中国脑卒中防治和ABCDE策略北京航空中心医院脑血管病中心2011年01月24日爱爱医医学网脑卒中是一组以脑组织缺血或出血性损伤症状和体征为主要临床表现的急性脑血管病，具有发病率高、致残率高和死亡率高的特点。
2008年公布的我国居民第三次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国国民第一位的死亡原因，死亡率高于欧美国家4~5倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰国、印度等发展中国家。
在脑血管病中，尤以脑卒中造成的健康损害和生命威胁为重。
它不仅严重危害着患者的生命和健康，还影响其生活质量，同时也给患者及其家庭和社会带来沉重的医疗、经济和社会负担。
2003年，我国用于治疗脑血管病的总费用约200亿元，其中缺血性脑卒中的直接住院费用就达108亿元。
我国脑卒中的死亡率是心肌梗死的4~6倍，带来的经济负担是心肌梗死的10倍。
根据北京安贞医院二十年脑卒中病例资料分析，致死性卒中仅占27%，大部分卒中病人存活且遗留偏瘫、失语等严重影响生活质量的残疾。
世界卫生组织2003年的调查结果显示，北京复发性脑卒中的比例为27%，居世界各国主要城市之首。
我国学者对临床资料的分析也表明，门诊的脑卒中患者中约40%为复发病例，25%~33%的脑卒中患者将在3~5年内再次发作。
这些数据都反映了脑卒中危害的严重性。
脑卒中形成及早期溶栓治疗缺血性卒中最常见的原因为大脑动脉内形成血栓，或者脑血管被来自身体其它部位的栓子所堵塞，导致相应部位的大脑缺血所致。
大脑主要是靠它的供血动脉从心脏和肺运送新鲜血液，血液将氧气和营养物质带给大脑，同时带走二氧化碳和细胞代谢废物。
一旦动脉发生堵塞，脑细胞便不能产生足够的能量，核心区域的脑细胞一般在几分钟内就会停止工作。
在其周边有一个区域，称”缺血半暗带”，该区域的脑细胞在缺血发生以后暂时处于过渡期，我们所抢救的重点也就是要挽回这部分脑细胞，使其向好的方面转化，不至于变性坏死。
促使这部分脑细胞转化的最有效的方法就是早期溶栓治疗，使动脉重新开放，血流顺利通过。
但溶栓的时机有限，有一个严格的时间窗，即发现急性脑梗的最初3小时内，大部分患者的溶栓治疗是有效的；3~6小时部分患者可能有效，可使堵塞的血管再通，脑组织功能不会严重受损，后遗症很少；如超过6小时再进行溶栓则意义不大，此时脑细胞已经发生不可逆性坏死。
由于诸多原因，目前中国99%的患者在3小时内都不能得到有效的溶栓治疗，即使是在欧美等发达国家，早期溶栓率仍然相当低。
预防脑卒中--颈动脉筛查对于已有基础血管病变的人群来讲，及早筛查出病因及病变程度，并给予适当的干预，即脑卒中的二、三级预防，是一项重要的防控措施。
在以往的心脑血管病防控工作中，我国对高血压的筛查和控制比较重视，但对导致缺血性脑卒中重要原因之一的颈动脉斑块造成的狭窄不够重视，甚至在常规的干部体检中也没有颈动脉筛查项目。
因此，大量卒中前期患者未被及时发现并给予有效的干预。
颈动脉筛查方法比较简便，是一种无创且费用不高的检查。
狭窄严重的患者通过颈部听诊就可发现；颈部B超检查可发现绝大部分狭窄患者并判定其狭窄程度，但筛查技术需要经过专门培训。
通过对颈动脉状况的筛查，既可对狭窄不甚严重的患者及早给予行为指导或药物干预，延缓其狭窄进展，又可对狭窄严重的患者采取介入或手术治疗，去除卒中发生的病源，减少卒中的发生及伤残。
其中手术治疗主要是采取颈动脉内膜剥脱术（CEA），即通过外科手段将颈动脉内的斑块取出。
