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淋巴瘤诊疗规范（2018年版）欧阳歌谷（2021.02.01）一、概述淋巴瘤（lyphoma）是我国最常见的恶性肿瘤之一。
根据国家癌症中心公布的数据，2014年我国淋巴瘤的确诊发病率为5.94/10万，2015年预计发病率约为 6.89/10万。
由于淋巴瘤病理类型复杂，治疗原则各有不同，为进一步提高淋巴瘤诊疗能力和规范化水平，配合抗肿瘤药品供应保障有关政策调整，保障医疗质量与安全，现对《中国恶性淋巴瘤诊疗规范（2015年版）》进行修订和更新。
二、淋巴瘤的诊断应当结合患者的临床表现、体格检查、实验室检查、影像学检查和病理学等进行诊断。
（一）临床表现淋巴瘤的症状包括全身和局部症状。
全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。
局部症状取决于病变不同的原发和受侵部位，淋巴瘤可以原发于身体的任何器官和组织，通常分为原发于淋巴结和淋巴结外两大类。
最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。
如有以上述症状的患者在基层医院就诊时，应予以重视，并尽早转诊至上级医院或肿瘤专科医院。
（二）体格检查应特别注意不同区域的淋巴结是否增大、肝脾的大小、伴随体征和一般状态等。
（三）实验室检查应完成的实验室检查包括血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、β2微球蛋白、红细胞沉降率、乙型肝炎和丙型肝炎病毒检测以及骨髓穿刺细胞学和活检等，还应包括人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）筛查在内的相关感染性筛查。
对原发胃的黏膜相关边缘带B细胞淋巴瘤，应常规进行幽门螺杆菌（helicobacter pylori，Hp）染色检查；对NK/T细胞淋巴瘤患者，应进行外周血EB病毒DNA滴度检测。
对于存在中枢神经系统受累风险的患者应进行腰穿，予以脑脊液生化、常规和细胞学等检查。
（四）影像学检查常用的影像检查方法：计算机断层扫描（computed tomography，CT）、核磁共振（nuclear magnetic resonance，MRI）、正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography，PET-CT）、超声和内镜等。
肿瘤科中医护理常规一般护理常规1. 病室环境（1）病室环境清洁、舒适、安静、美观，保持室内空气新鲜。
（2）根据病证性质，室内温湿度适宜。
2. 根据病种、病情安排病室，护送患者到指定床位。
晚期重症者，卧床休息。
3.入院介绍（1）介绍主管医师、护士，并通知医师。
（2）介绍病区环境及设施的使用方法。
（3）介绍作息时间及相关制度。
4.生命体征监测，做好护理记录。
（1）测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压、体重、身高。
（2）新入院患者，若体温正常，每日测体温、脉搏、呼吸2次，连续3日。
（3）若体温在37.5—37.9℃者，每日测体温、脉搏、呼吸3次。
若体温在38—38.9℃者，每日测体温、脉搏、呼吸,4次（4）若体温39℃以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。
（5）体温正常3日后，每日测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。
（6）危重患者生命体征监测遵医嘱执行。
5. 每日记录大便次数1次。
6. 每周测血压1次，或遵医嘱执行。
7. 协助医师完成各项检查。
8. 遵医嘱执行分级护理。
9. 经常巡视病房，做好护理记录（1）严密观察患者生命体征、瞳孔、神志等变化，发现异常，及时报告医师。
（2）了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应的护理措施。
