急诊病历书写制度与规范

病历书写规范与管理制度1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴。

医生应签全名。

(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。

(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。

(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。

(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。

(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。

(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。

(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

(3)重要检查化验结果应记入病历。

(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

急诊病历书写规范篇一：门诊病历书写规范门诊病历书写规范一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

二、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。

三、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

四、门诊病历书写要求：1、病历卡眉栏项目：病人姓名、性别、出生年月、职业、籍贯、工作单位、家庭地址、身份证号码及有关内容特别是药物过敏史等均应逐项填写完整。

2、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录：初诊病史① 门诊病史撰写力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辩，药名拼写无误。

② 病史：要突出主诉、发病过程、相关阳性症状及有鉴别诊断价值的阴性症状，但一般性阴性症状可不列举；与本次疾病有关的既往史，特别是以往出院诊断和重要药物治疗史要正确记录。

③ 体检：要重点突出而无重要疏漏；除阳性体征外，与疾病有关的重要阴性体征亦应记录。

④ 实验室检查：要详细摘录以往及近期的实验室检查或特殊检查结果，以资比较或引用。

⑤ 诊断：应主次排列，力求完整全面，要严格区分确定/不确定的或尚待证实的诊断。

⑥ 处理意见：包括下列内容之一或数项。

A提出进一步检查的项目（及其理由）。

B治疗用药（药名、剂型、计量规格、总量、给药方法、给药途径）C随机（立即）会诊或约定会诊申请或建议。

D其他医疗性嘱咐。

E病休医嘱。

⑦ 医师签名：签全名或盖章。

复诊病史1、复诊病史的必需项目与撰写要求原则上与初诊病史一致。

(转载于: 小龙文档网:急诊病历书写规范)2、同一疾病相隔3个月以上复诊者原则上按初诊病人处理，但可适当简化（例如：可在一开始即提明原先确定的诊断）。

3、一般复诊病史须写明：①经上次处理后，病人的症状、体征和病情变化情况及疗效。

②初诊时各种实验室或特殊检查结果的反馈（转录）。

2024年病历书写规范与管理制度____年病历书写规范与管理制度引言随着医疗技术的不断发展，医疗服务质量的提高成为社会各界的普遍期望。

而医疗病历作为医生记录患者病情、诊疗过程和治疗效果的重要文书，对于医疗服务的质量、安全和科学性起着关键作用。

为此，制定并实施病历书写规范与管理制度显得尤为重要。

本文将以____年为背景，就病历书写规范与管理提出相应的制度和规范。

一、病历书写规范1. 书写格式规范（1）清晰易读：医生应使用工整的书写，字迹清晰、规范，以便其他医务人员能够准确理解。

（2）半角字母：除特殊情况外，病历应采用半角字母书写，数字采用阿拉伯数字符号。

（3）使用术语：医生应熟练掌握常用医学术语并正确使用，避免使用简化词语或口语化表达方式。

（4）标点符号的使用：正确使用标点符号，确保句子的语义完整和易于理解。

2. 病历内容的规范（1）患者基本信息：包括姓名、年龄、性别、身份证号、联系方式等。

（2）主诉和现病史：患者主诉应详细、准确，并按照时间顺序陈述现病史，包括症状出现时间、程度和相关因素等。

（3）既往史：详细记录患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等。

（4）家族史：记录患者的家族疾病史，尤其是与当前病情相关的疾病。

（5）体格检查：详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征、体表观察和各系统检查等。

（6）辅助检查：详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查和病理检查等。

（7）诊断和鉴别诊断：明确患者的主要诊断和可能的鉴别诊断，并提供相应的依据和推理过程。

