陈太生：良性阵发性位置性眩晕的定位诊断2014-09-19陈太生眩晕论坛作者陈太生教授天津市耳鼻喉科研究所天津市第一中心医院耳鼻咽喉头颈外科良性阵发性位置性眩晕(BPPV) 是头部位置变化到某一特定位置时诱发的短暂眩晕，是一种具有自限性的前庭周围性疾病，常因仰卧位向左右翻身、躺下或坐起、低头或仰头等诱发。
在眩晕类疾病的疾病谱中，BPPV是临床最常见的眩晕症，国外文献BPPV占全部眩晕的17~42%，而近年来国内的某些文献报道更高。
在受现代媒体的干扰下，使BPPV患者的就诊具有趋向性，直接影响了BPPV患病率数据的可靠性，只有多层次、多区域、多中心的统合数据资料才能显示其真实性。
BPPV的三要素①异位耳石-半规管的内源性拟旋转刺激因子；②头位变化-半规管的内源性拟旋转刺激的启动要素；③功能存在-半规管功能良好或存在，半规管对耳石位移产生的拟旋转刺激具有应答能力，呈现出BPPV的临床特征，三个要素必须同时具备，否则不产生、或不诱发BPPV临床症状和体征，即不会产生BPPV。
因此BPPV既是临床疾病，同时其本质又具有生理属性。
BPPV临床诊治BPPV的嵴顶结石症（cupulolithiasis）和管石症（canalithiasis）的发病机制学说已经获得共识，基于该学说建立的BPPV诊断指南和各种耳石复位方法使大部分患者获得了较好的临床诊治效果。
BPPV治疗的首选方法是耳石复位，而成功复位的首要环节是对责任半规管进行准确定位，主要依据是变位试验诱发的特征性眼震，包括眼震的方向、强度以及潜伏期和持续时间。
Dix-Hallpike在1952年首先对BPPV正式命名，并从眼震潜伏期、持续时间、疲劳性、方向类型及其与变位的关系总结了后半规管BPPV眼震的五大特征。
该研究对于BPPV嵴顶结石症和管结石症学说共识形成、水平半规管BPPV亚型认知、各种耳石复位方法的建立和BPPV诊断指南制定等均产生了重要指导作用。
中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会率先在2006年制定发布了《良性阵发性位置性眩晕的诊断依据与疗效评估》的诊疗方案，随后美国的耳鼻咽喉头颈外科学会(AAO)和神经病学会（AAN）在2008年也先后发布了BPPV诊疗指南。
这些诊疗方案或指南对提高大家对BPPV的认知、规范BPPV诊疗及耳石复位技术的迅速推广发挥了重要作用。
但是各个诊疗指南中BPPV特征性眼震的记述主要源自肉眼或摄像对BPPV眼震的主观目测，对该眼震的辨析还缺乏系统的客观量化指标。
BPPV定位诊断的价值诱发眼震的肉眼目测对BPPV的定位诊断发挥了重要作用，也因客观条件的限制，致使许多医生迄今仍然盲目排斥必要的客观测评，这不但对BPPV责任半规管的准确定位构成影响，很大程度上也制约了BPPV相关的流行病学、病因学、病理机制等深入研究。
如水平半规管BPPV滚转试验中左右转头位均可诱发水平眼震，依靠目测常常难以辨别眼震的强弱侧；当眼震微弱时又很容易被固视抑制或被主观目测忽略，直接影响责任半规管定位和后续的耳石复位治疗，甚至产生了颇具争议的主观性BPPV诊断。
因此，分析考量BPPV定位诊断信息的价值，从弱到强依次为病史信息、变位试验的床边主观目测信息和客观量化信息三个层面。
病史信息的初筛作用理论上讲，详尽的病史信息对BPPV与其他眩晕或头晕的鉴别很重要，不但对BPPV诊断具有症状初筛作用，还可以帮助明确后续进一步的诊查方向，尤其是对BPPV的病因分析、治疗和预防方案的制定更具有重要指导意义。