（3）疼痛者，参照痛证护理常规护理。
（4）出血者，参照血证护理常规护理。
（5）遵医嘱准确给药。
其服药的时间、温度和方法，依病情、药性而定，注意观察服药后的效果反应，并向患者做好药物相关知识宣教。
10. 遵医嘱给予饮食护理，鼓励患者多进滋阴、补血、益气等扶正的之品。
11. 关心体贴患者，注重情志疏导，消除各种不良刺激，遵守保护性医疗制度，使患者积极配合治疗。
12. 根据病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解，积极配合治疗。
13. 预防院内交叉感染（1）严格执行消毒隔离制度。
（2）做好病床单位的终末消毒处理。
14. 做好出院指导，并征求意见。
ICU常见护理诊断及护理措施欧阳歌谷（2021.02.01）清理呼吸道低效或无效与患者昏迷，无法自主咳嗽排痰有关护理措施⏹1、设专人护理。
⏹2、对有人工气道者，及时湿化气道吸除痰液，保持呼吸道通畅。
⏹3、每2小时翻身排背一次，鼓励清醒病人正确咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰.⏹4、保持室内空气适宜，温度保持在18℃―22℃，湿度在50﹪70﹪，每天开窗通风12次，每次1530分钟。
⏹5、密切监测生命体征、血氧及病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安等呼吸道阻塞的情况发生。
⏹6、正确留取痰标本，观察痰液的量、性质、颜色和气味，并记录。
⏹7、非禁食的病人每日水摄入量在2000以上。
⏹8、听诊双侧呼吸音及痰鸣音，观察每班咳痰情况，必要时行雾化吸入。
⏹9、保持静脉通道畅，并备齐抢救物品和药品。
中枢性高热与丘脑下部、脑干等损害或病变，导致中枢性体温调节失常护理措施⏹1监测病人体温，每4小时一次⏹2高热者，物理降温，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降温30分钟后复测体温并记录。
⏹ 3 体温下降时出汗较多，要勤换床单、衣裤，保持皮肤清洁。
⏹ 4 高热时要嘱病人多饮水，或遵医嘱静脉补液，保持水、电解质平衡。
⏹ 5 遵医嘱根据药敏结果使用抗生素，并观察其疗效和副作用。
⏹ 6 注意观察病人口腔粘膜及全身情况，及时给予病人预防口腔炎、感冒和褥疮的知识指导。
加强基础护理皮肤完整性受损的可能与被动卧位有关⏹护理措施:⏹1、根据患者皮肤状况，及时翻身拍背，给予骨隆突处按摩，用软枕垫足踝部、臀部等，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。
⏹2、穿棉质衣服，保持全身皮肤清洁干燥，每日温水擦身2次以上，勤换衣裤。
⏹3、保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换。
⏹4、及时修剪指甲，以免抓破皮肤⏹5、适当使用压束带，以免抓破皮肤。
⏹6、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。
⏹护理措施⏹1给于病人舒适的体位，如抬高床头、半卧位等，鼓励清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。
常用护理诊断名称欧阳学文知识缺乏心输出量减低活动无耐力有感染的危险生活自理能力缺陷体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改变便秘腹泻有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症有受伤的危险体液不足有体液不足的危险体液过多吞咽障碍尿潴留口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑恐惧排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。
