大肠腺瘤性息肉的内镜诊治进展(治疗)

大肠腺瘤性息肉的内镜诊治进展
合肥市第一人民医院消化内科
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内容
一、大肠息肉概述 二、大肠腺瘤性息肉
管状腺瘤 绒毛状腺瘤 混合性腺瘤 家族性息肉病 三、腺瘤性息肉与癌的关系 四、腺瘤性息肉的内镜治疗 五、家族性腺瘤病的处理原则 六、进展
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一、概 述
大肠息肉是指发生于大肠粘膜的各种局限性隆起 病变。组织学类型很多；外形多种多样、千奇百 怪；大小不等，从半透明的、难以辨认的小突起 直至直径3-5cm甚至10-20cm不等；可单发亦可 多发。
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4)家族性腺瘤病（Familiar Adenomatous Polyposis） 患者的大肠有100个以上甚至数千个腺瘤，有严重的恶变
倾向，是一种常染色体显性遗传性疾病，大部分患者有家 族史。其大肠内腺瘤的形成一般在20岁左右，30岁以前 （平均24.5岁）。 内镜下根据腺瘤的密集程度分3度：10cm肠段内腺瘤数多 于300枚为重度；10cm肠段内腺瘤数为100枚左右时为中 度；10cm肠段内腺瘤数为30枚左右时为轻度。 腺瘤总数多于1000枚时称密生型，小于1000枚时为非密 生型。
腺瘤的好发部位以直肠、乙状结肠为主，占全结肠的70 ％-80%。但随年龄的增长，右半结肠的比例升高。
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多发腺瘤比较常见。
腺瘤大小一般为0.5-2.0cm，少数大于2cm，最大可达10-20cm。 小于0.5cm的称小腺瘤。有些肉眼难以辨认，在显微镜下才能看到 数个腺体（<10个）的腺瘤，称微小腺瘤。
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息肉的组织学分类
单发
多发
肿瘤性
错构瘤性 化生性 炎症性 免疫性 其他
管状腺瘤
家族性腺瘤病
绒毛状腺瘤
Gardner综合征
混合性腺瘤
Turcot综合征
散发性腺瘤病（多发性腺瘤病）
Peutz-Jegher息肉 Peutz-Jegher综合征
幼年性息肉
幼年性息肉病
化生性息肉
化生性息肉病
炎症性息肉
炎症性息肉病
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腺瘤属癌前病变已被公认。其癌变潜能与腺瘤的组织学类 型、腺瘤的异型程度、腺瘤的大小等有关。绒毛状腺瘤的 癌变率最高，文献报道为30%-50％；管状腺瘤的癌变率最 低，报道为3％-8.5%；混合性腺瘤的癌变率居中，为 11.9%-22.5%。
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、腺瘤性息肉与癌的关系
“腺瘤-不典型性增生-癌变”演变序列
近年来人们普遍接受Konishi-Morson关于腺瘤-不典 型性增生-癌变演变序列学说。
依据： 病理学研究显示癌中有残留的腺瘤组织 腺瘤和肠癌在大肠具有相同的解剖学分布 腺瘤和肠癌的发病率呈正相关之势 受监控的FAD家族性肠癌发病率得到控制
Ⅳ型：息肉有细蒂，蒂
之长短不一，表面光
滑，可有糜烂或近似 颗粒状。
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常用白光内镜下分型： 1.隆起型（I型）： (1) 有蒂型（Ip）：病变基底有明显的蒂与肠
壁相连； (2) 亚蒂型（Isp）：病变基底有亚蒂与肠壁
相连； (3) 广基型（Is）：病变明显隆起于黏膜面，
但病变基底无明显蒂部结构，基底部直径 小于或大于病变头端的最大直径。
2.表面型（II型）：病变为紧贴黏膜面的地毯 样形态，可略隆起于黏膜面或略凹陷于黏 膜面，病变基底部直径接近或等于病变表 层的最大直径，此型分四种亚型。
(1) IIa，表面隆起型 (2) IIb，表面平坦型 (3) IIc，表面凹陷型 (4) 侧向发育型肿瘤（LST）：病变最大直径
10mm以上。
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小腺瘤多半球形，或扁平型，随着息肉增大可表现为有蒂或无蒂。 并由表面光滑逐渐发生分叶。
根据组织学特点将腺瘤分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤和混合性腺瘤3 种。根据其腺上皮的不典型增生的程度将其分为轻、中、重度不典 型增生3级。
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管状腺瘤 最常见，占腺瘤的80%。多为有蒂型，常多发。0.5cm 以下的小腺瘤由正常粘膜覆盖，少数表面粘膜发红，一般无蒂。多 数管状腺瘤为1-2cm直径大小，少数可大于3cm，常有蒂，呈球状 或梨状，表面光滑，可有浅裂沟或分叶现象，色泽发红或正常，质 地软。
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Gardner综合征：FPC并发骨瘤及软组织肿瘤的综合征。骨瘤以下颌 骨为主，颅骨及四肢长骨偶有发生一。软组织病变包括皮样囊肿和纤 维瘤。
Turcot综合征：FPC伴发中枢神经系统恶性肿瘤者。又名神经胶质瘤 综合征，较少见。常为多型性成胶质细胞瘤、退行性星形细胞瘤、成 神经管细胞瘤等。偶有脑垂体瘤。
血吸虫卵性息肉
血吸虫卵性息肉病
良性淋巴样息肉
良性淋巴样息肉病
粘膜肥大性赘生物 Cronkhite-Canada综合征
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二、大肠腺瘤性息肉
大肠腺瘤是由腺上皮发生的良性肿瘤。当腺上皮细胞更 新平衡失调，腺上皮出现异型性，构成腺瘤，是大肠息 肉中最为常见的。
总患病率30％-50%，随年龄增长而增加，50岁达30%， 70岁达50％-65%。
绒毛状腺瘤 又称乳头状腺瘤。较少见，占腺瘤的10％左右。多无 蒂或亚蒂。体积大，一般直径2-3cm，最大可达10-20cm。常呈绒 球状、花坛状或菜花状，表面有细长绒毛或结节状突起，颜色苍白 发黄，质软而脆，易出血，常伴糜烂，表面常附有大量黏液。
混合性腺瘤 又称管状绒毛状腺瘤，为以上两种的中间型。 中等大 小，多为厚柄的蒂。表面部分呈绒毛或结节状，质软。组织学呈腺 管结构，部分呈绒毛结构，绒毛结构占腺瘤表面的1/5至4/5之间。
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家族性腺瘤病除累及大肠外，还可以在上消化道发生腺瘤。 上消化道腺瘤的部位是十二指肠乳头附近，亦可发生癌变， 应引起重视。
家族性腺瘤病癌变率极高（5年癌变率10%，20年50%）。 诊断本病后如不进行治疗，最短5年、最长20-35年，癌变 终将发生。癌变的高峰年龄是40岁左右。
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单从息肉外形难以准确判定组织学类型，通常需 要内镜活检明确诊断。
息肉形态学分类：按山田分类法分为4型；按内镜 下表现分隆起型和平坦型。
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山田分类法：
Ⅰ型：最为常见，息肉隆起 与黏膜间角大于90°，色 泽与周围黏膜相似或稍红；
Ⅱ型：息肉无蒂，息肉隆起 与黏膜间角近90°；
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Ⅲ型：息肉无蒂，息肉 与黏膜间角小于90°；