根据BPPV的三要素，那些以体位变化诱发的、旋转性眩晕才更具有BPPV特征，如以仰卧位向左/右翻身、低头/仰头诱发的眩晕，且主诉旋转方向呈向左或右旋转者多源于水平半规管BPPV，后续的变位试验应以仰卧滚转试验（Supine Roll test）为主；以躺下或坐起诱发的眩晕，且主诉旋转方向呈前后翻转者多源于前后半规管BPPV，后续的变位试验应以Dix-Hallpike test为主。
而那些与体位变化无关的发作性眩晕或头晕、以及持续性眩晕或头晕的则不在BPPV的范畴。
尽管患者陈述的病史信息很重要，但是针对BPPV诊断而言只能提示该患者存在、或曾存在与体位变化有关的眩晕或头晕，若确立诊断必须依靠后续的变位试验。
临床信息显示，能够正确、准确表达和陈述主观眩晕或头晕症状的患者不及10%，更多患者对自身眩晕或头晕的主诉及陈述混乱不清，尤其是对于眩晕的旋转方向、不同体位诱发的眩晕程度、发病以来畏惧的体位等均不能陈述或与所述最后诊断矛盾，因此患者陈述的病史信息对BPPV定位诊断的价值很有限。
变位试验的主观目测定位临床常用的BPPV诊断性变位试验主要是Dix-Hallpike 试验和仰卧滚转试验（Supine Roll test），前者用于确定后或前半规管BPPV，后者又称仰卧转头试验用于确定水平半规管BPPV。
辨别后或前半规管BPPV还可以采用Side-lying试验，该试验原理同Dix-Hallpike试验。
前/后半规管BPPV的变位试验Dix-Hallpike试验：患者正坐于检查床上，目视前方。
检查者站于患者后方或受试侧，双手扶其头部按以下顺序完成试验：坐位→向一侧转头45°并迅速至仰卧悬头位（第1头位）→迅速回坐位（第2头位），再以同法检查对侧。
第1、2头位分别观察诱发眼震情况，并记录至诱发眼震结束，观察记录至诱发眼震结束。
Dix-Hallpike试验：在左/右悬头位时，头位与矢状面呈45°并低于床面20-30°，该头位能使向下耳的后半规管与地面垂直且抬升壶腹的相对位置，使靠近后半规管壶腹的管石最大限度地下沉带动内淋巴产生离壶腹流动（强刺激），诱发较强的旋转性眼震，而回到坐位时管石又回到近壶腹处产生向壶腹的内淋巴流动（弱刺激），诱发较弱的旋转性眼震。
同理若对侧（上方耳）前半规管存在管石，在该头位则产生相同方向的管石运动和与后半规管管石诱发反应相反的眼震效应。
Side-lying 试验患者侧坐于检查床上，检查者面向患者，双手扶其头部按以下顺序完成试验：坐位→头左转45°并迅速右侧卧（第1头位）→迅速回坐位（第2头位）；然后头右转45°并迅速左侧卧（次第1头位）→迅速回坐位（次第2头位）。
试验在第1头位时检测上方耳的前半规管和向下耳的后半规管，原理同Dix-Hallpike试验。
前/后半规管BPPV的眼震特点在Dix-Hallpike或Side-lying试验第1头位，即悬头位出现以眼球上极为标志的垂直旋转性眼震，垂直成分向眼球上极，扭转成分向地，回到坐位时眼震方向逆转，为第1头位向地耳的后半规管BPPV；同平面前半规管BPPV的眼震特征与之相反。
管结石症眼震持续时间＜1分钟，嵴帽结石症眼震持续时间≥1分钟，两者的眼震方向相同。
简而言之，右耳前和后半规管BPPV在试验悬头位的诱发眼震呈逆时针旋转，左耳前和后半规管BPPV在试验悬头位的诱发眼震呈顺时针旋转，且旋转上跳者为后半规管BPPV、下跳者为前半规管BPPV。
