无创正压通气治疗急性左心衰的疗效评价

无创正压通气(NPPV)治疗急性左心衰临床效果研究

潘卫东;马继民;叶方;王胤中;杨志军

【摘 要】目的 探讨无创正压通气治疗急性左心衰的疗效.方法 选择经常规治疗疗效不佳的急性左心衰患者22例,在常规治疗基础上,辅以无创正压通气治疗.观察治疗后30 m,2h,24 h患者心率、呼吸频率、中心静脉压、中心静脉血氧饱和度、氧合指数、BNP的变化.结果 经过治疗后患者CVP由入院时的(24±5) mmHg,下降到(15±3)mmHg;氧合指数由(135±20)增加到(390±33)；BNP由(436±56)pg/mL下降到(167±42)pg/mL.其余相关指标也明显改善.结论 应用无创正压机械通气是治疗急性左心衰的一种快速有效的方法.

【期刊名称】《中外医疗》

【年(卷),期】2013(032)020

【总页数】2页(P20-21)

【关键词】急性左心衰;无创正压通气

【作 者】潘卫东;马继民;叶方;王胤中;杨志军

【作者单位】皖南医学院附属马鞍山市中心医院ICU,安徽马鞍山243000;皖南医学院附属马鞍山市中心医院ICU,安徽马鞍山243000;皖南医学院附属马鞍山市中心医院ICU,安徽马鞍山243000;皖南医学院附属马鞍山市中心医院ICU,安徽马鞍山243000;皖南医学院附属马鞍山市中心医院ICU,安徽马鞍山243000

【正文语种】中 文

【中图分类】R4

急性左心衰竭是引起心源性肺水肿的最常见病因，是临床常见的急危重症，可引起严重的低氧血症，通常并发呼吸衰竭，病死率极高。常规治疗一般包括氧疗、镇静、利尿、扩血管、强心等，大部分患者常规治疗后可好转，但亦有少部分患者对常规治疗反应欠佳。目前机械通气尤其是无创通气技术治疗急性左心衰已在临床应用，其疗效也得到了肯定 ，为探讨无创正压通气治疗急性左心衰的疗效，该院对2010年10月—2011年9月22例常规治疗效果欠佳的急性左心衰竭患者部分在常规治疗的基础上，应用无创正压通气（NPPV）治疗，取得了良好的疗效，现将结果报道如下。

