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曳引驱动电梯自检报告
报告编号
施工单位
施工开始日期
施工终止日期
维保单位
维保电话
工程性质新安装大修改造移装经查验，涉及电梯施工的土建工程符合设计文件和标准的要求，电梯制造质量经确认符合要求，所查验项目均符合TSG T7001-2020《电梯监督查验和按期查验规那么-曳引与强制驱动电梯》(含第1号修改单和第二号修改单)和GB7588-2020《电梯制造与安装平安标准》及第1号修改单的规定，同时达到电梯设计文件的要求，自检合格。
自检人员签名：施工负责人签名：
年月日年月日
（利用单位章）（维保单位章）（制造单位章）（施工单位章）注：自检项目应很多于查验要求的查验项目，各电梯公司可依照各自电梯的特性，增加自检项目。
深圳市电梯企业自检通用记录无机房曳引式电梯定期检验自检依据：第一部分：《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）第二部分：《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）§附件A4年度维护保养项目（内容）和要求自检关键信息自查：1、对重块：金属块，非金属块，总高.m2、电梯“层门数”：门特种设备编号：使用单位自编号：自检人员签名：审核人员签名：自检日期：自检结论：□合格□不合格维保单位盖章确认：（维保单位公章或者检验专用章）深圳市电梯企业自检通用记录第1页共14页第一部分：电梯定期检验规定的项目注：1.项目编号及“检验项目及要求”中数字序号〔如1、1.1、（1）〕与《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）的附件A“曳引与强制驱动电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法”中的条文序号一致；2.项目编号前部带“G”时，后面的数字序号为《电梯制造与安装安全规范》(GB7588-2003)条款号；3.项目编号前部带“深市监”时，后面的数字序号为《深圳市市场监管局关于规范电梯载荷试验工作的通知》（深市监〔2015〕108号）文号；4.标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验；5.标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
附表1 电梯平衡系数测试记录表第二部分：年度维护保养项目（内容）和要求。
编号：曳引驱动电梯施工自检记录使用单位：设备名称：设备类型：□乘客电梯□载货电梯□液压电梯施工类别：□安装□改造□维修□移装自检日期：自检员（签字）：审核（签字）：批准（签字）：自检结论：（施工单位）（公章或检验专用章）填写说明及注意事项1、本检验记录应用钢笔、黑色炭素墨水笔填写，字迹应工整；由于笔误需要更改的只允许杠改，并且更改人应在更改处附近签字确认。
2、标记说明：①自检结果栏：自检结果为“符合”的项目,在自检结果栏填“√”；自检结果为“不符合”的项目，在自检结果栏填“×”；部分不符合的分项目，在其不符合的分项自检结果栏填“×”，并在不符合内容与要求下，划一横线。
“无此项”或不适用的项目，在自检结果栏填“/”。
②结论栏：结论为“合格”的项目，在结论栏填“√”；结论为“不合格”的项目，在结论栏填“×”；“无此项”或不适用的项目，在结论栏填“/”。
3、数据填写要求：（1）要求测试数据的项目，必须填写实测数据。
有最大值或最小值要求的，填最大或最小数据,有范围要求的填范围。
（2）不要求测试数据但是需要说明情况的项目，应当用简单的文字予以说明，例如“×层门锁失效”；遇特殊情况，可以填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附页”等。
（3）既有测试数据要求又有定性要求的项目，按以下要求填写：1）定性要求部分自检为合格的，按要求填实测数据；2）定性要求部分自检为不合格的，既要填定性要求不合格的内容,又要按要求填实测数据。
4、“5、平衡系数的自检数据填写附表1，各层门自检数据填写附表2。
6、设备名称按照《特种设备目录》中的“品种”填写：曳引式客梯、强制式客梯、无机房客梯、消防电梯、观光电梯、防爆客梯、病床电梯、曳引式货梯、强制式货梯、无机房货梯、汽车电梯、防爆货梯、液压客梯、防爆液压客梯、液压货梯、防爆液压货梯。
7、无自检员、审核、批准人员签名和施工单位公章或检验专用章及未填写自检日期的记录无效。
新版曳引电梯定期检验自检报告精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-曳引驱动电梯定期检验自检报告设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。
自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。
3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第项），应当进行第项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第项试验。
7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。
错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。
8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。
9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。
栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。
10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。
在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。
11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。
曳引驱动电梯定期检验自检报告设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。
自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。
3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.7项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第8.12项试验。
7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。
