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昏迷的中西医诊治昏迷的中西医诊治一、概述昏迷是处于对外界刺激无反应状态，而且不能被唤醒去认识自身或周围环境，其主要特征为随意运动丧失，对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动，是最严重的意识障碍，即持续性意识完全丧失，也是脑功能衰竭的主要表现之一。
昏迷既可由中枢神经系统病变引起，又可以是全身性疾病的后果，如急性感染性疾病、内分泌及代谢障碍、心血管疾病、中毒及电击、中暑、缺氧、高原病等均可引起昏迷。
以颅内病变和代谢性脑病所致者最常见(占70％)。
本病可以出现心、肺、肾及中枢神经系统功能的并发症，严重者可危及生命。
应尽早送至医院给予生命体征监测，积极开展相关检查，及时开展腰穿检查(脑脊液细胞学、生化、病毒细胞系列)，头颅CT及磁共振检查对中枢神经系统疾病诊断具有重要价值，血检测碳氧血红蛋白有助于CO中毒的诊断，尿常规异常常见于尿毒症、糖尿病、急性尿卟啉症，疑似肝昏迷病人查血氨及肝功能，血糖及肾功能检测有助于糖尿病酸中毒、低血糖昏迷及尿毒症昏迷诊断，心电图检查可诊断心肌梗塞及心律失常导致昏迷。
并应同时积极进行中西医结合救治。
中医认为昏迷是以神志不清为特征的一种危重证候，属心脑之证。
《内经》述：“心者，精神之舍也，心藏神，心者神之变也。
”即精神、意识和思维均与心有关。
“心主神明”，“头为诸阳之会”，脏腑清阳之气均上注于脑，而出于五官九窍。
脑为髓海，元神之府，内寓神机，清窍为其出入之所，脊髓为其出入之枢纽。
心主血脉，行气血以上奉于脑，脑髓得养，神机如常。
若外感疫疠之邪，毒热内攻，或内有痰瘀火毒，致使气血阴阳逆乱，皆可扰动心脑，致窍络闭阻，神机失用，发为昏迷。
其基本病机是外感时疫、热毒内攻，内伤阴阳，气血逆乱，导致邪气蒙扰神窍，神明失司，或元气败绝，神明散乱。
本病病位在心、脑，标在肝、脾、肺、肾四脏，病性有虚实之分，但以实证居多。
常分为瘀血阻窍、阴竭阳脱、痰浊蒙蔽及感受疫疠毒邪四型进行论治。
本病证与现代医学中的“昏迷”含义基本相同，临床无论颅内外病因所致昏迷者，均可参照本病论治。
卫生资格考试辅导之昏迷的诊断年卫生资格考试辅导之昏迷的诊断昏迷的诊断包括病史提问、查体发现、辅助检查。
【概述】即意识完全丧失，是最严重的意识障碍，是高级神经活动的高度抑制状态。
颅内病变和代谢性脑病是常见二大类病因。
【诊断】一、病史提问1、重点了解昏迷起病的缓急及发病过程。
急性起病者常见于外伤、感染、中毒、脑血管病及休克等。
2、了解昏迷是否为首发症状，若是病程中出现，则应了解昏迷前有何病症。
如糖尿病人可出现高渗昏迷和低血糖昏迷，肝硬化病人可出现肝昏迷，甲亢病人可出现甲亢危象等。
3、有无外伤史。
4、有无农药、煤气、安眠镇静药、有毒植物等中毒。
5、有无可引起昏迷的内科病，如糖尿病、肾病、肝病、严重心肺疾病等。
6、对短暂昏迷病人，应注意癫痫或晕厥等疾病。
二、查体发现1、应仔细观察体温、呼吸、血压、脉搏、皮肤及头颈情况。
