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社会基本医疗保险政策知识
社会基本医疗保险待遇
享受条件和标准
参保人从连续参保并足额缴费后第三个月起，可按规定享受住院、特定门诊及门诊基本医疗保险待遇。
一、住 院
住院待遇：参保人因疾病住院，可按规定享受住院基本医疗保险待遇。
住院医保待遇的计算
报销金额＝（住院医疗费用－自费项目－起付标准） ×统筹基金支付比例
举个例子：张三在华侨医院住院产生了5800元的费用，
其中起付金800元，自费费用580元，那么：
其报销金额就是（5800-800-580）X95%=4199元，
而个人支付则是 5800-4199=1601元。
起付标准：
参保人住院发生的基本医疗费起付标准要根据医院的级别来确定。
最高支付限额：根据连续参保缴费时间的长短，在一个社保年度内，参保人可累计享受的住院和特定门诊社保最高支付金额。如下表所示：
基本医疗保险基金累计支付参保人因疾病发生的住院及特定门诊医疗费用，不超过本人参保期内最高支付限额。本人参保期内最高支付限额根据参保人连续参保缴费时间确定，如下表：
连续参保时间 最高支付限额
不足6个月 1万元
满6个月不足1年 2万元
满1年不足2年 5万元
满2年不足3年 10万元
满3年以上 20万元/年
连续参保时间不足3年的，最高支付限额是按连续参保期内计算；连续参保时间满3年后，最高支付限额是按连续参保期内每个社保年度20万元计算。
基本医疗保险基金实际支付的住院及特定门诊基本医疗费用合并计算，不超过连续参保时间内的最高支付限额。
二、门诊基本医疗
门诊待遇：参保人在指定门诊就医，符合门诊就医管理、医保门诊药品目录、诊疗项目、服务设施范围及支付标准等相关规定的门诊医疗费用，可以享受报销的待遇。 2
我市社区门诊医疗保障实施定点就医，“社区首诊、逐级转诊、双向转诊”制度。参保人在选定的定点社区卫生服务机构就医，发生符合规定的基本医疗费，不设起付标准及封顶线按比例报销。
医疗保险培训基本点
1、 缴费比例：见附件表1
2、 个人账户的计算方式
具体比例详见附件表2.
举例：我公司现在缴纳社保的基数为1369，那么每年我们账户上的医疗金为：1369x12x0.03=492.84元
每年的1月1日打进我们的个人账户
3、 何时享受退休人员待遇
职工符合条件办理退休手续时，医疗保险最低缴费年限（含2001年底前养老缴费年限）男满30年、女满25年的，从批准退休次月起，享受退休人员医疗保险待遇，但当年个人账户不再调整。
4、 缴费年限不足怎么办
补缴不足的年份，只需要补交单位缴纳的8%部分，个人缴纳的部分不需要补交。基数按照当年的最低基数/0.6=平均工资缴纳。补交的缴费方，由个人和单位协商，具体问题具体对待。如果是单位原因造成的，由单位出钱，如果是劳动者个人原因或这之前
单位造成的，由劳动者个人出钱。
5、 门诊医疗或药店买药
首先在医保定点医疗机构门诊或定点零售药店购药，发生的费用先从基本医疗保险个人账户中支付（包括全自费的药品和治疗检查费用），账户用完后，由个人负担。
特例：恶性肿瘤化疗、放疗和肾功能衰竭人工肾透析过滤等特殊病种治疗所发生的规定医疗费用，不在个人账户中支付，也没有起步价，直接按住院费用处理。
6、 住院治疗
参保人住院期间发生的医疗费用首先由个人支付一定数额费用后，再由统筹基金安比例支付。这个由个人支付一定数额的费用就称为“住院统筹基金起付费”，俗称“起步价”，其标准根据不同医疗机构级别和人员类别分别确定，详细见附件表4
每次住院个人支付上述住院统筹基金起付费后的医疗费用，个人再按以下比例支付，其余由统筹基金支付，但最高支付限额为12万元。
7、 补充医疗保险的3种方式
一是纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的住院和规定门诊费用，在统筹基金最高支付限额12万以上至26万元部分，补充医疗保险支付90%，个人自付10%。
基本医疗保险：
医疗保险是为补偿因疾病风险造成的经济损失而建立的一种制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。医疗保险对参保人员经济补偿主要有两种形式：一是将医疗费用支付给医疗机构，参保人员患病后，可以从医疗机构得到免费或部分免费的医疗服务；二是参保人员在医疗机构就诊后先支付医疗费用，然后由医疗保险经办机构给予全部或部分经济补偿。
重大疾病险：
是解决参保职工年度内超过基本医疗统筹基金最高支付限额以上部分医疗费用问题，个人支付不超过１０％的费用。
参保职工所在单位按月度缴纳重大疾病险费用，才能享受当年大病医疗互助。
一、 医疗保险险种
在职职工
1. 基本医疗保险
2. 重大疾病险
3.职工补充医疗保险（非强制）
当地居民
1. 居民医疗保险
2. 居民大病医疗保险
二、缴费方式及使用方式 1. 基本医疗保险 =统筹部分+个人缴费部分
* 企业承担统筹部分，缴费划入医保基金；个人缴费部分
划入医保个人账户；
* 个人账户额度可以用来买药、支付治病时个人需要支
付部分；（亲属也可用该部分，但须出示参保人的医保凭证及本人身份证）
2. 重大疾病险
* 企业承担统筹部分，缴费划入医保基金；个人不用缴纳费用；
3.补充医疗保险
* 由单位和员工约定承担比例，共同缴纳；
三、待遇享受起止时间：
1、按时并足额缴费到账的次月可以享受；
2、终止医保关系或停止缴费次月终止。
四、支付范围及额度
1、范围目录：
⑴ 用药范围； ⑵ 诊疗项目范围； ⑶ 医疗服务设施范围及支付标准；
2、额度：
⑴ 不同人群、不同机构及不同类型疾病医保统筹支付额度区别对待； ⑵ 基本医疗的最高额度（封顶线）为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍。（例如2015年为445,464元，当年社平工资6187）
1 基本医疗保险定点零售药店知识培训课件
培训时间：2017.9.18
培训方式：门店自行培训
授课教师：质量管理员
培训内容
一、城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法
1、实行医疗保险零售门店管理的目的
为了加强和规范城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号），制定本办法。
2、定点零售药店审查和确定的原则
保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；方便参保人员就医后购药和便于管理。
3、定点零售药店应具备以下资格与条件
3.1、持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格；
3.2、遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；
3.3、严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；
3.4、能保证营业时间内至少有1名药师在岗，营业人员需经地级以上药品监督管理部门培；
3.5、严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定，有规范的内部管 2 理制度，配备必要的管理人员和设备。
三、门店基本医疗保险管理制度
一、目的：、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安，特制定本制度。
二、依据：根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法、《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》等法律法规。
三、范围：连锁门店、零售门店实行定点基本医疗保险的规范服务。
四、责任：门店店长、质量管理员及相关人员。
五、内容：
1、门店店长、质量负责人负责对落实医疗保险刷卡各项规定进行监督管理。
2、门店要按照《城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法》配备好国家基本药物和辽宁省增补非基本药物的品种，满足参保人员基本医疗保险基本用药。
