地高辛用药指导幻灯片

处方的法律意义：因开写处方或调配处方而 引起的差错以及造成的医疗事故，医师和 药师都负有法律责任；
处方的经济意义：它是药品消耗及药品经济 收入结帐的凭据和原始依据，所以原始处 方必须保存，以供备查；
处方的技术上的意义：医疗技术的范围，学 术交流等。合理用药。
二、处方的组成及格式
• 由于处方的上述意义，处方的内容及格式都 有较严格的规定。
3、验方、单方、秘方： 验方：是民间积累的经验处方，简单有效。 单方：一般是比较简单的验方，往往只有一、
二味药。多有口头传授。 秘方：一般是指保密的验方或单方。
4、生产处方： 5、医师处方：处方是医生根据病人的病情需要开 写给药房要求配方和发药的药单，也是患者取药 的凭证。它直接关系到患者的医疗效果和健康， 所以必须严肃认真地开写处方和调配处方，以保 证患者用药安全有效。又称方剂。
6）《处方管理办法》于2006年11月27日经卫生部通 过，2007年5月1日起施行的。
二、处方制度执行要点
（一） 处方权限：医师 （二）处方书写要求 （三）药品及制剂名称，使用剂量 处方用药名应以中国药典及《中国药品通用名称
》为准。 （四）处方剂量的书写 用法或用量一般用外文缩写表示。
（六）处方限量与处方保管
处方前记 处方正文 处方后记
（二）处方结构
……医院
姓名
年龄
性别
科别
门诊号
住院号
床位号
诊断
日期
Rp
硫酸阿托品注射液 0.5mg×1
Sig． 0.5mg i.m.
阿司匹林片
0.3g×9
Sig． 0.3g t.i.d p.c.
医师 药品金额
调配
审核 核对
（三）医师处方

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地高辛的临床应用
舒张功能不全性心力衰竭（ LVEF＞0.45） DIG副试验中，纳入近 1000 例舒张功能不全性心力衰竭患者。结果表明，地高辛可以减少 心力衰竭恶化的发生率，但对病死率无影响。
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地高辛的临床应用
AF：地高辛因其价廉、良好的耐受性和易于监测血药浓度 而成为AF室率控制策略的重要药物。但在交感活性明显升 高的患者，如运动、失代偿性CHF或输注多巴胺、多巴酚 丁胺时，单靠地高辛不足以满意地控制心室率，除非使用 中毒剂量。目前倡导应用 β 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙 拮抗剂控制心室率，但所用剂量常常伴有较大的副作用。 对于伴AF的收缩功能不全性CHF患者，控制心室率的最佳 药物联合为地高辛和 β 受体阻滞剂；而对舒张功能不全性 心力衰竭患者，地高辛和硫氮卓酮或维拉帕米联合较为合 适。在AF的节律控制方面，虽然地高辛似乎无效，但可降 低交感型阵发性AF的发作频率。此外，地高辛不适用于多 灶性房性心动过速患者。尽管β 受体阻滞剂对于控制运动 时心室率的增加可能较为有效，然而地高辛更适宜用于心 16 ppt课件
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一些安慰剂对照的临床试验结果均显示，轻、中度心力衰竭患者经 1 ～ 3 个月的地高辛治疗，能改善症状和心功能，提高生活质量和 运动耐量，不论基础心律是窦性心律或心房颤动、缺血或非缺血 性心肌病、合并或不合并使用 ACEI ，心力衰竭患者均能从地高辛 治疗中获益。停用地高辛可导致血液动力学和临床症状的恶化。 地高辛显著降低因心力衰竭住院的危险性（ 28 ％，P≤0.001 ）。 地高辛是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加病死率的药物。与 医师的传统观念相反，地高辛应用安全、耐受性良好。
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〔二〕B受体阻滞剂 (3)心动过缓，传导阻滞：用药后清醒安 静时心室率维持在50－60次／分 ， 临床 上理想的治疗目标 (4)心力衰竭加重: (5)服用心得安后可有多梦、幻觉、失眠、 忧郁等精神方面的不良反应
B受体阻滞剂
3、用药护理 (1)按口服医嘱从小剂量开始给药，要按 剂量发药，不能整瓶整盒发药，密切观察 用药后反应 (2)用药期间密切观察病人各种反应， 如胃肠系统、循环系统方面，观察心 率、血压、心电图 (3) 静脉推注本类药物时推注速度宜慢
• 速尿泵问题 • • 根据医嘱配制输液，调节合适速度，客观 真实准确记录尿量，观察消化道出血情况，及时 验血查电解质。 • • 泵的连接问题是大问题，经常出现管道连 接脱离，药液输在被子床单上，要及时定时查看 管道连接。
〔二〕B受体阻滞剂
1、常用药物： 阿替洛尔、美托洛尔 、比索洛尔 、 艾司洛尔 2、主要副作用： (1) 胃肠道反应：恶心、呕吐、轻度腹 泻, 停药后消失，偶尔有过敏反应 (2)支气管痉挛：一般禁用于支气管哮 喘和 慢性阻塞性肺病患者；
抗凝药物
• 1，普通肝素 • （注射剂，12500IU/100mg/支） • 2，低分子肝素 • （克赛，依诺肝素，注射剂4000IU/0.4mg/支， 6000IU/0.6mg/支）
• 3，华法林 • （1mg/片，2.5mg/片）
普通肝素
• 1，目前我们科室主要在导管室手术中使用 • 2，不同情况使用剂量不同，主要与手术类型、手术时间、 术前用药、术前凝血功能情况有关 • 3，冠脉造影、左心系统射频及检测，2000-3000IU/次， 静脉推注 • PCI6000-8000IU/次，每超过1小时，追加1000IU • 4，也可以静脉输注，具体剂量根据病情决定 • 5，观察全身出血情况 • 6，观察血栓情况，特别是使用时间较长者，足趾末端、 手指末端、皮肤黏膜是观察重点 • 7，检测凝血功能、血小板数

