神经内科诊疗常规封面

神经内科进修
来到贵院第二个月，我去到了神经内科跟岗学习，期间我严格遵守医院及科室的各项规章制度，尊敬师长，团结同事，学习态度积极，工作作风严谨，听从科室安排，服从科室分配，能在工作时间内圆满完成本职工作。

我的收获有两点，首先，工作中耐心、细致对待病人，及时向上级医师汇报患者的病情变化、提出诊疗过程中的疑问及难点并给予相应处理，认真汲取各项临床经验。

其次，科室领导很注重业务学习，每天都有病历书写讲解，每周至少2次组织大家参加专业小讲课和1次教学查房，以及疑难病例讨论。

也会由科室经验丰富的医师给大家讲解学习相关专业知识，遇到新问题大家一起讨论学习新知识。

能够将理论知识与临床实践工作相结合，在这段期间我基本掌握了脑卒中、TIA、颅内感染等神经内科各种多发病、常见病的诊疗常规，熟悉腰椎穿刺等各项专科技能及头颅CT、MR、CTA等典型病理改变。

无论是学习神经系统的解剖、生理、病理生理，还是学习神经系统疾病，个人都觉得挺“难”的，它之所以“难”，是因为其解剖和生理机能复杂，内容抽象，而学习时间相对较短，很显然，要求自己在短短的一个月的跟岗学习时间内，全面地认识神经系统疾病是不现实的，关键是学会认识神经系统疾病的方法。

很感谢神内的每一个医务人员，每遇到不明白的地方，都会耐心给我讲解。

查阅文件：
1．查约束前病情评估和约束监护 管理制度。 2．查限制约束前告知和患方签署 知情同意书的规定。 3．查限制行为和约束批准权限规 定制度。 现场检查： 4．查病案中告知记录与知情同意 书。 5．现场查看限制行为和约束伤病 员的管理。 6．查看约束批准记录。 查阅文件： 1．查精神残障伴躯体疾病伤病员 的多科联合诊疗服务制度 2．查伤病员安全的风险评估制度 。 3．查常见并发症的预防措施与风 险防范程序。 4．查伤病员发生意外情况（自残 、伤害他人）情况的紧急处理方 案与流程。 现场检查： 5．查5份病案伤病员安全评估和 核查记录。 6．查2名医师对伤病员发生意外 情况（自残、伤害他人）情况的 紧急处理方案与流程的知晓情况 7．查2名护士对紧急处理方案与 流程的知晓情况。
5.建立精神残障伴躯 体疾病伤病员的多科 联合诊疗服务、常见 并发症的预防措施与 风险防范程序。
1．制定精神残障伴躯体疾病伤病 员的多科联合诊疗服务制度。 2．制定伤病员安全的风险评估制 度。 3．制定的常见并发症的预防措施 与风险防范程序。 4．制定伤病员发生意外情况（自 残、伤害他人）情况的紧急处理方 案与流程。 1
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评审项目
分值
评审要点
1．质量与安全管理团队负责医疗 质量和安全管理。 2．质量与安全管理团队能够掌握 质量与安全管理制度、岗位职责、 诊疗规范与质量安全指标，加强精 神科疾病诊疗质量全程监控管理， 定期召开质量分析会，每季度至少 1次，并有工作记录。 3．有质量持续改进活动，开展问 题缺陷无责任主动呈报活动。 查阅资料：
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6.对精神残障者提供 出院康复指导与随访 。
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1．在医院开展健康教育和精神卫 生活动。 2. 对精神残障者出院康复指导， 使其提高生活自理能力。 3．指导伤病员亲属给予伤病员提 供居家护理及社会支持。