清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。
1）咳嗽无效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸频率、深度异常；5）发绀。
（1和2为必要依据）便秘：1）每周排便次数少于3次；2）排出干硬成型的粪便；3）排便时费力；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪块。
【护理措施】1、营养失调：低于机体需要量①监测并记录病人的进食量②按医嘱使用能够增加病人食欲的药物③根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划④鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲⑤防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境2、体液不足①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。
②记录出入量③监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。
④密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。
3、便秘①多吃含纤维素丰富的食物及水果②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。
③鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。
④要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。
⑤病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。
⑥交待可能会引起便秘的药物。
⑦指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。
⑧向病人解释长期使用缓泻剂的后果。
肿瘤健康教育处方欧阳歌谷（2021.02.01）癌症的警报征兆注意事项：1、软组织肿胀，增厚即肿块，尤其是乳腺。
2、持久或无法解释的咳嗽或声音嘶哑。
3、久治不愈的溃疡或大小及颜色突然变化的痣。
4、无法解释的疲劳。
5、大便行为改变包括排便疼痛或出血，粪便形状变窄或便秘。
6、泌尿功能改变，尤其是尿血或过度出血。
7、吞咽困难，肿胀或满胀。
8、面色苍白或异常出血。
健康教育处方鼻咽癌鼻咽癌经常发生在年龄介于35岁至55岁之成年人。
男性则较女性易得此病。
如果癌症尽早发觉是可以治愈的。
一、迹象与征候：鼻：鼻孔堵塞、黏液、出血。
耳：耳鸣、听觉改变或失灵、疼痛、流出液体。
颈：一个或数个肿块或肉块。
喉：声嘶、难以咽吞、黏液中带血。
这些征状并非意味着癌症，但是，如果病征持续，应立即找医生诊断。
二、诊断法：1、用特别仪器检查耳、鼻与喉。
2、活组织检查法：在鼻子后部切割一小块组织，在显微镜下做检查，已确定征状。
三、鼻咽癌之治疗：1、放射疗法。
利用放射性或高能之X光，为主要的鼻咽癌治疗法。
通常此类癌症需要较高能的X光线，以完全根除癌细胞。
如果癌症尽早被发现，放射性疗法是可以治愈的。
X光线被放射到喉部的后面，有时则到颈项的淋巴腺。
2、手术。
由于放射疗法是最有效的，所以一般大手术对根治此癌并没有什么益处。
3、化学疗法。
一些叫做细胞毒素的药品，曾被用来治疗后期的鼻咽癌。
很少药品能对治疗此类病人产生显著的功效。
癌症是一种疾病，与其他疾病一样，是危险的，但是可治愈的。
尽早发现与治疗癌症，可以保全你的生命。
健康教育处方如何应付化疗后的不良反应一、化疗期间会引起胃肠道不适，轻者有恶心感、厌食，重者则引起剧烈呕吐。
因此在饮食方面需要注意进食原则，少量多餐，清淡为主，此时不必进高蛋白、高热量食物以免引起积食。
