❖肿瘤化疗疗效评价标准❖中国人民解放军第256医院肿瘤科房艳星初稿一、肿瘤病灶的分类❖1.可测量病灶：➢（1.）临床或影像学可测双径的病灶。
✓包括皮肤结节、浅表淋巴结、肺内病灶、肝内占位病灶等✓对大小的要求：影像学可测量的肺内病灶：✓（X-ray至少≥10mm×10mm，或，✓CT至少≥20mm×10mm ）✓肝内占位病灶：（CT或BUS（B超）测量的至少≥20mm×10mm）一、肿瘤病灶的分类❖1.可测量病灶：➢（2.）单径可测病灶，仅可测量一个径者。
例如：✓肺内病灶，仅可测一个径者。
✓可们及的腹块或软组织块，仅可测一个径者。
一、肿瘤病灶的分类❖1.（3.）可评价、不可测量病灶：➢微小病灶无法测径者（如肺内粟粒或点片状病灶或溶骨性病灶）一、肿瘤病灶的分类❖1.（4.）不可评价病灶包括➢成骨性转移➢胸水、腹水、心包积液等腔隙性积液➢过去曾经放射的病灶且无进展者，但原放射野内如出现新病灶，可以被认为可测或可评价，但不得作为唯一可测病灶➢皮肤或肺内的癌性淋巴管炎二、WHO疗效测量指标疗效评价方法❖（1.）可测量病灶➢CR（完全缓解）：所有可见病灶均消失，并在至少4周后复测证实即至少维持4周。
➢PR（部分缓解）：双径可测病灶各病灶最大两垂直径之乘积之和（取病灶最大径，及与其垂直的径线，两者长度相乘，得到最大垂径乘积，再将各病灶最大垂径乘积相加）（总和）减少50％以上，并在至少4周后复测证实。
➢单径可测病灶，各病灶最大径之和减少50 ％以上至少维持4周。
二、WHO疗效测量指标✓单径可测病灶：各病灶最大径之和减少50％以上，并在至少4周后复测证实。
✓在多病灶时，PR 的标准以上述“总和”的消退为标准，并不要求所有病灶均缩小50％。
✓但任何病灶不得增大，也不得出现新病灶，否则不能评为PR。
二、WHO疗效测量指标❖可测量病灶➢NC（无变化）：✓双径可测病灶：各病灶最大两垂直径乘积之总和增大<25％或减少<50％，并于至少4周后复核证实。
二、WHO疗效测量指标❖可测量病灶➢NC（无变化）：✓单径可测病灶，各病灶最大直径之和（总和）增大<25％或减少<50％，并于至少4周后复核证实.✓注意：判定NC，必须无新病灶出现。
判定NC，至少须经2周期（6周）治疗。
二、WHO疗效测量指标❖可测量病灶➢PD（进展）：✓至少有一个病灶，双径乘积或（在单径可测病灶）单径增大25％以上（即一个或多个病灶增大超过25％），或出现新病灶。
✓新出现胸、腹水，且细胞呈阳性，亦判定为PD，新出现保病理性骨折或骨折压缩，不一定是PD。
二、WHO疗效测量指标❖可测量病灶➢PD：➢判定PD，必须经6周以上的治疗。
如在6周以上前出现的进展，则称为“早期进展”（Early Progression）。
➢如新出现脑转移症，即使其他部位病灶有所消退，也应认为系治疗进展的表现。
但研究者也可能根据其他病灶有效而选择继续用药。
二、WHO疗效测量指标❖可评价，不可测量病灶➢CR：所有可见病灶消失至少持续4周以上。
➢PR：肿瘤大小估计缩小（治疗总量估计(Estimate)减少）50％以上，至少维持4周以上。
➢NC：至少经2周期（6周）治疗后，病灶无明显改变（No Significant Change），包括病灶稳定、或估计肿瘤缩小减少<50％或增大未超过25 ％。
➢PD：出现新病灶，或估计肿瘤增加超过25 ％。
二、WHO疗效测量指标❖溶骨性病灶（可评价，不可测量）➢CR：溶骨性病灶消失，骨扫描恢复正常至少维持4周以上。
➢PR：肿瘤大小估计缩小50％以上，至少维持4周。
➢NC：病灶无明显变化，（溶骨病灶缩小及部分重钙化。
因骨病灶改变缓慢，）故至少须开始治疗8周以上，方可评为NC。