高热者应注意严重感染、中暑、脑桥出血、阿托品中毒等，低体温者需注意休克、粘液水肿、低血糖、镇静剂中毒、冻伤等；脉搏过缓要注意颅内高压、房室传导阻滞或心肌梗塞，心率过快者常见于心脏异位节律、发热及心衰等；呼吸节律改变类型有助于判定脑部病损部位，要注意呼吸气味（糖尿病酸中毒有水果气味、尿毒症有尿臭味、肝昏迷有腐臭味、酒精中毒有酒味，有机磷中毒有蒜臭味）；高血压可见于脑出血、高血压脑病及颅内高压等，低血压常见于休克、心肌梗塞、安眠药中毒等；皮肤呈樱桃红色为C O中毒，皮肤瘀点见于败血症、流行性脑膜炎，抗胆碱能药物中毒或中暑时皮肤干燥，休克时皮肤湿冷多汗；注意耳、鼻、眼结膜有无流血或溢液等外伤证据。
2、神经系统检查应注意有无局灶性神经系统体征，瞳孔及眼底情况，重压眶上缘有无防御反应及表情反应，重刮足底有无肢体逃避反应，注意眼球位置，腱反射是否对称及病理反射；颅内高压及蛛网膜下腔出血病人，常有视乳头水肿出血；双侧瞳孔散大见于脑缺氧、阿托品类药物中毒、中脑严重病变。
双侧瞳孔针尖样缩小见于脑桥被盖部出血、有机磷和吗啡类药物中毒。
中医辨治突发昏迷*导读：春季天气时冷时暖，疾病多发，体弱或久病不愈者易突发昏迷。
中医称昏迷为昏蒙昏愦昏蒙昏愦神昏不省人事等。
病理总属清窍失灵，神明失用。
病因病机包括素体肝肾阴虚，肝阳上亢；外感时邪，蕴结化热；饮食不节，嗜食酒酪肥甘；久病脾肾阳气虚衰以及素体羸弱。
辨证上首先应分清闭证、脱证，而其中闭证又分热闭、痰闭、浊闭，脱证又分亡脱、亡阳。
治疗上闭证宜开，脱证宜固，内闭外脱者开闭固脱兼施。
现介绍如下，供参考。
闭证一、热闭热入心包症见神志不清，高热或身热夜甚，烦躁谵语，面赤气粗，小便黄赤，舌红苔黄，脉细数。
治法：清心开窍，泄热护阴。
用药：清营汤加减〔广角6克，黄连6克，生地黄15克，麦冬15克，玄参15克，丹参15克，竹叶9克，银花15克，连翘10克，菖蒲9克，郁金10克（打碎）〕。
热结肠道症见燥扰不宁，昏不知人，兼见发热，大便不通，腹胀坚硬，口舌干燥，气粗喘，舌苔焦黄起刺，脉沉实有力。
治法：通腑泄热。
用药：大承气汤加减〔大黄6克（后下），芒硝10克，枳实10克，厚朴10克〕。
热动肝风症见高热不退，头痛眩晕，面红目赤，烦躁不宁，不省人事，牙关紧闭，颈项强直，四肢抽搐，或口眼歪斜，半身不遂，舌质干绛，脉弦数。
治法：凉肝熄风开窍。
用药：羚羊钩藤合紫雪丹或安宫牛黄丸〔羚羊粉2克（冲服），钩藤15克（后下），桑叶10克，菊花10克，白芍15克，贝母10克（打碎），茯神10克，送服紫雪丹或安宫牛黄丸〕。
二、痰闭痰湿内阻症见面色晦滞，胸闷腹胀，语言不清，昏不知人，昏迷后无发热，静而不烦，喉有痰声，舌苔白腻，脉沉滑或濡缓。
治法：化痰开窍。
用药：涤痰汤加减，送服苏合香丸〔制半夏10克（打碎），胆南星6克（打碎），陈皮10克，茯苓12克，枳实10克，人参10克，石菖蒲9克，竹茹10克，甘草6克，送服苏合香丸〕。
痰火上蒙症见发热面赤，躁扰如狂，渐至昏迷，呼吸气粗，喉间痰鸣，痰黄黏稠，便秘溲赤，舌红苔黄腻，脉滑数。
治法：清热化痰开窍。
中医入门：中医诊断常见症状鉴别之昏迷昏迷，是指神志不清，不省人事，呼之不应的一种症状。
