医院医保管理制度全套.doc

一、总则第一条为了加强医院医保管理工作，规范医保服务流程，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有职工、参保人员及其医保管理工作。

二、组织机构及职责第三条医院成立医保工作领导小组，负责统筹协调医保管理工作，领导小组成员由院长、分管领导、医保科负责人、财务科负责人等组成。

第四条医保工作领导小组职责：1. 制定医保管理制度，监督、检查制度执行情况；2. 组织开展医保政策宣传、培训工作；3. 处理医保纠纷，协调医保管理部门与医院之间的关系；4. 定期对医保工作进行总结、评估。

第五条医保科负责具体实施医保管理工作，其主要职责如下：1. 负责医保政策的宣传、培训工作；2. 负责参保人员的医保登记、变更、注销等工作；3. 负责医保基金的审核、结算工作；4. 负责医保病历、处方、费用的审核、统计工作；5. 负责医保数据的统计、分析、上报工作；6. 负责医保工作的监督、检查、整改工作。

三、医保服务流程第六条参保人员就医时，需携带医保卡、身份证等有效证件。

第七条医院设立医保挂号、结算专用窗口，方便参保人员办理医保相关手续。

第八条医院严格执行首诊负责制和因病施治原则，合理检查、合理治疗、合理用药。

第九条医院根据医保政策规定，对参保人员的医疗费用进行审核、结算。

第十条医院及时将参保人员的医保费用结算情况反馈给参保人员。

四、医保基金管理第十一条医院严格执行医保基金管理制度，确保医保基金的安全、合理使用。

第十二条医院对医保基金的收支情况进行实时监控，定期进行审计。

第十三条医院设立医保基金专户，确保医保基金专款专用。

第十四条医院对医保基金的使用情况进行公开，接受社会监督。

五、监督与考核第十五条医院定期对医保工作进行监督、检查，发现问题及时整改。

第十六条医院对医保工作实行绩效考核，考核结果与医保科负责人的薪酬、晋升等挂钩。

医院医保管理制度全套标准版.doc医院医保管理制度全套标准版第一章总则第一条为规范医院医保管理，保障泛博患者合法权益，促进医疗服务的质量和效益，制订本制度。

第二条本制度合用于本院所有医保管理工作，包括基本医疗保险、大病保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医保等。

第三条医院遵守国家和地方有关医保管理法律、法规，强化例行监测，及时纠正违法行为。

第四条本制度的实施要高度重视防范和化解医保风险，严格履行审核程序，严禁不正当方法骗取医保基金。

第二章医疗服务价格管理第五条价格制定应当坚持政府定价、市场定价、社会商议定价等相结合的原则，根据医疗服务职能定价和成本定价。

第六条医院应当严格按照政策规定执行诊疗项目和医疗服务价格，保障泛博患者权益，不得违法乱收费，不得以任何形式提高诊疗价格。

第七条医院应当根据医疗服务的实际情况，合理控制医疗费用，降低医疗费用负担，减少患者负担。

第三章医保资金管理第八条医院应当严格按照政策规定使用医保基金，不得挪用、侵占医保基金，不得超范围报销医保费用。

第九条医院财务部门应当建立严格的财务管理制度，配合省级医保部门检查抽查，及时发现问题，及时纠正。

第十条医院应当按照规定设立医保专项账户，对医保基金的收支进行严格管理，确保医保基金的安全性、流动性和有效性。

第四章医保诊疗管理第十一条医院应当严格执行医保规定，不得将医疗服务费用违规纳入医保项目。

第十二条医院应当严格履行审核程序，确保费用的实际合理性，防止虚假诊断和假冒药物等不必要的费用支出。

第十三条医院应当加强医师规范化培训，促进其良好的职业道德和学术素质，严禁不必要、过度诊疗行为。

第五章医保信息管理第十四条医院应当实施电子化医保管理，保障医疗保险信息安全，加强医疗保险管理效率。

第十五条医院应当建立医保信息管理制度和操作规程，定期对数据进行备份和恢复，确保数据的完整性和可靠性。

第六章法律责任第十六条医院违反医保管理规定的，应当依照像关法律法规按照不同情况采取相应的惩戒措施。

医院医保的管理制度第一章总则第一条为了加强医院医疗保险（以下简称医保）管理工作，确保医保资金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，根据国家有关法律法规和政策规定，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院在医疗保险基金（以下简称医保基金）管理过程中的各项规定，包括医保基金的申报、审核、结算、监督等方面。