美国已经有大量的循证医学试验证实了该手术的有效性。
脑卒中筛查及防控工程为尽快降低脑卒中的发病率和死亡率，经卫生部批准，中国老年保健医学研究会于2009年年初发起了”脑卒中筛查及防控工程”。
这项工程的目标是：首先，尽快拟定出我国自己的筛查规范、干预原则以及颈动脉内膜剥脱术手术标准与相关要求；其次，争取三年内能在全国各省、区、市至少建立起一所脑卒中筛查及干预中心或基地；第三，对高危人群进行普遍筛查，并推广ABCDE防控策略（A：抗栓治疗；B：控制血压和体重；C：降低胆固醇、戒烟、开展支架及颈动脉内膜剥脱术；D：控制糖尿病、饮食调整；E：健康教育、体育锻炼、定期查体），这也是卒中的二级预防策略，即加强对卒中患者的治疗和教育，避免再次发作，惠及广大民众。
调脂治疗的四大动向中南大学湘雅二院心内科2011年01月24日爱爱医医学网目前血脂领域依然强调，对高危人群的积极降胆固醇治疗；LDL-C尽可能降至低些；降脂药物应坚持长期服用。
他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在冠心病防治中具有重要作用，LDL-C每降低1 mmol/L，主要心血管事件风险降低20%，主要冠脉事件风险降低23%。
展望2011年，或还有很多问题需要我们探索。
LDL-C的目标值？LDL-C更低是否仍获益？极低LDL-C水平可能带来危险吗？现有的研究结果表明，人类对低LDL-C水平耐受性良好，LDL-C低至25~60 mg/dl，可满足生理需要。
LDL-C≤80 mg/dl的动物，一般不发生动脉粥样硬化。
新生儿LDL-C为30 mg/dl，提示如此低水平的LDL-C是安全的。
家族性低B脂蛋白血症者整个生命期间的LDL-C都非常低，但却能长寿。
ACC/ADA共识指出，为防治动脉粥样硬化，理论上所有人应控制LDL-C在50 mg/dl。
一级预防是否有益？2009年发表在《英国医学杂志》的一篇Meta分析入选了10项研究的70 388人，其中34%为女性，23%为糖尿病患者，平均随访4.1年。
结果显示，他汀治疗降低死亡危险12%，减少主要冠脉事件30%，减少主要脑血管事件19%。
而且无癌症增加的任何证据，各亚组无异质性。
所以，他汀用于冠心病一级预防首选应进行危险评估，心血管危险性高者可从他汀治疗中获益。
调脂可有效防治卒中？血脂与脑卒中的关系，目前的流行病学调查资料不一致，这与调查对象的年龄以及脑卒中的类型不同有关。
但临床试验的结果却是基本一致，即他汀治疗能减少缺血性卒中风险，但对出血性脑卒中无作用。
LDL-C是缺血性心脑血管病的重要危险因素，他汀能显著降低动脉粥样硬化血栓性脑血管事件的风险。
他汀不增加出血性卒中，他汀防治冠心病与防治脑卒中具有同样疗效。
为了防治脑卒中，需要使用他汀大幅度降低LDL-C。
老年人是否需要接受调脂治疗？临床中确实存在着一些问题，首先，老年人服药的顺从性差，老年人服用多种药物，不良反应增加；其次，老年人服用他汀，癌症发生率会增加吗？最后，老年人服用他汀临床疗效不明确。
证据已显示，80岁以上的冠心病患者能从他汀治疗中获益，而且他汀不会引起老年人的癌症增加，年龄不是影响冠心病高危者服用他汀的因素。
展望目前，临床中应用降脂药还存在着许多问题，需要进一步改善。
例如较差的依从性，这点与患者和医生均有关；多数药物的起始剂量降脂幅度不够；对增加剂量引起不良反应的担忧；联合用药的担心；需要更有效安全的降胆固醇药使LDL-C达标。