小结
1 数脉搏 2 定时定量 3 观察中毒症状 4 1周，1个月复查 5 禁食含钙多食物，
禁酒禁果汁
• 半衰期：36-48小时 • 以原形由肾排除
地高辛血药浓度
• 参考范围为0.8-2.0ng/ml • 当浓度超过2.0ng/ml，易出现心律失常等毒
性反应。 • 老年人耐受低
影响血药浓度的因素
Accounts Payable
年龄
疾病
电解质
体重
甲状腺功能 低下或亢进
口服地高辛方法
1 数脉搏 静息下取三次平均值，小于60次/分停药
地高辛用药指导
地高辛Digoxin（Davoxin）
地高辛是一种从毛地 黄属植物中提取的强 心苷，能有效地加强 心肌收缩力，减慢心 率，抑制心脏传导,广 泛用于治疗心脏病。
那些病要吃地高辛？
急性和慢性心功能不全
快速心室率的房颤、 房扑及室上性心动过速
地高辛Digoxin（Davoxin）
• 常用0.125～0.5㎎，每日一次，7天可达稳 态；
口服地高辛方法
4 观察中毒症状，出现症状立即停药并及时就诊
视力模糊 黄视 绿视
口服地高辛方法
5 多久复查一次？
1个月 3个月
地高辛与饮食
禁食含钙多的食物
禁用果汁服药：柚子汁、橙汁
禁饮酒
如牛奶、乳制品、豆制品、钙质奶粉、钙质 饼干、海带、黑木耳、芹菜、田螺等
地高辛与药物
增加：抗生素、抗心律失 常药等 降低：利福平、胃复安、 抑酸药、抗癌药等
口服地高辛方法
2 剂量准确 不可自行增加或减少或停药
大家学习辛苦了，还间固定 不可随意改变时间
忘记吃药怎么办？
口服地高辛方法