第三条医院医保管理遵循合法、合规、公开、公正、合理、高效的原则，确保医保基金的安全和合理使用。

第四条医院设立医保管理部门，负责组织、协调、指导和监督医保管理工作。

医保管理部门应当配备专门的工作人员，负责医保基金的申报、审核、结算等工作。

第二章医保基金的申报与审核第五条医院应当根据医保政策规定，合理制定医保基金申报计划，确保医保基金的安全、合理使用。

第六条医院应当向医保管理部门提交医保基金申报材料，包括医疗费用明细、诊疗项目、药品目录等。

医保管理部门应当在收到申报材料后的5个工作日内完成审核工作。

第七条医保管理部门应当对医院提交的医保基金申报材料进行审核，确保申报材料的准确、完整。

审核通过后，医保管理部门应当将审核结果反馈给医院。

第八条医院应当根据医保管理部门的审核结果，及时调整医疗服务价格，确保医保基金的安全、合理使用。

第三章医保基金的结算第九条医院应当根据医保政策规定，与医保管理部门进行医保基金的结算。

结算工作应当在每月5日前完成。

第十条医院应当向医保管理部门提交医保基金结算申请，包括医疗费用明细、诊疗项目、药品目录等。

医保管理部门应当在收到结算申请后的5个工作日内完成结算工作。

第十一条医保管理部门应当对医院提交的医保基金结算申请进行审核，确保结算申请的准确、完整。

审核通过后，医保管理部门应当将结算资金支付给医院。

第四章医保基金的监督与检查第十二条医院应当建立健全医保基金监督制度，对医保基金的使用情况进行定期检查，确保医保基金的安全、合理使用。

第十三条医院应当定期对医保基金使用情况进行统计分析，向医保管理部门报告。

一、前言为保障参保人员的合法权益，规范医院医保管理工作，提高医保资金使用效益，根据国家及地方医保政策，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院全体医护人员、参保人员及医保管理人员。

三、组织机构1. 成立医院医保工作领导小组，负责统筹协调医院医保工作。

2. 设立医保办公室，负责具体执行医保政策，监督医保基金使用，处理医保纠纷等。

四、医保管理制度1. 参保人员管理（1）参保人员需持医保卡、身份证等有效证件到我院就诊。

（2）参保人员就诊时，需遵守我院各项规章制度，如实告知病情。

（3）参保人员出院时，需按照医保政策规定，及时办理医保结算手续。

2. 医院医保管理（1）医院医保办公室负责制定医保管理制度，并监督实施。

（2）医院医保办公室负责审核参保人员的医保报销申请，确保医保资金合理使用。

（3）医院医保办公室定期对医保工作进行自查，发现问题及时整改。

3. 医疗服务管理（1）医护人员应严格执行医保政策，合理检查、治疗和用药。

（2）医护人员应遵循因病施治、合理用药的原则，不得过度治疗。

（3）医护人员应积极宣传医保政策，提高参保人员的医保意识。

4. 医保基金管理（1）医保基金的使用必须严格按照国家及地方医保政策执行。

（2）医保基金的使用应公开透明，接受医保监管部门和社会监督。

（3）医保基金的使用不得挪用、截留、侵占。

五、奖惩措施1. 对严格执行医保政策、规范使用医保基金的医护人员，给予表彰和奖励。

2. 对违反医保政策、滥用医保基金、损害参保人员合法权益的医护人员，依法依规追究责任。

六、附则1. 本制度由医院医保工作领导小组负责解释。

2. 本制度自发布之日起施行。

通过以上医保管理制度，我院将进一步加强医保管理工作，提高医疗服务质量，确保医保基金安全，为广大参保人员提供优质、高效的医疗服务。

医院医保管理制度第一章总则第一条为了加强医院医疗保险管理工作，根据《中华人民共和国医疗保险法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规，结合本院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于本院医疗保险的管理工作，包括医疗保险的费用结算、用药管理、诊疗项目、医疗服务设施等方面。