二、化疗药物运用后第二周白细胞降至最低，在此期间因胃肠道症状已基本消失，故应多进食优质蛋白、蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶等以提高机体的抵抗能力，避免接触感染源，控制探望人数，保持空气新鲜、流畅，并根据医嘱运用升白药物。
化疗健康教育【化疗后护理】1、采取放化疗治疗后，病人身体较弱，需要休息，而陪人多，走动频繁会影响病人休养。
2、病人身体抵抗力低，如果陪人太多，空气中细菌含量增加，易致病人感染。
【化疗期间营养】1、癌症病人除机体本身需要营养外，癌体消耗是其增加营养原因之一。
2、癌症放化疗期间，对机体不同程度的损伤，引起一系列并发症，如白血球下降、恶心、呕吐等，均须加强营养，增强体质，以减轻反应。
3、加强营养，提高机体免疫力，以增加抗病能力。
一般不要看情节紧张的小说和扣人心弦的电视，采取适当的体位，被子、枕头尽量松软、舒适，以利入睡。
我国民间素有睡前一盆汤的习惯做法，实践证明，足浴是一种简便易行、效果可靠的助睡保健方法。
洗脚时，水温以40-50度为宜，水量以淹没脚踝为好，双脚浸泡5-10分钟，同时，用手缓慢连贯轻松的按摩双脚，先脚背后脚心，直至发热。
经常用热水洗脚，不仅可以助睡，同时能增强机体免疫力。
睡前饮杯热牛奶，可有镇静催眠的效果。
爱听音乐的病人，睡前可有选择的听有催眠和镇静作用的音乐，如《平湖秋月》《独影摇红》《二月映泉》等，以助睡眠。
化疗前晚，如实在难以入睡，可遵医嘱服用镇静催眠药物，如安定等。
【化疗后饮食】1、睡前不宜吃的过饱，不易饮浓茶、咖啡和刺激性饮料。
减轻或消除病人对化疗的恐惧感，经常更换菜肴品种注意菜肴的色香味调配，千方百计增加病人的食欲。
2、保持足够的蛋白质摄入量，经常吃瘦肉、牛肉或鸡、鸭家禽。
如病人厌油腻，可调整为蛋白质含量丰富的非肉类食物，如奶酪、鸡蛋饼、咸鸭蛋等。
3、避免吃不易消化的食物。
多吃煮、炖、蒸等易消化的食物，少吃油腻食物。
4、多吃维生素含量丰富的蔬菜、水果，如芦笋、海藻、蘑菇、西红柿、胡萝卜、莴苣、鲜枣、草莓、香蕉、苹果、杏、猕猴桃。
5、食欲不振、消化不良者，增加健脾开胃食品，如山楂、白扁豆、萝卜、香蕈、陈皮等。
介入治疗的健康教育介入治疗简单地说是采用电视监视器高科技设备，通过在人体某一部位开一个小洞，然后用一根导管深入病人体内血管，进行修补、扩充、疏通工作的微创腔内手术治疗。
林洪生工作室讲《固本清远抗肿瘤》欧阳歌谷（2021.02.01）以下是专家在所讲的主要内容：1、治疗肿瘤两大杀手锏：林教授：①改良土壤②破坏种子。
从某种程度上讲，肿瘤就像疯狂生长的杂草，如果任由它生长，就会抢夺花园里其它植物的养分。
有一首诗“野火烧不尽，春风吹又生”（唐代，白居易），简单破坏并不能控制野蛮生长的杂草。
怎么办呢？方法有两点：①破坏种子的活性②改良土壤。
2、改良土壤指的是什么呢？林教授：每个人体内都有癌细胞，但并不是所有人都会得癌症。
原因就在于癌细胞的生长需要一定的土壤环境。
改良土壤的方法，就是中医的固本大法，它可以提高人体的免疫力。
3、临床上您会在什么情况使用固本大法呢？林教授：分为两种情况：①身体正虚需要提高免疫力②西医治疗导致身体虚弱4、中医“固本大法”究竟是如何抑制肿瘤细胞的呢？刘硕主任：“固本”主要指的是“改善虚症”的中医疗法，在肿瘤的防治中，主要针对的是肿瘤细胞生长的土壤和环境。
那么为什么要固本呢？我们举个简单的例子，我曾经在门诊接诊过这样一位患者，患者是弟弟，45岁，肺癌晚期，陪他就诊的哥哥就提问过这样一个问题：他说他和弟弟都在同一个煤矿工作，平时都在一起生活，抽烟、喝酒的习惯也一样，为什么弟弟得了肺癌，他却没事儿？我问了他们一些生活细节后，找到了可能原因。
他和弟弟之间最大的区别就是：弟弟打小就体质偏弱，经常容易感冒着凉，劳动后还容易出汗、乏力。
这是什么原因呢？对了，就是“虚”的问题。
弟弟“虚”，哥哥不“虚”，才导致了结果的不同。
这个“虚”呢，就是肿瘤生长的土壤和“微环境”（肿瘤细胞赖以生存的复杂环境，肿瘤细胞与微环境之间相互刺激，从而促进肿瘤的发展和转移。
由多种基质细胞（成纤维细胞、免疫细胞等）和细胞因子、趋化因子构成。