调脂的未来可能有三个发展方向：首先，LDL-C降低可通过三种途径，即增加他汀的剂量、联合用药、开发新的药物来实现。
第二，全面调脂，升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），降低甘油三酯，降低apoB，降低Lp（a）。
最后，就是改善HDL的功能。
高血压治疗进展“三部曲”上海交通大学医学院附属瑞金医院2011年01月24日爱爱医医学网高血压已经是一种大众健康问题，而不仅仅是一种疾病，高血压的治疗更不是停留在医院层面，而是关系整个人群，甚至是对整个人类健康的一种关怀。
最佳血压水平探索2010年美国心脏病学院年会上公布的ACCORD试验降压研究旨在比较强化降压治疗（收缩压目标值<120 mmHg）或标准降压治疗（收缩压目标值<140 mmHg）对于2型糖尿病患者心血管预后的影响。
结果显示，两组间主要终点事件无显著差异，但仔细分析就会发现，尽管强化组冠心病导致的死亡明显增加，但脑卒中风险下降40%以上。
日本VALISH研究把老年高血压患者分为严格控制组（收缩压目标值<140 mmHg）与常规控制组（收缩压目标值<150 mmHg）。
研究结束时两组患者血压分别降低至136.6/74.8 mmHg与142.0/76.5 mmHg。
结果显示，两组患者主要复合终点发生率无显著差异。
但脑卒中分析发现，尽管收缩压只有3 mmHg 的差异，但脑卒中的风险，严格组降低30%以上。
我们发现，如果能够确保降压安全，那么血压越低脑卒中的风险也越低。
血压水平即血压控制情况是决定高心血管风险患者降压获益的主要因素。
当降压治疗的目标血压为130/80 mmHg时，血压升高的形态、血管的结构与功能、血糖控制情况以及降压药物的特性等因素，也显著影响糖尿病患者降压的获益。
管理血压变异血压变异增大带来的心血管风险日益受到关注，较典型的是晨起血压升高，即晨峰血压。
通常，从睡眠到觉醒及开始活动，血压会有所升高。
但如果有交感神经过度激活等病理性原因，晨峰血压升高幅度过大，则心血管风险增加。
我们与多国家学者合作的IDACO研究，使用国际合作24 h动态血压数据库，对平均随访10年以上的5000名自然人群进行分析发现，当晨峰血压＞37 mmHg时，心血管风险显著升高。
当24 小时动态血压监测记录的数十次血压间的变异性增大时，标准差和绝对差异的平均值都与心血管风险显著相关，血压变异性增大，则心血管风险增加。
ASCOT研究中：长时血压变异也可预测心血管风险，当血压变异增大时，心血管风险增高；与β受体阻滞剂相比，钙拮抗剂（CCB）可显著改善长时血压变异。
临床上血压变异的测量包括：瞬时血压变异需要测量手指每个心动周期的血压；短时血压变异则指在诊室或家庭连续测量3次以上血压，进行24 h动态血压监测；长期血压变异则应在家庭中每天早晚测量血压。
钙拮抗剂：亚洲人之优选2010年，来自亚洲的中国、韩国、日本和新加坡等国家的一组心血管医生共同制定了亚洲钙离子通道阻断剂临床应用专家共识（Asian CLASSIC）。
钙拮抗剂（CCB）在亚洲人群中的降压作用较强。
在各种血压基线水平上，服用CCB均能带来获益，血压越高，血压下降的幅度也越大。
另外，在日本进行的CASE-J 研究也显示，CCB可更有效防治脑卒中。
需要提出，与欧洲人相比，亚洲人心肌梗死后冠脉痉挛的发生率更高，而CCB可有效预防冠脉痉挛。
因此，CCB可能对于脑卒中与冠心病事件的预防都有更多获益。
此外，近期研究提示，这类药物还很可能具有保护认知功能和预防老年痴呆的作用。