（2）负性频率作用----可使心率加快的 CHF心率减慢。
机制： 一、继发于正性肌力作用，由于心排出量增加， 作用于颈动脉窦、主动脉弓，提高迷走神经的兴 奋性而使心率减慢。 二、可增敏窦弓感受器等，恢复压力感受器正常 敏感性。
有利于心脏休息；舒张期延长，静脉回心血量增多，保 证心排出量提高；冠状动脉血液灌注增加，有益于心脏 的营养供应。
静脉滴注氯化钾，轻者口服---细胞外钾可阻止强 心苷与膜Na-K-ATP酶结合，阻止毒性发展
苯妥英钠与强心苷竞争Na-K-ATP酶，抑制早搏、 心动过速，并不减慢房室传导 对室性心律失常，如室速或室颤，也可选用利多 卡因解救。
极严重中毒，地高辛抗体Fab片段静脉注射，迅速 中和地高辛，使之脱离Na-K-ATP酶而解除毒性。
降低窦房结的自律性 减慢房室传导速度及缩短心房有效不应期。 （增加迷走神经的兴奋性，治疗房扑、房 颤、室上速，心率减慢，房室传导阻滞）
提高浦肯野纤维的自律性及缩短有效不（ECG）的影响：
T波幅度减少、低平或倒置，S-T段呈鱼钩 样改变；
P-R间期延长，反映房室传导减慢； Q-T间期缩短，反映浦肯野纤维ERP及动作 电位时程（APD）缩短； P-P间期延长，反映心率减慢。
致能量产生障碍的CHF疗效较差； （4）对肺心病、风心病（风湿活动期）、心肌炎
因心肌缺氧和能量产生障碍者疗效差； （5）对心肌外机械因素所致的CHF（如缩窄性心
包炎、严重二尖瓣狭窄者）疗效很差或无效。
2、治疗某些心律失常
（1）心房纤颤：过多的冲动下传到心室， 引起心室率快，导致严重循环衰竭。
强心苷的作用不在于终止心房纤颤，而 是抑制房室传导，使较多的冲动不能穿透 房室结达到心室而隐匿在房室结中，减慢 心室率，增加心排出量，改善CHF的症状。

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医院药学-合理用药指导
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第三十一页，共一百二十三页。
肾衰时给药调整(tiáozhěng)方法
血清中血肌酐（Cr）由肌酸转变而来。主要经肾小
球滤过，滤过后不被肾小管重吸收，而从尿液排出。当 肾实质(shízhì)受到损害时，肾小球滤过率降低，血浆Cr浓度
升高，故测定血中Cr浓度可作为肾小球滤过功能受损的
重要指标。
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医院药学-合理用药指导
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第三十二页，共一百二十三页。
肾衰时给药调整方法
减少药物(yàowù)剂量
肾衰时药物维持量=
正常(zhèngcháng)时血肌×酐正浓常度时药物维持量 肾衰时血肌酐浓度(nóngdù)
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医院药学-合理用药指导
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第三十三页，共一百二十三页。
肝汁分泌排泄障碍
组织间腔容积
游离型药物 药物生物转化↓ 药物排泄↓ 药物分布容积
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医院药学-合理用药指导
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第二十二页，共一百二十三页。
对肝代谢药物(yàowù)的影响
➢ 代谢减慢 ➢ 半衰期延长(yáncháng) ➢ 药效与毒副作用增强
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医院药学-合理用药指导
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➢ 1.掌握适应症，正确(zhèngquè)选用药物 ➢ 2.了解既往用药史 ➢ 3.结合病人状况选用药物 ➢ 4.根据病变部位选用药物 ➢ 5.注意合并用药时的药物间相互作用 ➢ 6.在有效、安全的前提下，能用价廉药不用昂贵药
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医院药学-合理用药指导
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第六页，共一百二十三页。
药物(yàowù)是双刃剑

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老年人的用药注意事项
⑵合理选择药物 抗菌药：对肾与中枢神经系统有毒性的抗菌
药物，如链霉素、庆大霉素，应尽量不用， 此类药更不可联合应用 肾上腺皮质激素：尽量不用可的松类药，更 不能长期大剂量治疗，如必需应用，须加钙 剂及维生素D 解热镇痛药：如吲哚美辛、保泰松、安乃近 等，容易损害肾脏；而出汗过多又易造成老 年人虚脱
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药物对妊娠的危险性分级
国际上一般采用美国FDA颁布的药物对妊娠 的危险性等级分级的标准： A级：未见危害迹象，可能对胎儿影响甚微 B级：在动物繁殖性研究中（并未进行孕妇的 对照研究），未见到对胎儿的影响。在动物 繁殖性研究中表现有副作用，这些副作用并 未在妊娠3个月的妇女得到证实 C级：在动物的研究证明中有对胎儿的副作用 （致畸或杀死胚胎）。本类药物只有在权衡 了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后，方31
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⑶选择适当的剂量 用药个体化对老年人尤其重要。一般来说，老
年人初始用药应从小剂量开始，逐渐增加到最 合适的剂量，每次增加剂量前至少要间隔3个 血浆半衰期。 为了避免药物在体内蓄积中毒，老年人用药可 以：①减少每次给药剂量；②延长每次给药间 隔时间；③二者都改变。
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⑷药物治疗要适度 ⑸注意药物对老年人其他疾病的影响
使驾驶员看路面或视物出现重影
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驾驶员应慎用的药物4
可导致定向力障碍的药物 镇痛药：哌替啶注射后偶致定向力障碍、幻觉 抗消化性溃疡药：雷尼替丁、西咪替丁、法莫
替丁能引起幻觉、定向力障碍 避孕药：长期服用可使定向力发生障碍，左右
不分
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驾驶员应慎用的药物5
可导致多尿或多汗的药物 利尿药：阿米洛利及复方制剂服后尿液排出过多，出现口渴、