（8）治疗方案和效果评估：详细记录患者的治疗方案和治疗效果评估，包括用药方案、手术方案和康复方案等。

（9）住院经过和出院指导：记录患者的住院经过、手术过程及术后恢复情况，提供相应的出院指导和建议。

二、病历管理制度1. 病历的保存和归档（1）电子病历的保存：医疗机构应建立完善的电子病历管理系统，确保病历的安全性和可访问性。

（2）纸质病历的归档：医疗机构应建立规范的纸质病历归档制度，确保病历的完整性和可查性。

急诊科急诊病历书写制度急诊科作为医院的重要组成部分，承担着处理各类急性疾病和突发状况的职责。

为了确保医务人员能够准确及时地了解患者的病情和诊疗过程，急诊病历书写成为了一项必不可少的工作。

本文将介绍急诊科急诊病历书写制度，包括书写要求、内容规范和注意事项等。

一、书写要求1.书写规范：急诊病历应以工整、清晰的字迹书写，确保医务人员和后续处理人员能够轻松阅读和理解。

2.时间标注：每个病历应准确标注就诊时间，包括年、月、日、时、分，以便于追溯和归档。

3.患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等个人信息，确保医疗记录对应准确的患者。

4.主诉与病史：详细记录患者主诉和病史，包括发病过程、疼痛特点、伴随症状等，以便医生能够全面了解患者的病情。

5.体格检查：如体温、血压、脉搏、呼吸、瞳孔等细节，确保医生了解患者的生理指标。

6.辅助检查：如血液检验、影像学检查、心电图等，每项检查结果应准确记录，便于医生参考和诊断。

二、内容规范1.医生记录：医生应记录详细的诊断过程和治疗措施，包括体格检查结果、辅助检查结果、诊断思路等，以便于交接班和多学科协作。

2.护士记录：护士应记录患者基本情况、给药过程、疗效观察等，配合医生进行全面的护理服务。

3.医嘱记录：医生开具的药物处方和处理意见应准确无误地记录，并及时传达给护士执行。

4.病情变化记录：如患者意识、疼痛变化、生命体征波动等，应记录在案，使之成为患者病情演变的参考依据。

三、注意事项1.保密性要求：急诊病历属于患者的隐私信息，应严格遵守保密原则，避免泄露个人隐私。

2.诊断标准：医生应准确使用疾病诊断的标准和名称，避免模糊不清或混淆。

3.规范用语：医生和护士的记录应使用专业的医学术语，并尽量简洁明了，避免使用缩写和俚语。

4.书写完整性：急诊病历应记录完整，缺漏的信息可能会对患者的诊断和治疗产生不良影响。

综上所述，急诊科急诊病历书写制度是确保患者安全和医疗质量的关键环节。

急诊病历书写规范一、引言急诊病历是医务人员在急诊科对患者进行诊疗时所记录的文档，是医疗过程中非常重要的一环。

良好的急诊病历书写规范能够提供准确、全面的信息，为医生判断诊断和制定治疗方案提供重要参考。

本文将介绍急诊病历书写的规范要求，旨在帮助医务人员提高急诊病历的质量。

二、病历基本信息1. 填写日期和时间：在每份急诊病历的首行注明填写日期和时间，以确保记录的时效性和准确性。

2. 患者个人信息：包括患者姓名、年龄、性别、民族、职业等基本信息，确保患者的身份能够清晰辨识。

3. 主诉和现病史：详细记录患者到急诊科就诊的主要原因和主观症状，以及症状的起始时间、发展情况、相关影响等。

4. 既往史和家族史：包括患者的过去病史、手术史、重要的家族疾病史等，这些信息对于诊断和治疗都有一定的指导意义。

三、体格检查1. 必填项目：根据患者就诊原因和主诉，对相关检查项目进行全面而细致的介绍。

例如，对于胸痛患者，要记录患者的心率、呼吸频率、血压、体温等指标。

2. 观察结果：详细描述各项体征的观察结果，包括异常的程度、局部化、受累部位等信息。

3. 各科特殊检查：在部分病例需要进行其他科室检查时，要将检查项目、结果和其他关键信息记录在急诊病历中，以便于医生综合分析。

四、诊断与治疗1. 临床诊断：根据患者的主诉、病史、体格检查结果等进行初步诊断，应尽量简明扼要地描述具体诊断。

2. 辅助检查结果：将相关的辅助检查结果与临床病情加以结合，进行分析和讨论，以支持临床诊断。

3. 治疗计划：根据诊断结果，制定切实可行的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等，并注明治疗的目的和预期效果。

4. 医嘱：详细记录医生对患者的医嘱，包括用药剂量、疗程、频率、给药途径等具体要求。

五、观察与转归1. 观察指标：根据患者的病情和治疗方案，确定需要观察的指标，如生命体征、实验室检查指标等。

2. 观察结果：将观察所得到的结果进行记录，并及时通知医生。

3. 转归情况：在患者出院或转入其他科室时，记录患者的转归情况、诊断结果和治疗方案的执行情况。

急诊科病历书写基本规范与管理制度为了保障医疗质量，规范急诊科的病历书写，提高病历管理水平和医疗效率，制定和执行病历书写基本规范与管理制度是非常重要的。

本文将介绍常见的急诊科病历书写规范和管理制度，旨在为临床医师提供参考和借鉴。

一、病历书写规范1. 病历封面急诊科病历的封面应包含病人基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等，同时还要注明急诊科的名称和日期。