在外感热病及内伤杂病中均可出现，多为重证。
——突然昏迷，不省人事，牙关紧闭，口噤握拳，胸隔喘满，四肢欠温，苔薄白，脉弦，由情绪刺激诱发者，是肝气上逆之昏迷。
为肝气郁结，上扰清窍，故昏迷，不省人事。
——突然昏迷，面色苍白，口唇无华，四肢震颤，目陷口张鸣汗肤冷，呼吸微弱，舌淡，脉细无力者，是气血虚之昏迷。
失血过多，气血不能上荣于清窍，故昏迷。
——昏迷，伴壮热或身热夜甚，烦躁，谵语，舌蹇，肢厥，脉细数者，是心包证。
肺卫之邪或营分之邪，内陷心包，神无所主，故昏迷。
——昏迷，伴日前潮热，腹满硬痛，便秘，心烦，谵语，口渴喜饮，舌红，苔黄燥，脉沉实有力者，是胃热熏心之昏迷。
里热炽盛，胃热熏心，神明被扰则昏迷。
——突然昏迷，喉间有痰声，或呕吐涎沫，亦可因痰浊郁滞胸隔而无痰声可闻者，舌苔白腻，脉滑或沉者，是痰浊内蕴之昏迷。
痰湿内盛，蒙蔽清窍，神明被扰故昏迷。
——昏迷，谚语，伴烦热口渴，斑疹透露，或出血，小便黄赤，舌红或绿，脉细数者，是营见证之昏迷。
热入营血，上扰神明，内陷心包，故神迷谵语。
——昏迷，时清时昧，身热不扬，时有谵语，舌红，苔黄腻，脉儒数者，是湿温之昏迷。
为湿热之邪蒙蔽清窍，心神被扰，故昏迷时清时昧。
——昏迷时清时昧，伴浮肿，头晕，面色无华，泛恶欲吐，口中时有氨味，舌淡胖，脉细者，是水肿之昏迷。
为脾肾阳虚，湿毒内蕴，上扰神明，清窍蒙蔽，故昏迷时清时昧。
——感受暑邪，突然昏迷，不省人事，身热，面赤，汗多，四肢欠温，舌红，苔薄黄，脉洪大，发于暑季者，是中暑之昏迷。
为暑热之邪郁蒸，上扰神明，清窍闭塞，故昏迷。
——突然昏迷，不省人事，四肢厥冷，大汗淋漓，目张手撒，呼吸低微，二便失禁，舌淡，脉微欲绝者，是亡阳之昏迷。
阴寒内盛，阳气暴脱，神无所依，故昏迷不省人事。
——突然昏迷，不省人事，伴半身不遂，身热面赤，牙关紧闭，呼吸气粗，或喉间有痰声，舌红，苔黄腻，脉弦者，是中风之昏迷。
执业医师考试中医执业(试卷编号1202)说明：答案和解析在试卷最后1.[单选题]百日咳的好发季节是A)冬春B)春夏C)秋冬D)夏秋E)春秋2.[单选题]治疗肺脾气虚所致哮病，应首选A)生脉散合补肺汤B)金水六君煎C)六君子汤D)保真汤E)麦门冬汤3.[单选题]虚证月经量少的发病机理有A)精亏血少，冲任血海亏虚B)脾气虚弱，生化不足C)气虚血少，血海不充D)阳虚气弱，推动无力E)阴虚血亏，血脉无充4.[单选题]半夏泻心汤的功用是A)益气健脾，渗湿止泻B)寒热平调，消痞散结C)疏风解表，清热通便D)清胆利湿，和胃化痰E)补脾柔肝，祛湿止泻5.[单选题]国家实行预防接种制度的对象是A)儿童B)在校学生C)未成年人D)成年人6.[单选题]下列有关大椎穴主治病证的叙述，不正确的是A)热病、疟疾B)风疹、痤疮C)脱肛、痢疾D)项强、脊痛E)癫狂、惊风7.[单选题]患者表情呆钝，智力衰退，或终日无语，不思饮食，脘腹胀满，口多涎沫，头重如裹，舌质淡，苔白腻，脉滑。