同一个前/后半规管的管结石症与嵴帽结石症诱发眼震的方向相同，管结石症眼震持续时间＜1分钟，嵴帽结石症眼震持续时间≥1分钟。
水平半规管BPPV的变位试验仰卧滚转试验（Supine Roll test）：按以下滚转顺序完成试验，仰卧位→快速向一侧转头90°（第1头位）→仰卧位→快速向对侧转头90°（第2头位）→仰卧位。
休息2分钟后，再以相反的转头次序重复上述试验。
必要时采取头体同轴的左/右侧卧位代替左/右转头位。
诱发眼震机制以右水平半规管管石为例，当患者于30°斜枕仰头位时，水平半规管平面与地面垂直，壶腹和半规管弓位置在上、耳石在下方的半规管长臂端，无耳石滚动和壶腹嵴偏斜，不产生BPPV症状和眼震。
向右侧转头时，右水平半规管壶腹和半规管弓位置降低、长臂端抬升，在重力作用下耳石沿右水平半规管弓向壶腹滚动并引起内淋巴向壶腹流动，使右水平半规管壶腹嵴向椭圆囊侧偏斜产生兴奋性强刺激，右水平半规管兴奋并诱发较强的、与转头方向相同的右向水平眼震。
向左侧转头时，右水平半规管弓和长臂端均相对抬升，在重力作用下耳石沿右水平半规管长臂离壶腹滚动并引起内淋巴离壶腹流动，使右水平半规管壶腹嵴向半规管侧偏斜产生抑制性弱刺激，左侧水平半规管兴奋性相对增高，诱发较弱的、与转头方向相同的左向水平眼震。
有别于水平半规管管石症（HSC-Can）诱发眼震机制，水平半规管嵴帽结石症（HSC-Cup）症状及滚转试验特征性眼震是耳石黏附于壶腹嵴改变了壶腹嵴自身的比重所致。
以右耳的HSC-Cup为例，当患者于30°斜枕仰头位时，水平半规管平面与地面垂直，壶腹嵴相对直立无偏斜，不产生BPPV症状和眼震。
当向右侧转头时，右水平半规管壶腹由相对直立转向右侧位，在耳石重力作用下使右水平半规管壶腹嵴背离椭圆囊偏斜产生抑制性弱刺激，同时左侧水平半规管兴奋张力相对增高，诱发较弱的与转头方向相反的左向水平眼震；向左侧转头时，右水平半规管壶腹由相对直立转向左侧位，在耳石重力作用下使右水平半规管壶腹嵴向椭圆囊偏斜产生兴奋性强刺激，右水平半规管兴奋并诱发较强的与转头方向相反的右向水平眼震。
因此，滚转试验中眼震方向与转头方向相反是HSC-Cup的重要客观指标，也使患者常常畏惧健侧卧位。
HSC-Can的壶腹嵴偏斜会随耳石滚动停止而弹性归位，诱发眼震亦在短时间内减弱消失，HSC-Cup因耳石黏附增加了壶腹嵴比重，使两侧转头位引起的壶腹嵴偏斜持续存在、诱发眼震长时间不衰减。
所以滚转试验诱发眼震的持续时间较长也是HSC-Can与HSC-Cup鉴别、排除水平半规管前臂管石的又一重要客观指征。
水平半规管BPPV的眼震特点水平半规管管结石症仰卧滚转试验向左右侧转头时均可诱发向地性（Geotropic Horizontal Nystagmus），眼震持续时间＜1 分钟，向患侧转头的诱发眼震强。
嵴帽结石症在双侧变位检查均可诱发背地性水平眼震（Ageotropic Horizontal Nystagmus），眼震持续时间≥1分钟，向健侧转头的诱发眼震强。
简而言之：水平半规管BPPV诱发眼震与转头方向相同者为管石症，且眼震强侧为患侧，眼震持续时间＜1 分钟；与转头方向相反者为嵴帽结石症，眼震弱侧为患侧，眼震持续时间≥1分钟。
变位试验的眼震图定位试验方法同上，除了肉眼主观目测外，同步进行视频眼震图记录。
BPPV眼震图客观定位提高耳石定位精准度。
后半规管管石症在Dix-Hallpike或Side-lying试验第1头位时，图上记录到向上的垂直眼震且强，水平眼震向对侧且弱，坐起后（第2头位）时眼震方向逆转并弱于第1头位眼震（图1）。
