高中家庭经济困难学生情况调查表

学号
宿舍
电话
项目
时间
金额
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
贫困学生勤工助学情况登记表
学生姓名
性别
班级
学号
宿舍
电话
工作岗位：工作期限：
离岗原因：
工作表现（用工部门评价）：
用工部门负责人签章：年 月日
工作岗位：工作期限：
离岗原因：
工作表现（用工部门评价）：
用工部门负责人签章：年 月日
工作岗位：工作期限：
学生姓名
性另S
相片
民族
政治面目
系别
班级
学号
学制
父亲姓名
母亲姓名
父亲职业
母亲职业
家庭电话
身份证号码
宿舍门牌
个人电话
户口所在地
邮政编码
家庭地址
邮政编码
本人特长
家庭类型
双亲（、，单亲（、，离异（、，烈属（、，孤儿（、，其他
家庭经济 困难
主要原因
A所在地经济发展缓慢，收入无法支付在校期间费用；B、家庭缺乏劳动力；
,((
中(高口π品 {、多的t⅛无>很学唯
、 ：同档∖l√ 7∕l∖几又、
匚一∖l√ ∙ (W灯‰≡有¥:大蹬八—活≡:M诵叭A:电消请平丄紳其SA1>23>44饰Ir鼻 调
班 级 评 议
日
月
年
此 術X:
情 班 乍
可 加 泪 心 学 参 主 查1>2夕调
所在系意见
日
月 年∖l√
∕f∖ ∙g^l困 系 特 联 八

高等学校学生家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 年级：
学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇 □农村毕业
学校
家庭
人口数
个人
特长
孤 残□是 □否单 亲□是 □否烈士子女□是 □否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话 (区号)-
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入2000（元）。

学生本学年已获资助情况
家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件： 外婆近几年突然得了脑病，现为精神残疾人
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：
家庭成员失业情况： 家庭欠债情况： 其他情况：
签字(章)学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话 （区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

可复印。

请如实填写，到家庭所在地的乡(镇)或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

员
情
况
姓 名
年 龄
与学生
关 系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康情况
影响
家庭
经济
状况
有关信息
家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况:
。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
签
章
学
生
高等学校学生贫困学生家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 班级：
学
生
本
人
基
本
情
况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证
号 码
入学前户 口□城镇 □村政 治面 貌
家 庭
人口数
联系方式
手机号码
孤残
□是 □否
单亲
□是 □否
烈士或优抚
对象子女
□是 □否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
家
庭
成
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
民政
部门
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在
地的乡（镇）或街道民镇部门核实、盖章后，交到学校。

家庭成员数
人均月收入
元
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
学生申请认定理由
申请认定家庭经济困难, 请选择以下经济困难类型（在选项中打√, 只能选择一项, 并提供相关印证材料）:
1.城镇低保家庭, 需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
2.农村低保家庭, 需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
其他情况: 。
其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
所在村委会或社区
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
附件2
高中学生家庭经济困难学生认定申请表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
入学前户口
□城市□县镇非农 □农村
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
家庭类型(单选)
□双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿
学生类型
(可多选)
□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户
3、城镇低收入家庭的学生, 人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。