治宜选用A)还少丹B)洗心汤C)七福饮D)转呆丹E)涤痰汤8.[单选题]可出现腹壁紧张，伴有压痛、反跳痛的为A)急性和亚急性肝坏死B)肝囊肿C)大量腹水D)急性腹膜炎E)肺源性心脏病9.[单选题]患者肺功能显示80%>FEV≥50%，COPD严重程度分级是( )A)不能分级B)Ⅰ级C)Ⅱ级D)Ⅲ级E)Ⅳ级10.[单选题]正常人的脊柱立位时从侧面观可见A)脊柱后凸B)脊柱前凸C)脊柱生理性弯曲D)姿势性侧凸E)器质性侧凸11.[单选题]诊断小儿疾病，特别重要的诊查方法是A)按诊D)闻诊E)望诊12.[单选题]奇经八脉中，与脑、髓、肾关系密切的经脉是A)带脉B)任脉C)冲脉D)督脉E)维脉13.[单选题]心肾两虚，阴亏血少而心悸怔忡者，治宜选用A)归脾汤B)酸枣仁汤C)朱砂安神丸D)甘麦大枣汤E)天王补心丹14.[单选题]经期延长常见的病因是A)气虚B)肾虚C)肝郁D)虚寒E)实寒15.[单选题]医德修养的主要内容是指A)卫生部长提出的要求B)医院院长提出的要求C)病人提出的要求D)新闻媒体提出的要求E)医德原则、规范提出的要求16.[单选题]唐某，女，30岁，患者近半年月经周期不准，时而超前，月经量多，色红，心烦眠差，口干渴喜冷饮，脉数，舌红苔黄。
西医诊断学第一单元症状学热型1、稽留热：体温持续于39－40以上，24小时波动范围＜1，见于肺炎链球菌性肺炎，伤寒，斑疹伤寒2、弛张热：体温在39以上，24小时温差＞2度。
见于败血症，风湿热，重症肺结核，化脓性炎症3、间歇热：高热期与无热期交替出现。
见于疟疾，急性肾盂肾炎4、回归热：体温骤然升至39以上，后又骤然下降至正常，见于回归热，霍奇金病，周期热5、波状热：体温逐渐升高达39，后逐渐下降至正常，见于布鲁菌病6、不规则热：见于结核病，风湿热，支气管肺炎，渗出性胸膜炎，感染性心内膜炎第三单元检体诊断1、伤寒可见面容为：无欲貌2、核黄素缺乏可见：地图舌3、颈静脉搏动见于：二尖瓣关闭不全4、可引起颈静脉怒张的疾病：右心功能不全，缩窄性心包炎，上腔静脉梗阻；心包积液。
5、肺实变最早出现的体征：支气管语音6、主动脉瓣第二听诊区适合听诊：舒张期杂音7、胸骨左缘第1、2肋间及其附近区听到连续性杂音见于：支脉导管未闭。
8、心脏的绝对浊音界是：右心室9、第二心音产生的机理主要是：两个半月瓣关闭时的震动。
10、可使二尖瓣狭窄的杂音更为清晰体位：左侧卧位11、中枢性瘫痪可出现：病理反射消失12、主动脉瓣狭窄时杂音形成的机理：血流加速13、肺动脉高压：第二心音分裂多见14、左心功能不全：舒张期奔马律多见15、洋地黄中毒的心律失常是：频发或多源性室早16、洋地黄量不足的心律失常是：心房纤颤快速心室率17、二、三尖瓣关闭不同步可致：第一心音分裂18、主、肺动脉瓣关闭不同步可致：第二心音分裂19、右心功能不全可出现：点头运动20、周围血管征――头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。
――常见于主动脉瓣关闭不全、发热、贫血及甲亢等第四单元实验室诊断一、血常规（一）红细胞与血红蛋白1、减少――贫血2、绝对性增多――真性红细胞增多症（二）白细胞中性粒0.5－0.7；嗜酸粒0.005－0.05；嗜碱粒0－0.1；淋巴0.2－0.4；单核0.03－0.081、中性粒（1）增多：感染；严重组织损伤；急性大出血、溶血；中毒（酮症酸中毒），类风湿性关节炎及应用某些药物如激素等。