错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。
8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。
9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。
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10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。
在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。
11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。
12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
电梯限速器动作速度校验记录附表负荷运行试验曲线图表(确定平衡系数)电梯定期自检结论。
电梯自检记录使用单位：设备代码：设备名称：设备类型：设备型式：自验日期：自验人员：校核人员：濮阳市超越电梯有限公司信息表使用单位代码使用登记编号规格型号产品编号制造单位设备使用地点使用单位设备编号制造日期使用单位安全管理人员联系电话维护保养单位联系人联系电话设备技术参数额定载重量额定速度层站数控制方式自检结论自检结论：自检人签字：核实人签字：公司盖章处：序号自检类别自检项目与内容及其要求自检结果序号自检类别自检项目与内容及其要求自检结果1 B1技术资料1.4使用资料(1)使用登记资料，内容与实物相符□；合格(2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料[1.2的(3)项和1.3的(4)项除外]，以及监督自检报告□、定期自检报告□、日常检查与使用状况记录□、日常维护保养记录□、年度自行检查记录或者报告□、应急救援演习记录□、运行故障和事故记录□等，保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，1.1、1.2、1.3项所述文件资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）；(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案□、电梯钥匙使用管理制度□等；(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同□；(5)按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证□2 C2机房(机器设备间)及相关设备2.1通道与通道门（1）应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道□采用梯子做通道①通往机房或者机器设备区间的通道不应当高出楼梯所到平面4m□；②梯子必须固定在通道上而不能被移动□；③梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并不易滑动或者翻转□；④靠近梯子顶端应当设置把手□（2）通道应当设置永久性电气照明□；（3）机房通道门的宽度应当不小于0.60m，高度应当不小于1.80m，并且门不得向房内开启□。
曳引驱动电梯定期检验自检报告设备注册代码使用单位名称设备使用地址使用单位设备编号企业自检人员维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日填写说明1、“控制方式”填写用的代号：2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。
自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。
3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。
5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。
标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.7项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第8.12项试验。
7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。
错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。
8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。
9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。
栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。
10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。
在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。
11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。
12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
电梯限速器动作速度校验记录附表负荷运行试验曲线图表(确定平衡系数)电梯定期自检结论。
自编号: SMS-GCZJBG11041801KT 有机房曳引式电梯安装验收
自检报告
使用单位:
维保单位:成都西成电梯工程有限公司施工单位:成都西成电梯工程有限公司施工类别:安装
设备类型:曳引式客梯
自检日期: 2011年4月18日
成都西成电梯工程有限公司
注:标有★的项目为根据有关规定,对允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯,可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》(国家质检锅[2002]1号中的有关规定进行检验的项目。
其中条文序号有 2.10(1的项目,仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。
对重最大允许值的计算:( X 单位:m. 如图所示,
X = A – ( 标准最低要求值 + 0.9 S
注释:1.式中A 的值取报告第20项(3.2条中测试的值;
2.标准最低要求值是第20项中对应的“不小于…”所指的值;
3.S 是缓冲器的压缩行程。
单位m.
4.最大值的选取,以上述公式按照第20项中相应要求计算到的数值,选取其中最小的一个值,则是该电梯对重的最大允许值。
S
附表2. 单位:mm.