・临床探讨・　急性左心衰治疗中应用无刨通气的疗效观察　杨志雄邓淇武邓创豪姜维　（广州市海珠区第一人民医院，广东广州５１０２２０）　２０１０年７月第４８卷第１９期　【摘要】目的探讨：ＶｏＪ￣平正压无创呼吸机（ＢｉＰＡＰ）救治急性左心衰竭的临床疗效。方法对４２例急性左心衰竭患者在常规　药物抗心衰治疗基础上，联用ＢｉＰＡＰ呼吸机面罩正压无创通气治疗，治疗后比较两组０ｈ、２ｈ、４ｈ的动脉血ＰａＯ　、Ｓａ０　、Ｐ＆．　ｃ０２、心率、呼吸、血压改善情况及变化。结果无创通气治疗２　４ｈ后患者气促、紫绀症状明显好转，ＨＲ、ＲＲ及ＰａＯ　、Ｓａ０　得　到改善。结论无创双水平正压通气能明显改善症状及动脉血气，是早期治疗急性左心衰的有效方法。　【关键词】左心衰；无创通气（ＮＩＰＰＶ）　［中图分类号】Ｒ５４１．１６　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７３—９７０１（２０１０）１９—１３４—０２　呼吸机在呼吸系统危重患者的治疗中发挥了巨大作用，但　是应用机械通气的治疗都会出现回心血液减少，心输出量下降，　严重的可导致血压急剧下降，破坏呼吸系统的正常循环，因此仍　有大部分临床工作者在使用机械通气治疗急性左心衰时有所顾　忌，而近年来已经有较多相关性的研究，表明无创辅助通气大大　改善心力衰竭患者的严重症状，明显提高抢救成功率＿ｌＪ。　１资料与方法　１．１研究对象　本研究选取我院２００５年７月～２００９年５月经诊治的８４例　急性左心衰患者，其中分为观察组４２例，男２０例，平均年龄　（７３．６±７．８）岁；女２２例，平均年龄（６８．５±８．２）岁。冠心病２０例，　其中急性心肌梗死５例，陈旧心肌梗死１５例；１２例高血压性心　脏病；６例风湿性心脏病；４例扩张型心肌病。对照组４２例，为同　期住院的急性左心衰患者，其年龄、性别、病种、症状、体征及动　脉血气指标等方面在统计学上差异无显著性。　１．２方法　８４例患者随机分为观察组和对照组。两组均给予常规抗心衰　治疗（酒精湿化吸氧、洋地黄、利尿剂、硝普钠和纠正电解质酸碱失　衡）。观察组在给予上述治疗的同时还加用ＢｉＰＡＰ呼吸机，经面罩　予无创辅助通气，呼吸模式（Ｓ／Ｔ）为：吸气压力为８　１５ｃｍＨ：０，呼　气压力为４—６ｃｍＨ２０，氧流量５Ｌ／ｍｉｎ以上。治疗过程中严密观察　患者的生命体征及血氧饱和度、皮肤紫绀情况，并据病情调整吸气　压、呼气压以及氧流量，注意自主呼吸频率、幅度、节律和呼吸机是　否同步。观察患者治疗前和治疗后０ｈ、２ｈ、４ｈ各项指标如心率　（ＨＲ）、呼吸频率（ＲＲ）、血压（ＳＢＰ）、呼吸困难缓解程度和血气分析　指标的变化。　１．３病情好转标准　①呼吸困难消失或明显缓解，紫绀消失，可安静平枕或高枕　卧位，心功能进步１级以上【１］。②肺部湿Ｉ罗音、哮鸣音减少或完全　消失。③经皮血氧饱和度达９０％以上，心率、血压、呼吸频率恢复　正常，氧分压（ＰａＯ：）达６０ｍｍＨｇ以上。　１．４统计学处理　应用ＳＰＳＳ１３．０软件对数据进行分析。数据以均数（　±ｓ）表　示，采用配对ｔ检验比较同组及两组治疗前后的变化，Ｐ＜Ｏ．０５为　有统计学差异。　２结果　２＿１　两组治疗效果比较　观察组４２例中有３７例呼吸困难均在４ｈ内缓解，血气指标　明显改善，尿量增多，呼吸频率、心率减慢，血压无明显变化，治　疗后明显好转（Ｐ＜０．０５），而对血压影响不大（Ｐ＞０．０５），另５例　呼吸困难进行性加重，各项监测指标恶化，改为有创机械通气　后，３例抢救成功，２例死亡。而对照组４２例中２６例在４ｈ内基　本缓解，另１６例病情加重后应用无创通气，其中８例好转，另８　例加重，改为有创通气，２例成功，死亡６例。见表１。　２．２两组疗效比较　观察组加用无创辅助通气治疗２ｈ及４ｈ后呼吸困难和发绀　明显改善，两肺干湿哕音减少，ＨＲ、ＲＲ、ＳａＯ　等指标均较治疗前　明显改善，统计学上有显著差异（Ｐ＜０．０５），治疗的总有效率为　８８．１％。对照组治疗２ｈ后临床症状虽有改善，但在统计学上无差　别（Ｐ＞０．０５），４ｈ后临床症状继续改善，上述指标变化有明显差　异（Ｐ＜Ｏ．０５），治疗后的总有效率为７１．４３％，最终的疗效比较统　计学上有显著的差异（Ｐ＜０．０５）。另两组在同时点的疗效比较也　有统计学差异（Ｐ＜０．０５）。见表２。　笔者在本组治疗中认为，一般轻、中度中毒患者，灌流时机　应掌握在中毒后４—６ｈ内为宜，因为在这个时间段内，大部分毒　物己被吸收，是毒物浓度的高峰期，此时灌流效果最好　。既可清　除大部分毒物，又可减轻患者的经济负担，重症患者宜早，可行２　次灌流术。　１３４中目现代医生ＣＨＩＮＡ　ＭＯＤＥＲＮ　ＤＯＣＴＯＲ　【参考文献】　［１】陆一呜．急性中毒的血液净化治疗：方法与指征啊．中华急诊医学杂　志，２００２，１１（４）：２８１—２８２．　ｒ２】刘传绩．有机磷农药中毒急救技术　】．北京：华夏出版社，１９９４：２—１０．　（收稿日期：２０１０—０４—１６）