特点是，低氧、低PH值、间质高压、血管高渗透性和炎症反应性。
）那么，“固本”大法呢，就是改善肿瘤生长“微环境”、改良土壤的最佳方法了。
这个改良土壤的主要执行者，就是我们的扶正补虚中药。
肿瘤科工作制度欧阳歌谷（2021.02.01）1、在院首长领导下，科主任负责本科的医疗和管理工作。
全体工作人员必须遵守医院的各项规章制度，服从领导，团结同志，忠实履行岗位职责。
2、坚持以人为本，以病人为中心，以“医德规范”为准则，认真执行各种医疗规章制度及操作规范。
3、实行三级医师负责制、坚持三级医师查房制度。
主任、副主任医师、主治医师、住院医师在医疗业务方面逐级负责。
3、值班医师必须准时交接班，危重病人需床边交班，写好交班记录，值班医师需认真巡视病房病人，严密观察病情变化，及时处理。
4、护士长负责本科护理管理工作。
护理人员在发药、注射、输液等各种治疗中必须严格执行三查七对制度。
5、每月召开科内业务学习2次，及时吸取国内外先进经验，不断更新知识。
每月召开科务会、病员座谈会及质控会各一次，总结研究医护质量及科内工作。
6、对进修、实习人员从严要求，指定专人带教。
7、建立医疗差错、事故等级制度，发生医疗差错、事故应及时登记、汇报、讨论并采取措施。
8、医疗仪器、抢救器械由专人保管，随时保持完好状态，如出现故障及时通知设备科检修。
肿瘤科查房制度查房是住院诊疗工作中最基本、最重要的诊疗活动。
各级医师通过查房，可以了解病情的变化及病员的思想，提出诊疗计划，进行疗效观察，同时，查房也是一种临床教学实践活动，培养各级医师的分析思考能力。
1、查房可以分为晨间查房、午后查房、夜间查房、科室大查房、教学查房和行政查房。
科室大查房为本专业内最高水平的查房，基于三级查房之上，由科主任带头人主持，科室护士长需跟随查房。
2、科室实行三级查房制度。
每周一、二为主任查房时间、周三、四为副主任查房时间、周五为全科讨论一周内新入院病人诊治时间；主治医师负责本治疗组病员的具体诊疗工作，应每日查房1次，住院医师查房每日至少2次。
三级查房的内容应在病程录中反映出来，上级医师对记录的内容及时修改并签名。
主任医师或副主任医师查房内容记录，每周至少2次。
肿瘤病例分析唐某，男，50岁，上腹部周期性疼痛15年。
近半年疼痛加剧，疼痛无规律。
经常呕吐。
两个月来，面部及手足浮肿，尿量减少，食欲差。
半小时前排柏油样大便，并呕吐鲜血，突然昏迷，急诊入院。
体检：消瘦，面色苍白，四肢厥冷，血压8/5Kpa，心音快而弱。
双腋下及左锁骨下淋巴结肿大，质硬。
化验：WBC 5×109/L，N 0.70 ，L 0.25 ，M 0.04。
入院后出血不止，血压急剧下降，抢救无效死亡。
尸检：全身水肿，两下肢及背部为甚。
胸腹腔内分别有500ML淡黄色澄清液体。
胃小弯幽门区有4CM×5CM×5CM肿块一个，质硬，表面出血坏死呈溃疡状。
取肿块处胃黏膜作病理检查，镜下见局部正常胃黏膜破坏。
异型细胞生长，细胞大，核大，染色深，可见不对称分裂像，腺上皮增生，腺体大小不一，排列紊乱，异型腺体已穿过黏膜肌层浸润达胃肌层及浆膜。
肝大，黄色质软，油腻，镜下见肝细胞内有大小不等之圆形空泡，核被挤向一侧，无异型性，苏丹Ⅲ染色呈橘红色。
肾小管上皮细胞肿大，肾小管狭窄，肾小管上皮细胞被布满针尖大小伊红色颗粒。
讨论题.一、作出病理诊断，并按病变发展解释患者出现的各种临床表现。
、二、肝，肾发生什么病变，分析其原因。
三、患者死因是什么？四、结合本病例，影响恶性肿瘤患者预后的因素有哪些？答案：一、病理诊断：1、慢性胃溃疡2、胃癌伴左锁骨上及腋下淋巴结转移3、肝脂肪变4、肾小管上皮细胞水肿5、胸腹腔积水及全身浮肿6、失血性休克诊断依据：1、慢性胃溃疡：病史：上腹部疼痛15年，常在饭后1～2小时疼痛发作（饱食后溃疡病胃液中的胃酸刺激溃疡局部的神经末梢引起疼痛。
）2、胃癌伴左锁骨上及腋下淋巴结转移：病史：近二年余疼痛无规律，近半年腹痛加剧（癌变），经常呕吐（幽门狭窄）。
两个月来，面部及手足浮肿，尿量减少，食欲极差（恶病质，低蛋白血症）。
半小时前排黑色柏油样大便，并呕吐鲜血（出血），突然昏倒（失血性休克）。
