况。
（七）家族史
直系亲属健康状况：有无传染性疾病、遗传性疾病或具有遗传倾向的疾病（如高血压、血液病、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、肥胖、先天发育异常及精神病等）。
如有死亡，应当记录已故直系亲属的死亡原因。
（八）体格检查
体格检查应当按照系统顺序进行书写。
（1）一般情况：体温、脉搏、呼吸、血压、基础血压，意识（清
步态。
（2）皮肤和黏膜
色泽（正常、潮红、苍白、发绀、黄染），是否有皮疹、瘀斑、出血点、黄染
（巩膜、皮肤）、水肿（一、+、++、+++、++++）等。
若有，应明确记录其部位、大小及形态。
（3）头颈部：甲状腺是否肿大。
（4）心脏：心率、心律、病理性杂音（部位、性质、时期及强度
等）。
（5）肺脏：双肺呼吸音、干湿啰音。
7)
肝脏：触诊(大小、质地、表面光滑度及边缘钝或锐，有无 压痛等。
若腹部膨隆明显，可为触诊不满意。
脾脏：可否触诊，大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝
或锐。
若腹部膨隆明显，可为触诊不满意。
脊柱四肢
坐骨结节间径。
儿体重估计
性状。
九) 辅 助检查
指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
对此应当 写明检查日期； 如系在其他医疗机构所做的检查， 还应当注明该机构 名称。
8) 肾脏：叩击痛、压痛。
1)
脊柱：有无畸形、强直、扣压痛，运动是否受限。
2) 四肢：有无形态异常、 运动功能障碍与异常， 关节形态、
活动和活动范围。
10)
其他。
11)
产科检查 1)
骨盆外测量各径线：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、
2)
胎儿情况：宫高、腹围、先露、衔接、胎位、胎心、胎
3)
宫缩情况：有无宫缩、间歇时间及持续时间。
4)
阴道检查：宫口开大情况、先露高低、是否破膜及羊水
十）初步诊断
指经治医师根据患者入院时的情况，在综合分析后所作出的诊
断。
如初步诊断有多项时，应当主次分明。
初步诊断书写于病历页面的左侧。
产科疾病放在前，妇科及其他科疾病放在后。
主要疾病放在前，次要疾病放在后。
原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后。
急性疾病放在前，慢性疾病放在后。
损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后。
传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后。
后遗症放在前，原手术或疾病放在后。
8）危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。
医疗费用或精力花费多的、诊疗时间长的放在前，少的、短的放在
后。
修正诊断
指经治医师经对患者入院后一段时间的诊治、观察、鉴别，在进步获得有关病因、病理、辅助检查等其他资料后，再经综合分析所作出的诊断。
修正诊断写在初步诊断的右侧，应当有医师签名并注明记录的日期。
十二）签名及日期
书写入院记录的医师须签名及注明书写病历的日期。
十三）入院记录完成时间
应当于患者入院后24 小时内完成。