■赔感国赛啜　上应用最多的一种方法…。胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药物，主要　阻断钾通道和延长复极，临床用于各种室上性与室性快速性心　律失常。其对心肌收缩力无影响，即无负性肌力作用，可降低心　率，对于快速性心律失常，尤其合并心肌梗死、心力衰竭者效果　好。有研究报道胺碘酮可抑制心律失常且不增加死亡危险，是　心力衰竭合井决速性心律失常药物治疗中较好的选择，复律效　果确切，已愈来愈多地受到临床重视。本组静脉注射胺碘酮治　疗心房纤颤快速心室率２４　ｈ转为窦性心律者３３例（９２％）；用　药后１　ｈ未转为窦性心律者，其心室率平均下降３０次／ｒａｉｎ　（２０％），使患者临床症状迅速得到缓解。成人静脉负荷量为　５～７　ｍｇ／ｋｇ静注，３０　ｍｉｎ内不超过３００　ｍｇ为宜。未转复为窦　性心律者则以１，０　ｍｇ／ｍｉｎ静滴６　ｈ，之后改为０．５　ｍｇ／ｍｉｎ静　滴１８　ｈ，转为窦性心律者则随时终止静滴胺碘酮，一般２４　ｈ内　总量为１　２００　ｎａｇ，可取得满意疗效。但对于长期心房纤颤、心脏　扩大明显、心功能不全严重者疗效有限。　在合理掌握用药方法后，静脉注射胺碘酮治疗心房纤颤伴　快速心室率是安全有效的［２１。本组出现２例轻度窦性心动过缓　（５０次／ｍｉｎ），１例窦性停搏（２．６　ｓ），在停药后１　ｈ心律失常消　失；个别病例过敏反应经过对症处理迅速恢复正常，未见其他　严重不良反应，在心电、血压监测下可推广应用。　参考文献　［１］杨跃进，华伟．阜外心血管内科手册［ＭＩ．北京：人民卫生出版社，　２００６：３７８—３８６．　［２］郭继鸿．胺碘酮：久盛不衰续新篇［　．中国医学论坛报，２００９—７—２３　（Ｃ６）．　（收稿日期：２００９—１０—２８）　无创正压通气治疗急性难治性左心衰竭Ｉ临床分析　乔卓妮马利　（佳县人民医院，陕西佳县７１　９２００）　【摘要】目的探讨应用无创正压通气治疗急性难治性左　心衰竭的临床价值。方法将２００５年１月一２００９年６月期间　收住我院重症监护病房（ＩＣＵ）经常规药物治疗无效的急性左　心衰竭患者４８例进行分组观察治疗，对照组继续用强心、利　尿、扩血管等药物治疗，治疗组在继续纠正心力衰竭药物治疗　的基础上及时加用无创正压通气治疗。１２　ｈ后分别测量血　压、心率、呼吸频率、血氧饱和度（ＳｐＯ　）、动脉血氧分压　（ＰａＯ，），将２组数据进行对比。结果　治疗组心率及呼吸频率　明显低于对照组，动脉血氧分压和血氧饱和度明显高于对照组　（Ｐ＜０．０１）。结论与常规治疗相比，应用无创正压通气治疗急性　难治性左心衰竭，能迅速改善氧合及呼吸困难，减少气管插管，　值得临床推广应用。　【关键词】无创ｆｆ－．Ｆｋ，通气急性难治性左心衰竭血氧饱　和度　动脉血氧分压　急性左心衰竭是临床上常见的急危重症，常规治疗主要是　应用氧疗，洋地黄制剂、利尿剂、血管扩张剂等可使部分心力衰　竭患者缓解症状，延长生存期，但对大部分难治性急性左心衰　竭患者效果不理想。我们对经常规药物治疗无效的急性左心衰　竭患者进行分组观察治疗，以观察无创正压通气在急性难治性　左心衰竭中的疗效。　１资料与方法　１．１一般资料将２００５年１月一２【】（】９年６月期间收住　我院重症监护室（ＩＣＶ），经常规药物治疗无效的急性左心衰竭　患者４８例进行分组观察治疗。治疗组２４例，男１８例，女６例，　年龄５７岁～７７岁，平均年龄６８岁；其中冠状动脉粥样硬化性　心脏病１６例，高血压心脏病３例，风湿性心脏病３例，心肌病　２例。对照组２４例，男ｌ９例，女５例，年龄５６岁～７８岁，平均　年龄６６岁；其中冠状动脉粥样硬化性心脏病１８例，高血压心　脏病４例，急性心肌梗死１例，风湿陛心脏病１例。治疗组２４例　患者有１例因多脏器功能衰竭，在入住ＩＣＵ后８　ｈ内死亡，不　在统计范围内，对照组２４例中有２例在人住ＩＣＵ后５　ｈ因心　搏骤停死亡，不在统计范围内。患者临床表现为呼吸困难或端坐　呼吸，呼吸频率３Ｏ～３５次／ｍｉｎ，烦躁不安，出汗多，大量白色或粉　红色泡沫痰，双肺布满湿哕音，心率为１２０－１６０次／ｍｉｎ．２组患　者基础特征差异无显著性意义，具有可比性。排除心源性休　克，急性或慢性气道梗阻、气胸；无肺水肿、慢性肾功能衰竭。　见表１．　表１　治疗前对照组与治疗组各项指标比较（　±ｓ）　