钢丝绳直径测量 d1 平均值平衡系数测试记录载荷上行下行 d2 d3 (单位 mm d4 共 16 页第 16 页。
曳引驱动电梯自检报告记录范本2017————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：报告编号：KXDT201711161电梯定期自检报告使用单位：周村华孟家具厂设备代码： /设备类别：曳引与强制驱动电梯设备品种：曳引驱动载货电梯自检单位：淄博科迅电梯有限公司自检日期：2017-11-01电梯定期自检报告报告编号：KXDT201711161设备品种曳引驱动载货电梯型号THJ2000/0.5JXW产品编号XN-HZ13-1333-1306-3336制造日期2013.07制造单位名称西尼电梯（杭州）有限公司使用单位名称周村华孟家具厂使用单位代码/ 使用登记证编号设备使用地点生产车间单位内编号/ 安全管理人员王树源改造日期/ 改造单位名称/维护保养单位名称淄博科迅电梯有限公司设备技术参数额定载重量2000kg额定速度0.5m/s 层站门数5层5站5门控制方式集选检验依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）主要检验仪器设备万用表、钳形电流表、接地电阻仪、绝缘电阻仪、转速表、卷尺、钢直尺检验结论合格备注限速器校验于2017年11月01日检验日期2017年11月01日下次检验日期2018年11月自检人员：审核：批准：自检单位（签章）：使用单位安全管理员：2017年11月01日2017年11月01日序自检项目及其内容自检结果自检结论号11技术资料1.4使用资料（1）使用登记资料符合合格（2）安全技术档案符合（3）管理规章制度符合（4）日常维护保养合同符合（5）特种设备作业人员证符合22机房（机器设备间）及相关设备2.1通道与通道门（1）通道设置符合合格（2）通道照明符合（3）通道门符合3 2.5 （1）照明、照明开关符合合格4 2.6 （2）主开关与照明等电路的控制关系符合合格52.7驱动主机（2）工作状况符合合格（3）轮槽磨损符合（4）制动器动作情况符合★（5）手动紧急操纵装置符合62.8控制柜、紧急操作和动态测试装置（2）断错相保护符合合格（4）紧急电动运行装置符合（5）无机房紧急操作和动态测试装置无此项/ ☆（6）层面和轿门旁路装置无此项☆（7）门回路检测功能无此项☆（8）制动器故障保护无此项☆（9）自动救援操作装置无此项7 2.9限速器（2）电气安全装置符合合格（3）封记及运转情况符合（4）动作速度校验2017.11.018 2.10 （2）接地连接符合合格9 2.11电气绝缘动力电路：15.24ΜΩ照明电路：7.16ΜΩ安全电压：3.82ΜΩ合格10 3井道及相关设备3.4井道安全门（3）门锁无此项/ （4）电气安全装置无此项113.5井道检修门（3）门锁无此项/ （4）电气安全装置无此项12 3.7轿厢与井道壁见附表合格13 3.10极限开关符合合格序号自检项目及其内容自检结果自检结论143井道及相关设备3.11 井道照明符合合格153.12底坑设施与装置（1）底坑底部符合合格（2）停止装置符合16 3.14 （2）限速器绳张紧装置的电气安全装置符合合格17 3.15缓冲器（3）固定和完好情况符合合格（4）液位和电气安全装置无此项/ （5）对重越程距离280mm合格184轿厢与对重（平衡重）4.1轿顶电气装置（1）检修装置符合合格（2）停止装置符合19 4.3 （3）安全窗（门）电气安全装置无此项/204.5对重（平衡重）块（1）固定符合合格（2）识别数量的措施符合21 4.6 （2）轿厢超面积载货电梯的控制条件无此项/224.8紧急照明和报警装置（1）紧急照明符合合格（2）紧急报警装置符合23 4.9 地坎护脚板800mm 合格24 4.10超载保护装置符合合格255悬挂装置、补偿装置及旋转部件防护5.1悬挂装置、补偿装置的磨损、断丝、变形等情况符合合格26 5.2端部固定符合合格27 5.3补偿装置（1）绳（链）端固定无此项/ （2）电气安全装置无此项（3）补偿绳防跳装置无此项28 5.5松绳（链）保护无此项/29 5.6旋转部件的防护符合合格306轿门与层门6.3门间隙（1）门扇间隙见附表合格（2）人力施加在最不利点时间隙见附表31 