住院登记表

非预期再入院病例登记表
□ 1周内再入院 □ 2周内再入院 □ 1月内再入院
科室
姓名
性别
年龄
住院号
第一次
诊断
入院日期
出院日期
第二次
诊断
入院日期
出院日期
诊疗经过及病情摘要
再次入院原因分析
处理措施及整改意见
科主任签名
记录人
记录日期
非预期重返重症监护室病例登记表
□ 24小时内重返重症监护室 □ 48小时内重返重症监护室
姓名
性别
年龄
住院号
临床诊断
病情摘要及诊疗经过
原因分析
整改措施
科主任签名
记录人
记录日期
非计划再手术病例登记表
科室
姓名
性别
年龄
住院号
临床诊断
第一次手术名称
主刀医师
手术日期
第二次手术名称
主刀医师
手术日期
诊疗经过及手术情况陈述
二次手术原因分析
处理措施及整改意见
科主任签名
主刀医师签名
记录日期
是否上报：是□ 否□ 上报日期：
科室
姓名
性别年龄Biblioteka 住院号第一次诊断
入重症监护室时间
年 月 日 时 分
出重症监护室时间
年 月 日 时 分
第二次
诊断
入重症监护室时间
年 月 日 时 分
出重症监护室时间
年 月 日 时 分
诊疗经过及病情摘要
重返原因分析
处理措施及整改意见
科主任签名
主刀医师签名
记录日期
是否上报：是□ 否□ 上报日期：
住院超过30天登记表
哈密地区中心医院

主人 □同意 □不同意 进行相关检查并原因承
6、住院治疗肯能是目前最适当的选择，但是此治疗无法保证一定能改善宠物的病情
时间 状态 体温 心率 呼吸 进食情况 排泄情况
医嘱：
院住院记录表
动物名：
联系电话：
体重： 主治医师：
病畜，本院将不承担由此发生的任何治疗后果及相关费用； 此我们无法排除个别病畜会出现预后不良甚至死亡等情况； 将不承担其感染传染病的后果及由此引发的一切费用； 内探望其病畜，但须遵守本院工作规程； □不同意 进行相关检查并原因承担相关后果； 疗无法保证一定能改善宠物的病情。
呕吐情况 处置 输液 备注
总结
基本要求： 主人住院签字：
入院时间： 护理医师：
宠物医院住院记录表
动物名：
联系电话：
1、因住院钱未进行主治医生要求之检查，化验的病畜，本院将不承担由此发生的任
2、由于疾病的发生，发展有时是不可预料的，因此我们无法排除个别病畜会出现预
住院须知
3、住院治疗前未完成免疫注射程序的动物，本院将不承担其感染传染病的后果及由 4、住院治疗之病畜的主任可以在本院的工作时间内探望其病畜，但须遵守本院工作

第
断 诊
期 日 院 入
期 日 院 出
一了只匸寸⅛B⅛m-≡<
再次入院原因分析
处理措施及整改意见
人 录 记
非预期重返重症监护室病例登记表
□24小时内重返重症监护室□48小时内重返重症监护室
科室
姓名
性别
年龄
住院号
第一次
诊断
入重症监护 室时间
年 月日时 分
出重症监护
室时间
年 月日时 分
第二次
诊断
入重症监护 室时间
年 月 日时分出重时间护
室时间
年 月日时 分
重返原因分析
科主任签名
主刀医师签名
记录日期
是否上报：是□否□
上报日期:
哈密地区中心医院
住院时间超过
患者姓名
性别
年龄
床号
入院时间
住院科室
住院号
入院诊断
诊疗经过
目前诊断
科室讨论
意见
长期住院
原因分析
下步诊
疗计划
住院风险
评估
无பைடு நூலகம்）；有（）
具体风险：
报告人
报告科室
科主任签字
报告时间
备注：上交医务科
哈密地区中心医院 住院超过
科室
姓名
性别
年 龄
住院
号
临床诊 断
整改措施
科主任签 名
记录 人
记录日 期
非计划再手术病例登记表
科室
姓名
性别
年龄
住院号
临床诊断
第一次手 术名称
主刀医师
手术日期
第二次手 术名称
主刀医师
手术日期

医疗保险参保人Biblioteka 外伤性疾病住院登记表工作单位：
姓名 医院名称 入院时间 外伤原因：
救治经过及现状
身份证号码：
性别
年龄 科室
身份 床号
在职/退休/离休 住院号
外伤发生时间
年月日时分
入院方式 □120 接诊 □他院转入 □其他
□自行就诊
入院诊断：
患者或家属签字： 联系电话： 医院医保办公室审核意见：
医师签字： 与患者关系：
年月日
年月日
调查人： 医保处登记：
负责人：
日期：
（盖章）
受理人签字（章)：
日期：
备注：定点医院需甄别外伤情况，符合医保规定的外伤住院病人，定岗医师在 3 日内填写此表，交医保处登记后
方可网络上传住院信息。
说明：附 120 院前急救病历、医院门、急诊病历复印件；根据外伤情况出具：1、所在单位证明 2、见证人证明 3、
交通伤的提供交警部门证明等。