・７７０・　山西医药杂志２０１０年８　７１第３９卷第８期下半月　Ｓｈａｎｘｉ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ａｕｇｕｓｔ　２０１０，Ｖｏ１．３９，Ｎｏ．８　ｔｈｅ　Ｓｅｃｏｎｄ　ｍｇ，维生素Ｂ　ｚ　５０　ｍｇ，地塞米松（前３次每次５　ｍｇ，以后为　每次２　ｍｇ），计１９　ｍＬ阻滞完毕后，密切观察患者反应，待　霍纳综合征完全消退后，用三角巾悬吊患肢后离开。第１　个疗程为６～８周，每周２次，第２个疗程为４～６周，每周１　次。治疗期间嘱患者注意休息，避免过度体力劳动。　２结　果　４例患者中３例经过第１个疗程治疗后，患侧颈肩部　及上肢疼痛明显减轻，ＶＡＳ　３～４分。发作次数由原来的　每天５～８次，减少至３次以下，其中１例症状基本消失，未　行第２疗程治疗。其余３例经过第２疗程治疗患侧颈肩及　上肢疼痛基本消失，皮温正常，无麻木、发凉、手部苍白，脉　搏转为有力，肌力减低者恢复正常。除左力型患者当活动　不当或过度时，偶感左肩及上肢不适和疲劳，均都从事轻体　力劳动。随访８～１０个月未再复发，恢复日常工作。　３讨　论　根据临床症状、体征，综合ＣＴ、Ｘ线片等综合分析，４　例患者属于胸廓出口综合征中的肋骨一锁骨综合征。由于　病程长，症状复杂，在临床上较为少见，药物及理疗难以取　得较好的疗效。此病由于胸廓上口处的异常改变压迫臂丛　神经，锁骨下动脉、静脉引起的上肢神经血管的症候群，具　有一定程度的反射性交感神经萎缩样的交感神经系统亢　进，星状神经节阻滞后可以解除动静脉痉挛，使其扩张，外　周阻力下降，具有明显改善局部血流和抗炎作用。臂丛神　经阻滞采用锁骨上路，除有效地解除疼痛外，治疗药物还可　以浸润到离病变最近的部位，消除水肿，改善血运，减轻组　织粘连，加之三角巾悬吊固定。从而逐渐解除对神经血管　的压迫，使病症得以控制和恢复。通过４例患者的治疗，我　们认为胸廓出口综合征虽然病程长，治疗困难，显效慢，但　我们可以根据胸廓出口综合征的不同类型，采用星状神经　节加不同入路的臂丛阻滞，可以取得良好治疗效果。　（收稿日期：２０１０－０卜０７）　作者简介：王立民，男，１９６９年１１月生，主治医师，河北省　平泉县医院，０６７５００　无创正压通气治疗急性左心衰竭ｌ瞄床分析　山西中医学院第二中医院（０３００２４）　张爱利　景　霜　急性左心衰竭是急诊科常见病及多发病，临床急诊常　见的急危重症之一，患者来院后如得不到及时有效救治，常　导致延误治疗，严重者常危及生命。本研究重点研究和分　析急性左心衰竭发作时利用常规药物治疗同时实施无创正　压通气的临床疗效，以供参考。　１资料与方法　１．１一般资料：收集２００３年７月至２００９年４月我院急诊　重症监护病房及心血管重症监护病房治疗的９２例患者，进　行分组观察治疗。