6.4玻璃门防拖曳措施无此项/32 6.5 防止门夹人的保护装置符合合格33 6.6 门的运行和导向符合合格34 6.7自动关闭层门装置符合合格序号自检项目及其内容自检结果自检结论356轿门与层门6.8紧急开锁装置符合合格366.9门的锁紧（1）层门门锁装置符合合格（2）轿门门锁装置无此项/376.10门的闭合（1）机电联锁符合合格（2）电气安全装置符合38 ☆6.11轿门开门限制装置及轿门的开启（1）轿门开门限制装置无此项/ （2）轿门的开启无此项39 6.12门刀、门锁滚轮与地坎间隙见附表合格407无机房电梯附加检验项目7.1轿顶上或者轿厢内的作业场地（2）检查机械锁定装置工作位置的电气安全装置无此项/ （4）检修门（窗）开启时从轿内移动轿厢的要求无此项417.2底坑内的作业场地（2）检查机械锁定装置工作位置的电气安全装置无此项（3）井道外电气复位装置无此项427.3平台上的作业场地（2）平台进（出）装置与电气安全装置无此项（3）机械锁定装置与电气安全装置无此项（4）活动式机械止挡装置无此项（5）检查机械止挡装置工作位置的电气安全装置无此项43 7.4 （2）附近检修控制装置与轿顶检修的互锁无此项448试验8.1平衡系数试验见附表合格45 ★8.2轿厢上行超速保护装置试验符合合格46 ☆8.3轿厢意外移动保护装置试验（1）制停情况无此项/ （2）自监测功能无此项47 8.4 （2）轿厢限速器—安全钳试验符合合格48 8.5对重（平衡重）限速器—安全钳试验无此项/49 8.6运行试验符合合格50 8.7应急救援试验（1）救援程序符合合格（2）救援通道符合（3）救援操作符合51 8.9空载曳引检查符合合格52 8.10上行制动工况曳引检查符合合格53 8.11下行制动工况曳引检查符合合格54 8.12静态曳引检查无此项/55 8.13制动试验符合合格附表：单位：mm限速器动作速度校验记录说明：1.操作轿厢安全钳的限速器的机械动作应至少等于额定速度（v ）的115%，但应小于下列各值： 1）v ≦1.0m/s 的渐进式安全钳为1.5m/s2）v ﹥1.0m/s 的渐进式安全钳为1.25*v+0.25/v （m/s ）2.限速器机械动作前必须有电气安全装置动作使曳引机停止运转，对于额定速度不大于1.0m/s 的电梯，此电气安全装置最迟可在限速器达到动作速度时起作用。
电梯维护保养自检记录—曳引驱动杂物电梯
设备档案号
注册代码
使用单位
维护保养单位
使用单位编号
填写说明
1、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”，不合格项填写“×”、并备注说明具体情况，无此项填“/”。
有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。
2、第2.10项的自检结果根据限速器校验报告上的结论做定性判断。
对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不自检。
3、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时，应当进行第7.5(1)项试验。
6、本记录/报告的结论页必须有自检结论，维护保养单位自检人员和技术负责人的签字，并加盖维护保养单位公章或检验合格章，否则本记录/报告无效。
7、自检记录应全部采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写，自检报告除结论页签字外应全部打印，并允许符合要求的修改。
报告编号：KXDT201711161 电梯定期自检报告
使用单位：周村华孟家具厂
设备代码： /
设备类别：曳引与强制驱动电梯
设备品种：曳引驱动载货电梯
自检单位：科迅电梯
自检日期： 2017-11-01
电梯定期自检报告
报告编号：KXDT201711161
附表：单位：mm
限速器动作速度校验记录
说明：1.操作轿厢安全钳的限速器的机械动作应至少等于额定速度（v）的115%，但应小于下列各值：1）v≦1.0m/s的渐进式安全钳为1.5m/s
2）v﹥1.0m/s的渐进式安全钳为1.25*v+0.25/v（m/s）