西医综合知识考点：昏迷患者诊断要点临床重点知识要点——昏迷患者诊断要点，昏迷是急诊科最常见的急症。
昏迷的诊断不难，患者意识丧失，任何强大的刺激都不能被唤醒即可诊断昏迷，难的是寻找造成昏迷的原因。
那么，我们应该从哪些方面寻找线索呢?一、发病情况1.突然昏迷：脑血管意外、急性中毒、颅脑外伤、急性感染等。
2.渐进昏迷：代谢紊乱(肺性脑病、肝性脑病、尿毒症等)。
3.晨起发现昏迷：脑梗死、CO中毒、安眠药中毒、低血糖。
4.活动中出现昏迷：脑出血、蛛网膜下腔出血。
5.短暂昏迷：癫痫、晕厥、脑震荡。
6.情感危机后昏迷：安眠药中毒、癔症。
7.昏迷前有精神异常和行为怪异：低血糖、肝性脑病。
二、既往史1.高血压病：脑血管意外。
2.COPD:肺性脑病。
3.肝脏疾患：肝性脑病。
4.肾脏疾患：尿毒症脑病。
5.糖尿病：低血糖、酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒。
6.既往体健：急性中毒、脑炎、颅脑外伤。
三、伴随症状1.高热：感染、脑血管意外、中暑、甲亢危象。
2.低体温：休克、粘液性水肿、冻伤。
3.血压高：脑出血、高血压脑病、颅内压升高。
4.血压低：休克、心肌梗死、安眠药中毒。
5.剧烈头痛、呕吐：蛛网膜下腔出血。
6.惊厥、大汗：低血糖、甲亢危象。
7.深大呼吸：酸中毒(糖尿病、尿毒症)。
8.潮式呼吸：大脑广泛损害和间脑病变、慢性心衰、肺性脑病。
9.呼吸缓慢：吗啡或巴比妥类中毒、颅内高压。
10.过度换气：脑桥和中脑被盖受损、呼吸衰竭、脓毒血症、代谢紊乱、精神性疾病等。
四、伴随体征1.伴神经系统局灶体征：脑血管意外。
2.脑膜刺激征：蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑膜癌。
3.瞳孔散大：酒精中毒、癫痫、低血糖昏迷。
4.瞳孔缩小：安眠药中毒。
5.针尖样瞳孔：吗啡或巴比妥类中毒、海洛因中毒、有机磷农药中毒。
6.口唇、甲床樱红：CO中毒。
7.口唇发绀：缺氧性心肺疾病。
8.全身皮肤紫蓝：亚硝酸盐中毒。
9.皮肤干燥：阿托品中毒、中暑。
10.皮肤湿冷、面色苍白：大出血、休克、低血糖、心肌梗死、肺栓塞等。
晕厥的中医辩证治疗厥症，又名晕厥，厥脱，此外还有热厥、寒厥、昏厥、厥逆、巨阳厥、阳明厥、少阳厥、太阳厥、少阴厥、厥阴厥等名，为脑病日久引起。
有轻重之分，轻则晕厥之后复苏，不至危笃。
重则脑病极重，暴不知人，大热大汗，大吐大泻，气脱血脱，一厥不振，神昏不语，阴阳离绝。
选取2013年6月～2014年6月收治的晕厥患者20例临床中医治疗方法分析如下。
1资料与方法1.1一般资料本组收治的晕厥患者20例，其中男2例，女18例，年龄24-35岁，平均年龄28岁。
低血糖性晕厥9例，血管迷走神经性晕7例，体位性低血压1例，贫血性晕厥1例，中暑1例，其他原因性晕厥1例。
1.2方法1.2.1实证1.2.1.1气厥顺气调肝，开郁醒脑。
苏和香丸（《太平惠民和剂局方》）或玉枢丹（《百一选方》）用温开水灌服以急救。
待病人苏醒后，再以五磨饮子（《医方集解》）化裁内服。
