肺部小结节的CT检查与对策
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肺部小结节的CT检查与对策
刘铁
【期刊名称】《现代实用医学》
【年(卷),期】2013(025)009
【总页数】2页(P963-964)
【作 者】刘铁
【作者单位】310013杭州,浙江医院
【正文语种】中 文
【中图分类】R816.41
近年来肺癌已成为全球病死率最高的癌症，浙江省癌症发病的前5位分别为：肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌及乳腺癌，且病死率亦以肺癌为首。在高风险人群中，出现肺内小结节时，其癌肿的发生率明显上升，因此笔者参照国内外的经验对肺部小结节的检查方法、诊断经验和应对办法做一复习与讨论。
1 肺小结节的相关概念
肺结节通常是指在肺野内直径＜3cm的类圆形病灶，影像上表现其大小从数毫米的微结节至≤3cm的结节不等。CT扫描病灶密度有磨玻璃阴影、磨玻璃结节和实性结节等的区别。而在这类小结节病灶中，包含的病种较多，定性诊断也较为困难，尤其是结节在良、恶性的鉴别上须高度重视且存有较大的研究空间。
1.1 肺小结节的常见疾病 良性结节主要有良性肿瘤、结核病或结节病、炎性假瘤或炎性结节或机化性肺炎、真菌病或寄生虫病及血肿或血管性病变。恶性结节主要有：原发性恶性肿瘤、转移性肿瘤及淋巴瘤。大概有37%～70%的小结节是一过性和良性的病变，通常可自行或经抗炎治疗后逐渐缩小及吸收。该类小结节中的可疑恶性或恶性结节是关注的重点，检出率越高则患者的病死率越低，随着临床检测手段、影像设备的发展和诊断水平的提高，近年来肺恶性小结节的检出率进一步提高。
1.2 恶性肺小结节的病理分类 2011年肺腺癌新分类将原位腺癌、微浸润腺癌及附壁生长为主型腺癌等亚型取代原分类中的细支气管肺泡癌的称谓，将不典型腺瘤样增生和原位腺癌归为浸润前病变。该类病变往往与小支气管的关系密切，因此可通过影像观察小结节与支气管的关系，在CT上作出尽可能接近事实的判断。
1.3 良、恶性结节鉴别的重要性 肺癌的发病率在我国每年约增长26.9%，是我国近年来增长最快速的癌症，早期辨别及早期诊断可以明显延长患者的生存期。有资料显示，原位癌和微浸润癌的早期病变治愈率可接近100%，手术切除的1期肺癌10年的生存率可达90%以上。
2 孤立性肺结节的影像检查与表现
对于孤立性肺小结节最有效的检查手段是 CT检查，美国国家癌症综合网络（NCCN）指南推荐低剂量 CT作为肺癌的筛查手段，国家肺癌筛查试验（NLST）对53 454名肺癌高危人群随机进行低剂量CT筛查试验，结果发现低剂量CT与胸部X线比较可使肺癌病死率下降20%。
2.1 检查方法 采用低剂量、薄层CT扫描技术，特别是靶扫描能更清晰地显示结节内部及与周围的关系。利用三维重建技术对病灶进行多方位重建，注重寻找与结节相关或相近的支气管并作支气管重建，对病灶采取动态增强扫描以观察小结节的血供特点，利用良、恶性结节间强化的差异等鉴别病灶的性质。
2.2 CT影像表现 一般1～3 cm大小的结节CT较易观察，主要对病灶的大小、密度、边界与周围结构的关系，以及强化特点等进行评估，进一步的检测手段亦较多。但对于＜1 cm的小结节或微结节鉴别诊断存在一定难度，尤其在磨玻璃阴影（GGO）、磨玻璃结节（GGN）和非实性结节（SSNs）的病灶定性上需十分慎重，有较多文献探讨了该类结节与支气管的关系，将其分为五型。Ⅰ型：支气管在GGN实质成分中截断；Ⅱ型：支气管在GGN实质成分中行走，伴或不伴扭曲、扩张；Ⅲ型：支气管在GGN磨玻璃成分中行走并扭曲、扩张，未进入实质成分；Ⅳ型：支气管在GGN实质成分中正常行走，而无扭曲、扩张；Ⅴ型：支气管在GGN旁绕行。结论为：浸润性腺癌多见于Ⅰ、Ⅱ型，微浸润性腺癌多见于Ⅲ型，良性结节多见于Ⅳ、Ⅴ型，浸润前病变（不典型腺瘤样增生、原位腺癌）大多与支气管关系不密切。
磨玻璃阴影中很重要的问题是病灶内磨玻璃的成分占比，其成分越少，浸润性腺癌的可能性越大，肿瘤的侵袭性也随之增大。病灶中实性成分的增加，支气管经过实性成分的机会增多，对支气管形态和走向影响也增大，因此，影像诊断时需充分把握。
3 发现肺内小结节后的应对
美国胸科医师学会肺癌诊断和治疗指南（第二版）指出，肺癌的早期症状很少或无症状，大多数因症状而就诊的肺癌患者已属于中晚期，仅能进行姑息治疗，致使生存时间较短。而肺内小结节被检出的人群中绝大多数临床上无症状，相当部分的病例是在每年常规的健康体检筛查中被发现，特别重要的是需对这类病例的高危因素进行分析，进而根据所出现病灶的大小、形态、密度及与周围结构的关系进行认真的鉴别，及时进行临床处理。NLST推荐：＞10mm结节可考虑活检、CT增强检查及PET-CT检查等多种手段复检或在低度可疑情况下于发现后3～6个月行低剂量CT复查；4～10mm的非实性结节于发现后6～12个月行低剂量CT复查；4～10mm的实性或部分实性结节于发现后3～6个月行低剂量CT复查；若结节生长，但＜7mm，于发现后3～6个月行低剂量CT复查；若结节生长，且≥7mm，可按＞10 mm结节的推荐处理。
大多数肿瘤细胞按一定时间倍增，良性的倍增时间大多＞400d，恶性的倍增时间大多＜100d，而感染性病变的倍增时间大多＜20d。因此较小的不确定的病灶可通过低剂量CT进行随访，不要盲目的急于临床处理，给患者带来不必要的身体损伤和精神压力。
总之，必须十分重视肺小结节尤其是＜10 mm的结节，因为它包含着大多的良性病变，也包含着部分恶性浸润前病变、微浸润和浸润性病变，对该类病变的CT随访复查，需强调检查技术和病灶重建方法的应用，并建议在相同的机器和相同的技术条件下进行复查比较，影像诊断上必须关注结节的实性成分和与小支气管的关系，以达到早诊断、早治疗和延长患者生存期的目的。
