中国脑卒中防治和ABCDE策略
北京航空中心医院脑血管病中心2011年01月24日爱爱医医学网
脑卒中是一组以脑组织缺血或出血性损伤症状和体征为主要临床表现的急性脑血管病，具有发病率高、致残率高和死亡率高的特点。2008年公布的我国居民第三次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国国民第一位的死亡原因，死亡率高于欧美国家4~5倍，是日本的3.5倍，甚至高于泰国、印度等发展中国家。在脑血管病中，尤以脑卒中造成的健康损害和生命威胁为重。它不仅严重危害着患者的生命和健康，还影响其生活质量，同时也给患者及其家庭和社会带来沉重的医疗、经济和社会负担。
2003年，我国用于治疗脑血管病的总费用约200亿元，其中缺血性脑卒中的直接住院费用就达108亿元。我国脑卒中的死亡率是心肌梗死的4~6倍，带来的经济负担是心肌梗死的10倍。根据北京安贞医院二十年脑卒中病例资料分析，致死性卒中仅占27%，大部分卒中病人存活且遗留偏瘫、失语等严重影响生活质量的残疾。世界卫生组织2003年的调查结果显示，北京复发性脑卒中的比例为27%，居世界各国主要城市之首。我国学者对临床资料的分析也表明，门诊的脑卒中患者中约40%为复发病例，25%~33%的脑卒中患者将在3~5年内再次发作。这些数据都反映了脑卒中危害的严重性。
脑卒中形成及早期溶栓治疗
缺血性卒中最常见的原因为大脑动脉内形成血栓，或者脑血管被来自身体其它部位的栓子所堵塞，导致相应部位的大脑缺血所致。大脑主要是靠它的供血动脉从心脏和肺运送新鲜血液，血液将氧气和营养物质带给大脑，同时带走二氧化碳和细胞代谢废物。一旦动脉发生堵塞，脑细胞便不能产生足够的能量，核心区域的脑细胞一般在几分钟内就会停止工作。在其周边有一个区域，称”缺血半暗带”，该区域的脑细胞在缺血发生以后暂时处于过渡期，我们所抢救的重点也就是要挽回这部分脑细胞，使其向好的方面转化，不至于变性坏死。促使这部分脑细胞转化的最有效的方法就是早期溶栓治疗，使动脉重新开放，血流顺利通过。但溶栓的时机有限，有一个严格的时间窗，即发现急性脑梗的最初3小时内，大部分患者的溶栓治疗是有效的；3~6小时部分患者可能有效，可使堵塞的血管再通，脑组织功能不会严重受损，后遗症很少；如超过6小时再进行溶栓则意义不大，此时脑细胞已经发生不可逆性坏死。由于诸多原因，目前中国99%的患者在3小时内都不能得到有效的溶栓治疗，即使是在欧美等发达国家，早期溶栓率仍然相当低。
预防脑卒中--颈动脉筛查
对于已有基础血管病变的人群来讲，及早筛查出病因及病变程度，并给予适当的干预，即脑卒中的二、三级预防，是一项重要的防控措施。在以往的心脑血管病防控工作中，我国对高血压的筛查和控制比较重视，但对导致缺血性脑卒中重要原因之一的颈动脉斑块造成的狭窄不够重视，甚至在常规的干部体检中也没有颈动脉筛查项目。因此，大量卒中前期患者未被及时发现并给予有效的干预。
颈动脉筛查方法比较简便，是一种无创且费用不高的检查。狭窄严重的患者通过颈部听诊就可发现；颈部B超检查可发现绝大部分狭窄患者并判定其狭窄程度，但筛查技术需要经过专门培训。
通过对颈动脉状况的筛查，既可对狭窄不甚严重的患者及早给予行为指导或药物干预，延缓其狭窄进展，又可对狭窄严重的患者采取介入或手术治疗，去除卒中发生的病源，减少卒中的发生及伤残。其中手术治疗主要是采取颈动脉内膜剥脱术（CEA），即通过外科手段将颈动脉内的斑块取出。美国已经有大量的循证医学试验证实了该手术的有效性。
脑卒中筛查及防控工程
为尽快降低脑卒中的发病率和死亡率，经卫生部批准，中国老年保健医学研究会于2009年年初发起了”脑卒中筛查及防控工程”。这项工程的目标是：首先，尽快拟定出我国自己的筛查规范、干预原则以及颈动脉内膜剥脱术手术标准与相关要求；其次，争取三年内能在全国各省、区、市至少建立起一所脑卒中筛查及干预中心或基地；第三，对高危人群进行普遍筛查，并推广ABCDE防控策略（A：抗栓治疗；B：控制血压和体重；C：降低胆固醇、戒烟、开展支架及颈动脉内膜剥脱术；D：控制糖尿病、饮食调整；E：健康教育、体育锻炼、定期查体），这也是卒中的二级预防策略，即加强对卒中患者的治疗和教育，避免再次发作，惠及广大民众。
调脂治疗的四大动向
中南大学湘雅二院心内科2011年01月24日爱爱医医学网
目前血脂领域依然强调，对高危人群的积极降胆固醇治疗；LDL-C尽可能降至低些；降脂药物应坚持长期服用。
他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在冠心病防治中具有重要作用，LDL-C每降低1 mmol/L，主要心血管事件风险降低20%，主要冠脉事件风险降低23%。展望2011年，或还有很多问题需要我们探索。
LDL-C的目标值？
LDL-C更低是否仍获益？极低LDL-C水平可能带来危险吗？现有的研究结果表明，人类对低LDL-C水平耐受性良好，LDL-C低至25~60 mg/dl，可满足生理需要。LDL-C≤80 mg/dl的动物，一般不发生动脉粥样硬化。新生儿LDL-C为30 mg/dl，提示如此低水平的LDL-C是安全的。家族性低B脂蛋白血症者整个生命期间的LDL-C都非常低，但却能长寿。
ACC/ADA共识指出，为防治动脉粥样硬化，理论上所有人应控制LDL-C在50 mg/dl。
一级预防是否有益？
2009年发表在《英国医学杂志》的一篇Meta分析入选了10项研究的70 388人，其中34%为女性，23%为糖尿病患者，平均随访4.1年。结果显示，他汀治疗降低死亡危险12%，减少主要冠脉事件30%，减少主要脑血管事件19%。而且无癌症增加的任何证据，各亚组无异质性。
所以，他汀用于冠心病一级预防首选应进行危险评估，心血管危险性高者可从他汀治疗中获益。
调脂可有效防治卒中？
血脂与脑卒中的关系，目前的流行病学调查资料不一致，这与调查对象的年龄以及脑卒中的类型不同有关。但临床试验的结果却是基本一致，即他汀治疗能减少缺血性卒中风险，但对出血性脑卒中无作用。
LDL-C是缺血性心脑血管病的重要危险因素，他汀能显著降低动脉粥样硬化血栓性脑血管事件的风险。他汀不增加出血性卒中，他汀防治冠心病与防治脑卒中具有同样疗效。为了防治脑卒中，需要使用他汀大幅