死胎
死产
出生体重
早产儿
巨大儿
出生缺陷
孕周
大于
等于
37周
活产
数
孕周为二十八Байду номын сангаас三十六周活产数
孕周小于二十八周存活儿数
是
否
阴道产
助产
剖宫产
艾滋病
梅毒
乙肝
未筛查
结
果
未筛查
结
果
未筛查
结
果
填表人∶填报时间：
注：如有特殊情况，请备注栏说明。
单位（盖章）：xx人民医院
医疗保健机构住院分娩情况统计表
年月日至月日
序
号
产妇名
丈夫名
户籍
联系电话
详细地址（男方）
婴儿性别
婴儿情况
出生日期
疾病筛查采血情况
分娩方式
艾梅乙筛查情况
孕产妇死亡
新生儿死亡
备注
农户
非农
男
女
存活
死胎
死产
出生体重
早产儿
巨大儿
出生缺陷
孕周
大于
等于
37周
活产
数
孕周为二十八至三十六周活产数
孕周小于二十八周存活儿数
是
否
阴道产
助产
剖宫产
艾滋病
梅毒
乙肝
未筛查
结
果
未筛查
结
果
未筛查
结
果
单位（盖章）：xx人民医院
医疗保健机构住院分娩情况统计表
年月日至月日
序
号
产妇名
丈夫名
户籍
联系电话
详细地址（男方）
婴儿性别
婴儿情况

2016002152 2016002151 2016002153 2016002163 2016002171 吴先铭 石烨语 杨鑫哲 吴易年 黄兰霞 男 女 男 女 女 2岁9月 3岁1月 2岁11月 55岁 36岁 2016-03-19 12:37:10 2016-03-19 11:30:57 2016-03-20 09:23:32 2016-03-24 09:36:09 2016-03-25 11:39:07 住院部 住院部 住院部 住院部 住院部 杨新华 杨新华 杨新华 杨新华 杨新华 急性支气管炎 急性支气管炎 急性支气管炎 急性咽喉炎 急性支气管炎 2016002218 2016002215 2016002222 2016002244 2016002246 2016002243 2016002242 2016002254 2016002260
出院诊断 归档时间
急性支气管炎 急性支气管炎 急性支气管炎 急性支气管炎 气管炎 急性支气管炎 急性气管炎 急性支气管炎 急性支气管炎 急性支气管炎 急性支气管炎 急性支气管炎 急性喉炎 慢性支气管炎 急性支气管炎 疱疹性咽峡炎 急性支气管炎
备注
5.04 5.04 5.04 5.04 5.04 5.04 5.04 5.04 5.04 5.04 5.04 5.04 5.04 5.04 5.04 5.04 5.04
（四月份）住院病案归档登记表
序号 住院号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
2016002142 2016002147 2016002155 2016002156 2016002157 2016002167 2016002185 2016002184 2016002179 2016002180 2016002190 2016002196 2016002189 2016002219 荣世奉 陆玉銮 欧黎倩 吴朝民 丁字昌 龙子玄 吴子菊 龙定梅 陈可婷 吴穗楠 吴定朵 杨乐希 吴定果 石许信 女 女 女 男 男 男 女 女 女 男 女 女 男 男 61岁 77岁 9岁 4岁9月 32岁 3岁4月 49岁 58岁 7岁 6岁 1岁1月 4岁6月 1岁1月 52岁 2016-03-17 14:41:04 2016-03-18 10:44:25 2016-03-21 09:00:34 2016-03-21 09:13:56 2016-03-22 09:27:31 2016-03-24 15:02:44 2016-03-28 08:40:24 2016-03-28 08:39:10 2016-03-27 08:13:33 2016-03-27 10:11:40 2016-03-29 11:11:30 2016-03-31 08:21:15 2016-03-29 11:08:11 2016-04-05 09:40:58 住院部 住院部 住院部 住院部 住院部 住院部 住院部 住院部 住院部 住院部 住院部 住院部 住院部 住院部 蒋中良 蒋中良 蒋中良 蒋中良 蒋中良 蒋中良 蒋中良 蒋中良 蒋中良 蒋中良 蒋中良 蒋中良 蒋中良 蒋中良 气管炎 胃溃疡 气管炎 气管炎 气管炎 急性扁桃体炎 支气管炎 气管炎 气管炎 气管炎 气管炎 气管炎 气管炎 胃溃疡