五磨饮子中用沉香、乌药降气调肝，槟榔、枳实、木香行气破滞，气顺则阳郁得疏，清阳舒展，昏厥则愈。
头晕头痛、面红目赤，加钩藤、石决明以平肝潜阳；若醒后时时啼哭，哭笑无常，睡眠不宁，可加茯神、远志、酸枣仁、合欢皮等安神定志；痰多气重，可加贝母、胆南星、竹沥等以清热涤痰。
若患者常有遇情绪刺激即反复发作的表现，可服逍遥散。
1.2.1.2血厥活血祛痰，顺气醒脑。
通瘀煎（《景岳全书》）。
方中用归尾、山楂、红花活血化瘀；香附、乌药、青皮、木香降气开郁，泽泻利水泻浊，诸药配伍起理气化瘀之效。
气通则阳气舒展，厥逆自除，瘀化则不致上逆蒙蔽脑窍。
急躁易怒，少寐多梦加钩藤、石决明、龙胆草、丹皮、远志、菖蒲等以平肝潜阳，清肝宁神；若风阳内盛，而致头痛眩晕加剧者，可用天麻钩藤饮。
1.2.1.3痰厥豁痰顺气，宣达开闭。
导痰汤（《济生方》）。
中以半夏燥湿化痰，陈皮理气化痰，胆南星清热化痰，枳实导气下行，茯苓淡渗化痰湿，甘草和中。
诸药合用，共奏行气化痰，宽胸开闭之功。
痰气壅盛，加苏子、白芥子化痰降气；痰热内蕴，可加栀子、黄芩、竹茹等清热降火；若痰热化火，口干便秘，可用礞石滚痰丸。
昏迷的辨证论治昏迷是指意识丧失，不省人事，对各种刺激失去正常反应。
凡属中枢神经系统受到严重抑制，因感染或某些非感染性疾病，如肝昏迷、尿毒症等，影响中枢病变者，均可产生昏迷。
中医学认为昏迷是由于邪闭心包，神机失用所致。
辨证以实为主，但有痰与热的不同，治疗主要在于开窍，并分别给予涤痰、清热等法。
若昏迷过深，正不胜邪，则可由闭转脱，表现“内闭外脱”，甚或正虚欲脱征象。
按语：（1）治疗昏迷，因为病情危急，首选针刺、放血、艾灸，多能收到立竿见影的效果。
（2）针灸疗法治疗昏迷首先要分清是实症还是虚症。
实证的治疗原则为开窍启闭，主要取督脉和手阳明大肠经的穴位为主，具体取穴为水沟穴、十二井穴、合谷穴、太冲穴，水沟穴用雀啄泻法，十二井穴以三棱针点刺出血，其余穴位用泻法。
有痰热者加大锥行间，喉中痰鸣盛者加丰隆，伴有便秘者加天枢和上巨虚。
昏迷的虚证治则为滋阴、敛阳、固脱，主要取任脉和督脉的穴位为主，具体取穴百会、水沟、神阙、关元、涌泉，水沟穴用雀啄泻法，百会穴用雀啄灸，神阙穴用隔盐灸，关元穴用毫针补法或针上加灸。
（3）治疗昏迷，除了立即针灸放血治疗，中成药应急处理也非常重要，然后再辨证应用汤剂，并按原发病证采取相应治疗。
（4）温病因热陷心包，阳明燥实，或热入血室而致的昏迷，当分别审因辨治。
（5）深度昏迷病人，如见面色苍白、呼吸浅促，肢冷，脉细数不清，此属内闭外脱的严重证候，可参阅“虚脱”篇治疗。
（6）昏迷病人应采取仰卧位，将头偏向一侧，如舌内缩者应用舌钳拉出，以免窒息。
保持口腔清洁，及时吸痰。
有假牙的，取出假牙。
并应加强护理，注意保暖。
密切观察呼吸、脉搏、血压等变化。
有缺氧情况者，给予氧气吸入。
昏迷的辨证分型：（1）热闭证：病机：温邪热毒、内传心包。
症状：神志不清、高热、烦躁、谵语，面赤、气粗或有惊厥，舌苔黄或焦黑、舌质红绛，脉数大。
治法：清心开窍。
例方：清营汤、安宫牛黄丸。
治法：黄连、金银花、连翘心、莲子心、郁金、鲜石菖蒲、黑山栀，另予安宫牛黄丸，每天吃一丸。