第三条本院医疗保险管理工作应遵循合法、合规、公开、公平、公正的原则，确保医疗保险基金的安全和参保人员的合法权益。

第四条本院医疗保险管理工作应建立健全内部管理制度，提高医疗服务质量，合理控制医疗费用，减轻参保人员的负担。

第二章医疗保险办公室职责第五条医疗保险办公室是本院医疗保险管理工作的归口部门，负责全院医疗保险的管理工作。

第六条医疗保险办公室职责：（一）熟悉医疗保险相关法律法规和政策，做好医疗保险管理工作。

（二）负责与医疗保险经办机构、医疗机构等相关部门的联系和协调，及时向院领导报告医疗保险管理信息。

（三）负责医疗保险费用报销、结算等工作，确保医疗保险基金的安全。

（四）对医疗临床科室执行医疗保险管理要求的情况进行不定期检查，协助医疗临床科室做好医疗保险服务。

（五）参加医疗保险管理工作学习，及时掌握医疗保险政策和管理要求。

（六）负责医疗保险管理办公室的月报表工作。

第三章就诊管理制度第七条本院应公布医疗保险就医程序，方便参保人员就医购药。

第八条本院设立医疗保险挂号、结算专用窗口，确保医疗保险服务快捷、方便。

第九条职工办理医疗保险门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。

第十条参保人员建立医疗保险门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。

第四章医保用药管理第十一条本院应严格按照《基本医疗保险药品目录》和《医保考核》有关备药率的要求，配备好医疗保险目录内中、西药品，满足参保人员就医需要。

第十二条本院应建立健全医保用药管理制度，加强对医保用药的监督管理，确保医保用药的安全、有效、合理。

第一章总则第一条为规范医院医保住院管理，确保医保基金安全，提高医疗服务质量，根据国家及地方相关医保政策，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有医保住院患者及其相关人员。

第三条医保住院管理制度应遵循以下原则：（一）公平、公正、公开原则；（二）合理、合法、合规原则；（三）患者权益保障原则；（四）持续改进原则。

第二章医保住院患者入院管理第四条医保患者入院前，需提供以下材料：（一）身份证、医保卡、户口簿等有效证件；（二）住院登记表、住院费用预缴单等手续；（三）其他相关证明材料。

第五条医保患者入院时，应如实告知病情，并提供真实、完整的信息。

第六条医保患者入院后，医院应按照医保政策规定，为其办理住院手续，并做好以下工作：（一）建立病历，详细记录患者病情、治疗过程等信息；（二）对医保患者进行入院评估，制定合理的治疗方案；（三）按照医保政策规定，为患者提供相应的医疗服务。

第三章医保住院患者诊疗管理第七条医院应严格执行医保诊疗规范，合理检查、合理治疗、合理用药，确保医疗质量。

第八条医保患者诊疗过程中，医生应充分尊重患者意愿，确保患者知情同意。

第九条医保患者诊疗费用，应按照医保政策规定，合理收取。

第十条医保患者出院前，医生应向患者或家属详细说明出院后的注意事项，并指导患者合理用药。

第四章医保住院患者出院管理第十一条医保患者出院前，医院应按照医保政策规定，做好以下工作：（一）核对患者诊疗费用，确保医保报销比例准确；（二）为患者办理出院手续，提供出院证明；（三）指导患者办理医保报销手续。

第十二条医保患者出院后，医院应做好以下工作：（一）跟踪患者康复情况，及时了解患者需求；（二）对医保患者进行回访，了解患者对医疗服务的满意度；（三）对医保患者提出的问题，及时予以解决。

第五章医保住院患者费用结算管理第十三条医保住院患者费用结算，应按照医保政策规定，合理收取。

第十四条医保住院患者费用结算，应确保以下工作：（一）收费透明，公开收费项目及收费标准；（二）收费准确，避免错收、漏收；（三）收费及时，确保患者顺利出院。

医保管理工作制度职责根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。

参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。

遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。

对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《河南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。