神经内科诊疗常规2000年11月23日神经内科门诊诊疗常规●初诊各项目要填写：门诊号，科室，日期1、详细询问病情、疾病史、家族史，并详细记录。

2、体检：血压和内科系统必要体检，神经系统体检，并详细记录，要求条理清楚，重点突出。

对于病情复杂难以诊断患者及时请教上级医生（主治医生以上医生必须给予指导），并做相应的辅助检查。

对于病情较重的患者要交代病情，需要留诊观察时应与急诊室医生联系。

3、诊断：将明确诊断写在右下部，待诊的患者应有初步印象。

4、处方：针对性要强，用药要简单，无关的药不开。

●复诊3、-询问病情变化，服药后有无不良反应，并做记录。

2、将有关辅助检查报告单粘在病历上，并记载在病历中。

3、体检：如血压高应复测血压，相应的内科系统必要体检，神经系统阳性体征变化。

并详细记录。

对于病情复杂仍难以诊断患者应安排会诊以明确诊断。

4、诊断：三次就诊应给与明确诊断。

5、处方：根据病情变化及服药后反应调整用药。

●取药3、-写明诊断，病人是否来诊，有无病情变化。

2、将所取药物写在病历上（如页有所取药物，可写取药同上）。

3、3-6个月患者必需复诊一次。

脑血管病诊疗常规短暂性脑缺血发作（TIA）一、诊断（一）诊断标准1、TIA的诊断标准（1）起病突然，持续时间短，通常5-20分钟，但症状24小时内恢复，一般神经功能缺损也恢复。

（2）常反复发作，每次发作的局灶症状可较刻板。

2、颈内动脉系统TIA的诊断标准可有三偏表现，即偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，主侧半球损害常出现失语，有时出现偏瘫对侧一过性视觉障碍。

上述症状在24小时内完全消失。

3、椎基底动脉系统TIA的诊断标准表现为眩晕、眼震、平衡障碍、共济失调、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性感觉运动障碍，可有猝倒发作及短暂性全面遗忘症。

（二）辅助检查发病后做CT或MRI、SPECT、脑血管超声以了解颅内病变及血流情况。

检测血流变学、心电图、颈动脉超声等以寻找TIA病因。

（三）鉴别诊断应与局灶性癫痫、美尼尔氏症、晕厥等相鉴别。

神经系统疾病诊疗规范第一节周围神经疾病多发性神经病【病史采集】1．偏食、挑食或营养缺乏，慢性胃肠道疾患及妊娠史、手术史。

2．各种急慢性中毒、长期应用某些药物和（或）疫苗接种史，化学毒物接触史、酗酒等。

3．慢性躯体性疾病：如糖尿病、尿毒症、血卟啉病、粘液性水肿、结缔组织病、恶性肿瘤等。

4．家族中有无类似遗传病史。

5．四肢末端麻木、无力或有刺痛。

皮肤、毛发、指（趾）异常和泌汗异常。

6．诊疗经过及疗效如何。

【物理检查】1．一般检查：内科一般检查，注意皮肤、毛发、指（趾）甲改变。

2．专科检查：（1）四肢远端肌力、肌营养，反射、步态。

（2）感觉检查：包括浅感觉、深感觉。

（3）自主神经：注意泌汗功能。

【辅助检查】1．实验室检查：血、尿、粪常规，血沉、电解质、血糖及与本病有关的其他检查。

2．器械检查：肌电图、心电图、胸片、神经传导速度及（或）神经活检等。

【诊断要点】诊断主要依据临床表现特点，即肢体对称性末梢型感觉障碍、下运动神经元瘫和（或）自主神经障碍。

病因需根据病史、病程、特殊症状及有关实验室检查综合分析确定。

【鉴别诊断】1．神经官能症。

2．格林－巴利综合征。

3．脑血管疾病后遗症。

【治疗原则】1．查找病因，积极治疗原发病。

2．急性期卧床休息。

3．大剂量B 族维生素、辅酶A 、ATP 等药物。

4．适当止痛，必要时可应用糖皮质激素。

5．恢复期针灸、理疗、按摩、主动及被动运动。

【疗效标准】1．治愈：疼痛缓解，感觉基本恢复正常，肌力恢复至4 级，生活可自理。

2．好转：疼痛缓解，感觉部分恢复，肌力恢复至 3 级，生活尚需帮助。

3．未愈：症状和体征未缓解。

【出院标准】达到治愈或好转标准者可出院，可门诊随诊治疗。

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病【病史采集】1．询问病前有否上呼吸道或消化道感染症状，少数有疫苗接种史。

2．肌无力：出现时限、部位、发展特点、程度。

3．感觉异常：部位、性质、出现时限、发展特点、程度。

4．颅神经损害症状：复视、吞咽、言语障碍等。