➢PD：经X线，CT、MR或骨扫描发现新病灶，或原有溶骨病灶明显进展增大，但出现骨压、缩病理性骨折或骨质愈合不作为治疗疗效的唯一依据。
二、WHO疗效测量指标❖不可评价病灶➢CR：所有可见病灶完全消失至少持续4周以上，在成骨性病灶，骨扫描亦须恢复正常至少4周。
➢NC：病变无明显改变持续至少4周（成骨性病灶，不变持续8周以上）。
病灶稳定，估计不变或肿瘤减少<50%或增加<25％。
➢PD：出现任何新病灶或原有肿瘤病灶估计增加25％以上。
在腔内积液时，如不伴有其他病灶进展（PD ），只是单纯积液多不能评价为PD。
三、患者有不同类病灶时总体疗效的评价：❖有双径可测病灶时：三、患者有不同类病灶时总体疗效的评价：❖有单径可测病灶，无双径可测病灶双径可测病灶时：三、患者有不同类病灶时总体疗效的评价：❖仅有可评价不可测量病灶时：四、相关概念❖Best Overall Response (最佳总评疗效)的确定Best Overall Response 是指从开始治疗时起，至治疗病进展时间记录到的最佳疗效。
CR及PR经至少4周后复核证实。
NC必须经至少6周（2周期）治疗，并在至少28天后复核证实，才可确认。
在仅有骨转移时，经开始治疗后至少8周以上测得的NC可被接受。
四、相关概念❖缓解时间(Duration of Response)➢PR的缓解时间：从开始治疗时，至肿瘤进展的时间➢CR的缓解时间：从开始记录CR时，至肿瘤进展的时间五、总结❖肿瘤病灶的分类：四类，五个等级➢双径可测➢单径可测➢可评价不可测（溶骨性病灶）➢不可评价五、总结❖四类病灶各自的➢CR定义：confirmed CR（疗效持续4周）➢PR定义：confirmed PR（疗效持续4周）➢NC定义：必须经6周以上的治疗，并在至少4周后复核证实（骨病灶，8周以上的治疗）。
➢PD定义：必须经6周以上的治疗。
五、总结❖患者有不同类病灶时总体疗效的评价：➢全部CR才算CR➢任何PD导致PD➢不同等级病灶以上一等级病灶疗效为准六、问题❖鼻咽癌“二线”化疗方案的定义？（入组标准）新的实体瘤疗效评价标准（RECIST）❖WHO标准评价疗效的方法存在如下问题：❖1. WHO标准中将“可评价”和“可测量”的概念混为一谈，是的疗效评价出现差异❖2.缺乏对最小病灶的大小及最少病灶数量的明确规定❖3.单个病灶进展和肿瘤整体（所有病灶测量的总和）进展的概念不清❖4.目前高质量的CT和MRI及重建技术可以测量病灶的三维直径，使双径不再准确。
RECIST❖1.肿瘤病灶的测量❖（1.）肿瘤病灶的定义：❖可测量病灶：至少有一条可以精确测量的径线（记录为最大径），常规检测条件下病灶最大径≥20mm或螺旋CT检测最大径≥10mm .❖不可测量病灶：小病灶（常规检测条件下直径＜20mm或螺旋CT检测最大径＜10mm ）和其他真正不可测量的病灶，包括骨病变、脑膜病变、腹腔积液、胸腔积液、心包积液、炎性乳癌、皮肤/肺的癌性淋巴管、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块，囊性病变等。
RECIST❖注:不再沿用“可评价病灶”概念。
所有数据使用标尺或卡尺测量并记录，并以公制米制表示。
所有基线测量应该尽可能在接近治疗开始前完成，至少要在治疗前4周内。
RECIST❖（2.）测量方法：基线状态和随诊应用同样的技术和方法进行病灶评估。
如果影像学方法和临床查体检查同时用来评价疗效，应以前者为主。
❖临床查体：可触及的表浅病灶如浅表淋巴结或皮肤结节，皮肤病灶应用标尺标记大小制成彩色照片存档。