2.限速器机械动作前必须有电气安全装置动作使曳引机停止运转，对于额定速度不大于 1.0m/s的电梯，此电气安全装置最迟可在限速器达到动作速度时起作用。
编号：曳引与强制驱动电梯自检记录使用单位：设备代码：登记证号：设备名称：□曳引式客梯□无机房客梯□观光电梯□曳引式货梯□无机房货梯□病床电梯设备类型：□乘客电梯□载货电梯自检机构：联系电话：自检日期：填写说明1、本记录适用于曳引驱动电梯的定期自行检查。
由检查人员按照《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，正确、真实填写各个项目的检查情况及检查结果。
各栏应当填写齐全，不得出现空栏。
2、本记录可由计算机打印输出，也可用黑色或蓝色钢笔、签字笔填写，还可用印章填写。
单页内各种填写方式不得混用。
字迹应清晰、工整，语言应规范通顺，术语要标准，按法定的计量单位填写有关数据。
3、当记录中出现错误时允许扛改：将正确内容填写在其旁边，并在改动处由改动人签名和日期。
不可涂改、刮改，不可使原字迹模糊或者消失。
4、记录中带“□”可选项，可根据具体情况划√选取，也可根据实际情况、依据有关安全技术规范填写，或通过扛改在旁进行修正。
计算机打印输出时，应删除未选取项。
5、检查信息、设备参数应严格依照实际情况完整、详细选取、填写。
6、检查项目“检查结果”栏的填写：a、栏内注明计量单位的项目为要求测试数据项目，应在栏内记录实际测量数据，或在附表记录实际测量数据，并在栏内记录统计数据；数据填写值最少修约至标准要求的最小位数；b、未要求测试数据但有需要说明的项目，应当以简明扼要的文字说明；未要求测试数据且无需说明的项目，根据检查情况分别填写“符合”、“不符合”、“/”（表示无此项）；c、既有测试数据要求又有定性要求的项目，除按a款要求填写数据外，还要按b款要求填写定性部分检查结果；d、遇特殊情况，可填写“因……（原因）未检”、“待检”、“见附表”等；有需要说明的项目，用简单文字说明现场检查状况；内容过多时，可填写“见附页XX”，并增加附页填写，附页至少应有一名检查人员签字确认。
7、检查项目“检查结论”栏根据“检查结果”分别填写“合格”、“不合格”、“/”（表示无此项）。
曳引式电梯定期检验记录
自检依据：
第一部分：《电梯监督检验和定期检验规则-曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）
第二部分：《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017）
§附件A4年度维护保养项目（内容）和要求
自检关键信息自查：
1、对重块：金属块，非金属块，总高.m
2、电梯“层门数”：门
许可证编号 : TS3332499(19)-2020
特种设备编号：
使用单位自编号：
自检人员签名：
审核人员签名：
自检日期：
自检结论：□合格□不合格
维保单位盖章确认：
（维保单位公章或者检验专用章）
通力电梯有限公司深圳分公司第1页共13页第一部分：电梯定期检验规定的项目
注：1.项目编号及“检验项目及要求”中数字序号〔如1、1.1、（1）〕与《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）的附件A“曳引与强制驱动电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法”中的条文序号一致；
2.项目编号前部带“G”时，后面的数字序号为《电梯制造与安装安全规范》(GB7588-2003)条款号；
3.项目编号前部带“深市监”时，后面的数字序号为《深圳市市场监管局关于规范电梯载荷试验工作的通知》（深市监〔2015〕108号）文号；
4.标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验；
5.标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009，含第1号修改单和第2号修改单）进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
附表1 电梯平衡系数测试记录表
第二部分：年度维护保养项目（内容）和要求。