2. 个人信息每份病历中都需要记录患者的个人信息，包括身高、体重、联系方式等。

这些信息是与该患者的临床特征相关联的关键数据。

3. 主诉和现病史主诉是患者以最简洁、清晰的语言表达出的病症或不适感，临床医师应严格按照患者描述的顺序进行记录。

在记录现病史时，应着重描述患者的症状、持续时间、就诊时间及就诊医院等信息。

4. 既往史和家族史在记录既往史时，应包括过去的疾病、手术史、药物过敏史等，有些病情需要详细的家族史来支持诊断和治疗。

5. 辅助检查在急诊科病历中，辅助检查是至关重要的一环，尤其是急性疾病和危急重症的诊断和治疗，医师需要详细记录各项检查的结果，如实验室检查、放射学检查等。

6. 诊断与治疗在诊断部分，需要包括初步和最终诊断，同时注明依据的检查结果和临床表现。

治疗部分需要详细列出医师的治疗方案，并注明用药和疗程。

7. 注意事项在病历的最后一部分，应该有专门用来记录医嘱、注意事项和随访等内容。

二、病历管理制度1. 病历的存储急诊科病历应当统一存放，防止遗失或混乱。

医疗机构可以采用电子病历系统存储病历，并加密进行备份，以确保信息的安全和完整。

在纸质病历存储时，要求设置病历存放室，并严格限制查阅人员。

2. 病历的保密病历是患者的个人隐私，医务人员必须严格遵守保密原则，未经患者同意，严禁将病历内容泄露给任何非医疗工作人员。

3. 病历的归档急诊科病历应及时归档，按照规定的时间周期进行整理和归类。

归档之前，要进行核对确认，确保记录的准确性和完整性。

4. 病历的备份为了防止病历的意外丢失，医疗机构应设立规范的备份制度，定期对病历数据进行备份，确保重要信息的安全。

门（急）诊病历书写要求及格式门（急）诊病历的书写要求一、门（急）诊病历的书写基本原则与要求（一）门（急）诊病历是反映患者在门（急）诊就诊过程中的病情、病情变化及医务人员诊疗活动的重要资料。

门（急）诊病历内容包括：门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

（二）门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］内容应当包括患者姓名、性别、出生年月曰、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

（三）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

病历书写要力求内容完整、精要、重点突出、文字清晰易辨，药名拼写无误。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和与疾病有关的重要阴性体征、诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，医师要签全名。

（四）门（急）诊病历应标注页码。

使用区域统一门诊病历时，要加盖医院章。

门（急）诊病历书写应当使用医院统一的蓝黑墨水或碳素墨水，字迹应清晰易认。

（五）对诊断不明的急危重症患者应及时安排相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊断不明者应提出门诊会诊或收入院治疗。

凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门（急）诊病历中。

（六）法定传染病应注明疫情报告情况。

（七）门（急）诊病历应由执业医师书写，实习医师、进修医师、试用期医师及执业助理医师书写的门（急）诊病历应由具有执业资格的上级医师修改、认可并签字。

（八）由医院统一保管门（急）诊病历时，门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。

（九）电子门（急）诊病历无门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］，患者一般信息内容记录在门（急）诊病历记录中。

（十）电子门（急）诊病历书写要求同纸质版门（急）诊病历。

二、门（急）诊病历记录门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

（一）初诊病历记录初诊记录指患者所就诊的疾病在本医疗机构首次就诊时所书写的门（急）诊记录。

市人民医院急诊病历书写及管理制度急诊病历是急诊医疗工作的原始记录，不论初诊、复诊都应建立相应的病史资料。

随着医院的发展，医疗科研、临床教学，以及各种医疗保险均可能需要提供急诊病历（原件或复印件）。

结合我院实际情况，特制定急诊病历的书写及管理制度。

一、急诊病历内容包括急诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

二、急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

三、急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，若患— 1 —者病情特别危重，可积极抢救或护送入住院部后及时补记录。

四、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

抢救危重患者时，应当书写抢救记录。

急诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

五、急诊120出诊记录，须填写患者基本信息、出诊地点、患者住址、接到通知时间、出诊时间、开始抢救时间、回院时间等。

出诊内容要记录检诊情况及院前急救措施等。

涉及外伤要如实注明受伤时间、受伤地点、受伤机制等。

出诊医师与出诊护士双方核对相关信息后签名确认。

六、每月10日前由急诊科收集以上急诊病历、留观病历、急诊120出诊记录等病历资料，由科室质控并编码后交病案管理科统一保管。

七、如患方需复印病历资料，资料已交到病案科的，由急诊科指定专门人员陪同患者（或家属）到病案科，办理相关手续后（如提供患者及委托人身份证、双方委托书等）病案科负责复印并加盖医院病历复印章；如病历资料在急诊科还未交到病案科的，则由急诊科负责查找到患者病历并由专人带到病案科办理相关手续后方可复印，复印完毕后原始病历资料及患方提供的申请复印的相关资料由急诊科人员带回急诊科保管，待下月10日前与— 2 —其它收集病历一并交病案科统一保管。

急诊留观病历书写制度
1、凡需急诊留观的患者，医师要书写正规的留观病历。

各种自然项目要填写齐全，要有初诊病历记录（门诊、急诊就诊记录）。

2、病历书写时间要记录至年、月、日、时、分。

主诉、现病史、简要相关既往史、用药禁忌症、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断、治疗处理意见等内容，留观病历还包括留观所需的检查和治疗的医嘱。

医师签全名。

3、留院观察病程记录每班不得少于二次，急、危、重症及时记录。

4、遇有抢救患者，应详细做抢救记录，包括病情变化过程，检查项目和结果，抢救措施和用药情况，抢救后的结果和转归。

要记录到场的上级医师及其指示。

5、留院观察病历24小时内应有上级医师查房意见，及时记录上级医师的查房意见及会诊意见。

疑难重症患者每天有一次主治医师以上人员查房意见。

6、被邀请急会诊的科室医师须有详细的会诊记录，急诊留观医师应有执行记录。

7、交接班、转科、转院均应有病程记录，患者离院时，应记录去向并写留观小结。

8、所有检查项目的报告单，按日期先后粘贴在专用化验报告贴附单上。

9、患者留观不论住院或离院均应有病情小结。