❖X线胸片：肺实质内清晰明确的病灶可作为可测量病灶，但仍推荐CT 扫描的方法。
❖CT和MRI：是目前最可靠、重复性最好的疗效评价❖方法。
对于胸、腹和盆腔，常规CT和MRI用10mm或更薄的层厚连续扫描，螺旋CT用5mm层厚连续重建模式完成，而头颈部及特殊部位的扫描方案应个体化制定。
❖注：CT扫描原则上要求最小的病灶不应该小于2倍的扫描层厚。
没有禁忌证的一般应给予静脉对比增强，以区别血管和软组织与邻近肿瘤组织。
每次必须在相同的窗位进行病灶测量。
建议使用螺旋CT扫描。
❖超声检查：当试验研究的终点目标为客观肿瘤疗效时，超声波不能用来作为评价手段。
仅可用于测量表浅可扪及的淋巴结、皮下结节和甲状腺结节，亦可用于确认临床查体后浅表病灶的完全消失。
❖内镜和腹腔镜：作为客观肿瘤疗效评价至今尚未广泛应用。
但这种方法取得的活检标本可证实病理组织上的CR。
❖肿瘤标志物：不能单独用来评价疗效。
但治疗前的肿瘤标志物高于正常水平时，治疗后评价CR时所有的标志物需恢复正常。
❖细胞学和病理组织学：在少数病例，细胞学和病理组织学可用于鉴别CR和PR，区分治疗后的良性病变还是残存的恶性病变。
若可测量病灶为缓解、稳定但伴有治疗中出现的任何渗出性液体，需细胞学证实有无肿瘤细胞，若找到肿瘤细胞，则应评价为进展。
❖2.肿瘤治疗疗效评价❖（1.）基线状态评价：为了评价客观疗效，对基线状态的肿瘤总负荷进行评估，以便与治疗后的结果进行比较。
对于临床药物研究来说，只有在基线状态有可测量的病灶的患者才能进入研究。
如果可测量病灶为孤立性病灶需要有组织/病理学证实。
❖目标病灶：应代表所有累及的器官，每个脏器最多选择5个可测量的病灶，全身病灶最多10个，作为目标病灶在基线状态评价时测量并记录。
目标病灶应根据可测量病灶最大径和准确重复测量性来选择。
所有目标病灶的长度总和称为：基线状态的最大径之和。
❖非目标病灶：所有其他病灶（或病变部位）作为非目标病灶并在基线状态时记录，不需测量的病灶在随诊期间要注意其存在或消失。
❖(2.)疗效评价标准❖目标病灶的评价：❖CR完全缓解:所有目标病灶消失。
❖PR：部分缓解：基线病灶最大径之和至少减少30℅。
❖PD病变进展：基线病灶最大径之和至少增加20 ℅或出现新病灶。
❖SD病变稳定:基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD。
❖非目标病灶的评价：❖CR完全缓解：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。
❖IR/SD未完全缓解/病变稳定：一个或多个非目标病灶持续存在和（或）肿瘤标志物高于正常。
❖PD病变进展：出现新病灶和（或）非目标病灶明确进展。
❖（3）WHO与RECIST方案对于可测量病灶疗效评价标准的异同。
表9-1简示：❖疗效WHO RECIST❖(两个最大垂径乘积变化) （最大径总和变化）❖CR全部病灶消失至少维持4周全部病灶消失至少维持4周❖PR缩小至少50℅至少维持4周缩小至少30℅维持至少4周❖NC/SD介于PR和PD之间介于PR和PD之间❖PD增加超过25℅或出现新病灶增加超过20℅或出现新病灶❖3、总疗效评价表9-2❖目标病灶非目标病灶新病灶总疗效❖CR CR NO CR❖CR IR/SD NO PR❖PR Non-PD NO PR❖SD Non-PD NO SD❖PD Any Yes/No PD❖Any Any Yes PD❖（1.）最佳疗效评价：最佳疗效评价是指治疗到疾病进展/复发之间记录到的最小测量记录值（进展的确定是以研究中的最小值----可能是基线值也可能是有效病例治疗后的最小值为基准。