医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。

否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。

医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。

（控制自费药使用）。

住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

医院医保管理制度全套第一章总则第一条为了规范医院医保管理，合理使用医保资源，提高医疗服务质量，保障患者合法权益，制定本制度。

第二条医院医保管理制度适用于医院医保管理工作，包括医保基金使用、费用报销、收费管理等内容。

第三条医院医保管理应遵循“公开、公平、公正”的原则，严格执行法律法规，依法合规开展医保管理工作。

第四条医院应当严格遵守医保政策规定，认真履行医保管理职责，提高医疗服务效率和质量。

第五条医院医保管理应贯彻节约型医疗的理念，推行合理用药、合理检查和治疗，优化医疗资源配置。

第六条医院应当建立健全医院医保管理制度，明确医保管理的组织架构和责任分工。

第七条医院应当加强医保管理人员的培训和业务水平提升，保证医保管理工作的专业化和规范化。

第八条医院应当建立医保管理信息系统，健全相关数据管理和报表生成机制，提高医保管理工作效率。

第九条医院应当加强宣传工作，提高患者对医保政策的了解和认识，引导患者合理利用医疗资源。

第二章医保基金管理第十条医院医保基金管理应当严格遵守国家和地方的医保基金管理规定，合理使用和保障医保基金的安全。

第十一条医院应当合理制定医保基金使用计划，确保医保基金使用的合理性和透明度。

第十二条医院应当建立医保基金使用的决策机制和审批程序，严格控制医保基金的使用权限和范围。

第十三条医院应当建立医保基金支付的审核制度，确保医保费用的真实性和合法性。

第十四条医院应当加强医保基金的监督和风险防范，严格防止医保基金的挪用和浪费。

第十五条医院应当定期公开医保基金的使用情况和财务信息，接受监督和检查。

第三章费用报销管理第十六条医院应当建立完善的费用报销制度，规范医保费用报销的流程和程序。

第十七条医院应当建立费用报销的审核和审批机制，严格控制医保费用的报销范围和标准。

第十八条医院应当加强医保费用的监督和风险防范，严格防止医保费用的虚假报销和欺诈行为。

第十九条医院应当加强医保费用的管理和统计工作，及时分析和监测医保费用的情况。

引言：医院医保管理制度是指医院内部对医保事务进行规范管理的一系列制度。

医保是保障人民健康的一项重要政策，医保管理制度的完善与落实对于医院的正常运行和医保基金的有效管理至关重要。

本文将完整介绍医院医保管理制度的相关内容，包括政策法规、医院内部管理机构、医保费用结算、医保基金监管和医保违规处理等方面。

概述：医院医保管理制度的基本职责是保障医疗服务质量，保障医保基金的安全和合理使用，保障参保人员的合法权益，维护医疗市场秩序。

为了实现这些目标，医院需要建立一整套完善的医保管理制度，并加强内部管理机构建设，合理分工并建立科学有效的监督机制。

正文内容：一、政策法规1.国家医保政策的基本要求：介绍国家医保政策的一些基本要求，包括医保目标、医保费用监管和医保制度改革等方面。

2.医院医保管理制度的相关法规：介绍医院医保管理制度所依据的一些法律法规，包括医疗保险法、基本医疗保险管理办法等。

二、医院内部管理机构1.医院医保管理部门的设置：介绍医院内部医保管理部门的职责与权限，并建议医院划分医保管理的具体职能与部门设置。

2.医院医保部门人员的配备与培训：介绍医院医保管理部门人员的合理配备与培训机制，确保医院医保工作的专业性与高效性。

三、医保费用结算1.医院内部的费用管理流程：详细介绍医院内部医保费用结算的流程，包括费用、医保费用审核和费用结算等环节。

2.医保结算的患者权益保障：介绍医保结算时需保障患者的权益，包括即时结算、费用清单明细和患者申诉渠道等。

四、医保基金监管1.基本医疗保险基金的收入与支出：介绍基本医疗保险基金的来源与支出，包括职工医保和城乡居民医保等。

2.医保基金的监管机制与政策：介绍医保基金的监管机制，包括监督检查、风险防控和执法惩罚等政策。

五、医保违规处理1.医保违规行为的类型与处理措施：介绍医保违规行为的种类，包括虚报、冒名顶替等，并详细阐述对这些违规行为的查处与处理措施。

2.医保违规举报与投诉渠道：介绍医保违规的举报与投诉渠道，鼓励患者及社会公众积极参与监督与举报。

医院医保管理制度范本第一章总则第一条为规范医院医保管理，保障医保资金的合理使用，提高医保服务质量，根据国家相关法律法规，结合本院实际情况，制定本制度。

第二条医院医保管理范围包括：城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合医疗保险、大病保险以及各项相关管理措施。

第三条医院医保管理的基本原则是合法、公正、公开、便民、高效。

第四条医院医保管理由医院医保管理委员会负责，设立医保管理科，具体负责医院医保工作的组织实施。

第五条医院医保管理应与医院信息管理系统相结合，实现信息化管理。

第二章医保的申报与结算第六条医院医保管理科负责医保登记管理工作。

患者来院就诊时，应提供相应医保证件，医生会诊结束后办理诊疗登记，登记内容包括患者基本信息、医保类型等。

第七条医保结算由医保管理科负责。

患者就诊完成后，医生会诊结束，医保管理科在24小时内完成结算工作，将费用结算信息传输给医保经办机构。

第八条医保结算时，医院应按照医保规定的收费项目及限制，进行费用核算。

对于违规收费的行为将严肃处理，并追究相关责任人的责任。

第九条医保费用核算应遵循医院制度要求，保证数据的准确性、可靠性。

医保管理科应建立有效的财务管理制度，确保医保资金的安全使用。

第三章医保服务质量的保障第十条医院应提高医保服务质量意识，积极配合医保经办机构的服务评价工作，做好评价反馈。

第十一条医院医保管理委员会应定期组织会议，研究医保服务工作，总结经验，解决问题，提出改善措施。

第十二条医院应建立健全医保数据统计与分析系统，及时分析医保数据，对病种、诊疗项目、医疗质量等进行分析研究，提高医保服务质量。

第十三条医院应定期向社会公布医保服务评价的结果，接受社会监督。

第四章医保资金的使用与管理第十四条医院医保管理委员会应制定医保资金使用方针和管理制度，明确医保资金的使用原则和范围。

第十五条医保资金的使用应符合医保政策规定，确保医保资金的合理利用，不得挪用医保资金。

第十六条医保资金的管理由医保管理科负责，按照相关法规和制度要求，做好财务管理工作，确保医保资金的安全。