主要以
• 原型经肾小球滤过和肾小管分泌排l叶J．因此。肾功能对 地高辛
• 浓度影响较大。由于心衰患者经常合并肾功能不伞，常规 剂
• 量地高辛导致中毒的风险明屁增加；因此，对于合并肾功 能
• 不会的心衰患者，地高辛的起始剂量应减为每天或隔天 • 0．125 mg，使其浓度维持在0．5～1．0∥LHl。
三、应用地高辛的注意事项
• 应用地高辛应密切监测不良反应，包括心律失常如窦 • 房、房室传导阻滞，房性或室性心律失常；胃肠道症状如
食欲 • 减退、恶心、呕吐；神经系统症状如幻视、定向障碍、意
识障 • 碍。通常这些中毒症状在血清地高辛浓度大于2．0肌g／L
时 • 出现，但是IflL清地高辛浓度较低时仍然可能出现中毒症
• 辛仍然是可以获益的。
• 血清地高辛浓度(SDC)与心衰的预后
• 密切相关。美国心脏病学学会／美国心脏 协会指南推荐，对于收缩性心衰患者，在 充分给予ACEI联合B受体阻滞剂标准治疗 的基础，若仍持续现心衰症状应加用地高 辛；在严重心衰的初始治疗或当ACEI和B 受体阻滞剂起效后但仍有症状时，应加用 地高辛，使SDC维持在0．5～1．0 ug/L。
(三)地高辛在心衰合并其他疾 病时的应用
• 联合应用地 • 高辛和B受体阻滞剂不仅可以有效控制静息
和运动状态下 • 心室率，还可以降低病死率¨7
• 2．心衰合并肺部疾病：特发性肺动脉高压 和慢性阻塞性
• 肺疾病等通常通过增加右心后负荷导致右 心衰。
• 都不支持在慢性阻塞性肺疾病或特发性肺动脉高 压导
写在最后
经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量 Study Constantly, And You Will Know Everything. The More

［临床应用］ 临床应用］ 1. 慢性心功能不全：风心病，高血压，冠 慢性心功能不全：风心病，高血压， 脉硬化，先天性心脏病引起的心衰效果好； 脉硬化，先天性心脏病引起的心衰效果好； 对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症。 对严重心瓣膜病、心包纤维化者为禁忌症。 2. 心律失常：房颤、房扑 、阵发性室上 心律失常：房颤、 阵发性室上 性心动过速
[不良反应] 不良反应]
（1）见的有恶心、呕吐、上腹部不适或 见的有恶心、呕吐、 疼痛（ 疼痛（由于本品对胃粘膜的直接刺激引 胃肠道反应（发生率3% 9%）， 3%～ 起）等胃肠道反应（发生率3%～9%）， 停药后多可消失。 停药后多可消失。长期或大剂量服用可 有胃肠道出血或溃疡 2)中枢神经 出现可逆性耳鸣、 中枢神经： （2)中枢神经：出现可逆性耳鸣、听力下 多在服用一定疗程， 降，多在服用一定疗程，血药浓度达 200～ g/L后出现 200～300 g/L后出现。
其中地高辛最为常用。 其中地高辛最为常用。
目前常用洋地黄类强心药
• 洋地黄类共性：增强心肌收缩力，减慢 洋地黄类共性：增强心肌收缩力， 心率及传导 • 地高辛：口服，1-2小时起效，3-6小时 地高辛：口服， 小时起效， 达浓度高峰， 天后作用完全消失。 达浓度高峰，4-7天后作用完全消失。维 持量0.125 0.5毫克 0.125毫克/ 持量0.125-0.5毫克/日 • 西地兰：静滴，5-30分钟起效，1-2小时 西地兰：静滴， 30分钟起效 分钟起效， 达浓度高峰， 天后作用完全消失。 达浓度高峰，3-6天后作用完全消失。一 般不长期使用
用法与用量
波立维的推荐剂量为每天 75mg，与或不与 ， 食物同服，对于老年患者不需调整剂量。 食物同服，对于老年患者不需调整剂量。