住院病案首页

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天津现代女子医院

住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明

一、病案首页使用说明

1、由病房接诊医生填写首页前五行内容，填写时，必须核实患者的身份证号及姓名,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。

2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。

3、首页各项签字（如各级医师等等）必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。

二、病案首页的填写要求

1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项内划一横线“—”，或注明具体原因（如身份证未发等）。

2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。（过敏药物栏除外）

3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。

4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。

5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。

6、疾病名称应写全称。

7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。

8、出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、其它诊断（并发症、合并症）及院内感染的疗效进行评定。

9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。

8 三、住院病案首页填写说明

（一）住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。

（二）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“—”，如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。

（三）医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（四）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、医生、护士、学生（大、中、小）、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写“工人”。

住院病案首页模板

患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男 年龄，55岁。

住院号，XXX 入院日期，XXXX年XX月XX日 出院日期，XXXX年XX月XX日。

联系电话，XXXXXXXXX 家庭住址，XXXXXXXXXXXXX。

主诉。

XXXX年XX月XX日XX时XX分因XXXX原因入院，主要表现为XXXXX。

现病史。

患者XX年前出现XXXX症状，经治疗后症状有所缓解。近期XXXX症状加重，XXXXX。

既往史。

患者有XX年XX月前患有XXXX疾病史，曾在XX医院进行过XXXX手术。平时有XXXX疾病史，长期服用XXXX药物。

个人史。

患者平时饮食习惯XXXX，作息规律，无不良嗜好。

家族史。

患者父母无相关遗传病史，兄弟姐妹中无类似疾病。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤干燥。 生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XXX/XXmmHg。

头颅，头颅无畸形，无颅内外伤，无明显颅内压征象。

眼科，双眼结膜无充血，无明显眼底异常。

口腔，口唇无紫绀，口腔黏膜无苍白，无出血点。

呼吸系统，双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

心脏听诊，心率齐，心音有力，无明显杂音。

腹部，腹部平坦，无压痛，无包块，肝脾未及，肠鸣音正常。

四肢，四肢无浮肿，无畸形，无压痛。

辅助检查。

1. 实验室检查。

血常规，XXXX。

血生化，XXXX。

2. 影像学检查。

头颅CT，XXXX。

胸部X光，XXXX。

3. 其他检查。

XXXX，XXXX。

诊断。

XXXXX。 治疗方案。

1. 药物治疗，XXXX。

2. 营养支持，XXXX。

3. 休息调理，XXXX。

注意事项。

1. 严格按照医嘱用药，不得擅自更改剂量和频次。

2. 定期复查相关指标，观察病情变化。

3. 饮食清淡，避免辛辣刺激食物。

4. 保持室内空气清新，避免接触有害气体。

5. 避免劳累，保持情绪稳定。

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住院病案首页模板

1. 病案首页概述

病案首页是住院病人在入院时管理和记录其基本信息和健康状况的一种文档。病案首页模板是一种结构化的表格，用于标准化和统一录入的格式，方便医务人员查看和分析病人的病史和住院情况。本文将介绍病案首页模板的常见内容和格式。

2. 病案首页模板的内容

病案首页模板通常包含以下几个部分的信息：

2.1 基本信息

• 患者姓名：病人的姓名。

• 性别：病人的性别。

• 年龄：病人的年龄。

• 诊断：病人的主要诊断结果。

• 入院日期：病人的入院日期。 未知驱动探索，专注成就专业

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• 出院日期：病人的出院日期。

• 住院天数：病人的住院天数。

• 住院科别：病人所在的科室。

2.2 主要症状和体征

描述病人主要症状和体征的信息，包括但不限于以下内容：

• 主诉：病人最主要的症状和不适。

• 体温：病人的体温测量结果。

• 脉搏：病人的脉搏测量结果。

• 呼吸：病人的呼吸状况。

• 血压：病人的血压测量结果。

2.3 临床检查结果

描述病人临床检查结果的信息，包括但不限于以下内容：

• 血常规：病人的血常规检查结果。 未知驱动探索，专注成就专业

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• 尿常规：病人的尿常规检查结果。

• 血生化：病人的血生化检查结果。

• 影像学检查：病人的影像学检查结果，如X光片、CT扫描等。

2.4 诊疗情况

描述病人的诊疗情况，包括但不限于以下内容：

• 诊断：病人的临床诊断和鉴别诊断。

• 治疗方案：病人的治疗方案和药物处方。

• 手术情况：病人的手术记录和手术治疗情况。

• 护理情况：病人的护理记录和护理情况。

2.5 出院情况和建议

记录病人的出院情况和医生的建议，包括但不限于以下内容：

• 出院诊断：病人出院时的诊断结果。 未知驱动探索，专注成就专业

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• 出院医嘱：病人出院时的医嘱和用药建议。

3. 病案首页模板的格式

病案首页模板通常以表格的形式呈现，可以使用Markdown语法来实现该表格。

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. 住院病案首页部分项目填写说明

一、基本要求

（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明

（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，

2 按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

3 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。