治疗组４８例，年龄４６～８Ｏ岁，其中男性　２８例，女性２Ｏ例，包括冠心病１１例，急性心肌梗死９例，　原发性高血压１２例，高血压性心脏病１１例，风湿性心脏病　３例，急性心肌炎２例。对照组４４例，年龄５０￣８３岁，其中　男性２３例，女性２１例，包括冠心病１２例，急性心肌梗死９　例，高血压性心脏病９例，原发性高血压ｌ】例，风湿性心脏　病３例。　１．２病例选择：临床表现有阵发性呼吸困难或端坐呼吸，　呼吸短促，呼吸频率３３～４５次／ｍｉｎ，咳嗽同时咯大量白色　或粉红色泡沫样痰，多汗，烦躁不安，有肺水肿体征：双肺广　泛分布湿性哕音和（或）哮鸣音，心率１２０～１６６次￣ｒａｉｎ，心　音低弱，经皮血氧饱和度（ＳｐＯｚ）≤７０　，胸部Ｘ线片有肺　淤血或肺水肿表现。治疗失败为心脏骤停、呼吸停止、严重　心律失常、休克、呼吸机过度疲劳、顽固性低氧血症［氧分压　（Ｐａ０２）６０　ｍｍ　Ｈｇ（１　ｍｍ　Ｈｇ＝０，１３３　ｋＰａ）］、昏迷、严重高　碳酸血症［二氧化碳分压（ＰａＣＯ　）８５　ｉＴｌｍ　Ｈｇ］。　１．３治疗方法：所有患者均给予常规治疗，如利尿、镇静、　吗啡、强心及血管活性药物，同时随机给以选择给氧方法。　治疗组选择无创正压通气给氧，选择模式为压力支持通气　（ＰＳＶ）和呼气末正压（ＰＥＥＰ），ＰＳＶ压力从５　ＣＩＴＩ　Ｈ２Ｏ（１　ｅｍｉｌｚ０—０．００９８　ｋＰａ）开始，逐渐以每３　ｃｍ　Ｈ２Ｏ往上增　加，视患者ｌ临床症状而定，最高不超过２８　ｅｍ　Ｈ：Ｏ。ＰＥＥＰ　选择５～１０　ｅｍｉｌ２Ｏ，ＳｐＯｚ≤７０　，吸氧分数（ＦｉＯ　）５０　～　１００　，采用密闭面罩连接Ｄｒａｇｅｒ呼吸机方式。对照组采　用鼻导管或面罩给氧，吸入氧流量１０　Ｌ／ｒａｉｎ。观察患者临　床症状、体征和实验室监测指标有明显改善且稳定以后考　虑停机，改为常规吸氧，时间一般不超过１２　ｈ。　１．４观察指标：包括心率、呼吸频率、ＳｐＯ　、血压、血气分　析（ｐＨ、ＰａＣＯ２、ＰａＯ２）。分别观察３Ｏ、６Ｏ、９０、１２０、１８０、２４０、　４２０　ｒａｉｎ。　１．５临床缓解指标：临床症状明显改善如无呼吸困难、咯　泡沫痰等，肺部干湿性哕音消失，呼吸频率≤２６次／ｍｉｎ，　ＳｐＯ　≥９０　，吸氧分数≥９Ｏ　，心率≤１０５次／ｒａｉｎ，达到上　述指标视为临床症状缓解。观察４～６　ｈ后停机改为常规　吸氧。　ｌ＿６统计学处理：采用ＳＰＳＳ　１２．０软件，行ｔ检验，Ｐｄ０．０５　为差异有统计学意义。　２　结　果　见第７７１页表１，２。治疗组４８例患者中２例左心衰竭　急性发作３次，但各作为１例统计，最终死于多脏器功能衰　竭；６例因治疗失败最终改为气管插管抢救无效而死亡，５　例患者因耐受性差改为间断无创正压通气，２例因腹胀、呕　吐等而提前结束无创正压通气。治疗组临床缓解时间（１５　～６７）ｒａｉｎ，平均５０　ｒａｉｎ，同时呼吸频率在短时间内（２０～５Ｏ　ｒａｉｎ）明显下降；无创正压通气时间１～１２　ｈ，超过１２　ｈ症状　减轻但无缓解者视为好转。治疗组４８例患者中８例死亡，