CRRT枸橼酸抗凝方案
1.血滤机常规预冲，根据患者病情选择适当治疗模式，选择抗凝（枸橼酸抗凝）模式。
2.准备枸橼酸抗凝液（ACD-A 200ml/袋）及输液泵，并将输液管路与血滤管理的动脉端相连接（最接近患者处）。初始的ACD-A泵速（ml/hr）设置为血液流速（BFR）的1.2-1.5倍。以下表为参考数值
血流速度（ml/min） 枸橼酸泵速（ml/h） 10%葡萄糖酸钙溶液(ml/h)
100ml 120-150 7.3-9.2
120ml 144-180 8.8-11
150ml 188-225 11-13.7
3.准备10%葡萄糖酸钙溶液或10%氯化钙及注射器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端。
（1）葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8-11.0ml/hr（ACD-A泵速的6.1%）
（2）氯化钙溶液初始泵速为2.9-3.6ml/hr（ACD-A泵速的2%）
4.根据患者病情，设置血滤机的常规参数。
5.选择前稀释方式
6.开始进行CRRT
7.24小时内，开始应用枸橼酸后，2h后监测离子钙（血气分析）一次，以后每4h监测。每次更换输液部位或管路后1-2小时内应监测离子钙，下机后需监测外周静脉一次血离子钙需要从两个部位取血测定离子钙：
(1)滤器后：从滤器后静脉取血部位取血-标记为“静脉”标本 (1)全身：从患者外周静脉或动脉端取血-标记为“动脉”标本
8.每班应将其他生化指标送至检验科生化室（不应根据血气分析结果判定）：普通生化指标（尤其是Na+）及总钙（为监测螯合枸橼酸钙的蓄积）
9.根据下表调整ACD-A泵速
ACD-A输注速度调整方案
血滤管路离子钙
（从滤器后静脉取血部位取血） ACD-A输注速度调整
＜0.2mmol/L 降低5ml/hr
0.20-0.40mmol/L 维持不变
0.41-0.50mmol/L 增加5ml/hr
＞0.50mmol/L 增加10ml/hr
CRRT抗凝技术
首都医科大学附属北京友谊医院 冀晓俊
CRRT 是连续肾脏替代疗法的英文缩写。 1995 年，在美国圣地亚哥召开的首届国际性 CRRT 学术会议上， CRRT 被正式定义为‘所有能够连续性清除溶质，并对脏器功能起支持作用的血液净化技术 '，又名 CBP 或者床旁血液滤过。
CRRT 治疗过程中理想的抗凝技术始终是一个难以解决的问题 , 虽然现在抗凝方式逐渐丰富，但始终都不那么完美，理想的抗凝方法仍然在探索之中。
一、体外循环的凝血机制
如（ ppt4 ）图片所示，血栓形成主要包括两个机制：一是通过血液与利器表面接触，起动内外源性凝学途径，进而一系列反应放大，最终凝血酶活化，纤维蛋白凝集；另一个机制是血小板黏附和活化，释放 ADP 、血栓素等，血小板积聚收缩最终形成血栓。无论是哪种抗凝方法，都是通过上述凝血机制的某一个或者某几个环节而起作用。
二、抗凝方法
常用的抗凝方法有普通肝素、低分子肝素、局部枸橼酸方法和局部肝素鱼精蛋白方法。除了以上四种常用的抗凝方法，其它几种应用比较少的抗凝方法有直接凝血酶抑制剂、 Xa 因子抑制剂以及抗血小板聚集剂等。（ ppt6 ）图片显示的是 2007 年在一项范围涉及 23 个国家的大规模的调查研究显示，在急性肾衰病人进行 CRRT 治疗时，普通肝素是最多被采用的抗凝方案，比例高达
42.9% ，其余的依次是枸橼酸、低分子肝素等，但使用的比例均不超过 10% 。另外，约三分之一的采用无抗凝的策略。
（一）普通肝素：普通肝素分子由 5,000-30,000Da 的片段组成。如（ ppt8 ）图片所示，普通肝素与抗凝血酶酸结合，主要通过抑制 FIIa 和
FXa 发挥作用，另外，它也能抑制 XII 、 XI 、 IX 因子活性，而且还能抑制血小板极聚集，通过多个作用靶位，起到抗凝作用。普通肝素的半衰期大约为
90 分钟。通过肾脏代谢，肾功能不全的患者中，其半衰期可以延长到 3 个小时。（ ppt9 ）图表显示的是不同风险病人普通肝素抗凝的给药方案和监测目标，可以作为参考。
CRRT枸橼酸抗凝方案-(草案)
-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN CRRT枸橼酸抗凝方案（草稿）
为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝（枸橼酸抗凝）治疗，制订本方案如下：
一：原理
通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。
二：适应症和禁忌症
2012年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。
适应症：
• 活动性出血
• 近期术后，外伤
• 颅内出血
• 出血倾向
• 有肝素抗凝禁忌(HIT)
• 高钙血症 禁忌症：
• 严重肝功能衰竭
• 枸橼酸过敏或代谢异常
三：药品及设备准备
1、4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）四川南格尔
2、10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2） 3、置换液（无钙配方）
4、透析液（低钠、无碱基、无钙配方）
置换液 透析液 备注
%NS 3000ml 3000ml
5%GS 250ml 250ml
灭菌注射用水 500ml 500ml
25%MgSO4 3ml 3ml
10%KCl 3-12ml 3-12ml 根据患者血钾调整
5%NaHCO3 需要减量调整或 从外周单独输注
5、金宝PrismaFLEX及配套管路
四：操作流程
STEP 1：治疗模式及参数选择（遵照医嘱）
STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱）
STEP 3：管路连接
（1） 将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。
（2） 将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。
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A V PV
crrt枸橼酸抗凝原理
Crrt（Continuous Renal Replacement Therapy）是一种连续性血液净化技术，用于危重病患者的肾脏替代治疗。枸橼酸是Crrt中常用的抗凝剂，其作用原理包括以下几个方面：
1. 抗血小板聚集作用：枸橼酸可抑制血小板聚集，减少血小板与血管内皮细胞的黏附，从而防止血小板凝结物的形成。这对于Crrt中的血液循环至关重要，因为凝血过程中产生的血小板聚集会导致滤器堵塞，降低血液流动性能。
2. 钙离子络合作用：枸橼酸可以与血浆中的游离钙离子发生络合反应，产生可溶的钙盐，阻断血液凝固过程中依赖于钙离子的酶促反应。这种络合作用可以有效地抑制血液凝固系统的活化，从而减少Crrt过程中的凝血风险。
3. 抑制补体激活：枸橼酸还可以抑制补体激活，减少炎症反应。在Crrt过程中，炎症反应往往是导致滤器失效的主要原因之一、枸橼酸的抑制作用可以降低血液净化系统与宿主免疫系统的接触，减少炎症因子的释放和补体系统的激活。
4. pH调节作用：枸橼酸在体内代谢后会释放出碳酸氢根离子，使尿液呈现碱性，从而有助于调节体内酸碱平衡。Crrt过程中，患者常常出现代谢性酸中毒的情况，通过使用枸橼酸作为抗凝剂，并调整枸橼酸的剂量，可以帮助纠正酸中毒状态。
总的来说，枸橼酸在Crrt中的抗凝原理主要包括抗血小板聚集、钙离子络合、补体激活抑制和pH调节等多个方面。通过这些作用，枸橼酸可以有效地减少滤器堵塞和血凝块形成的风险，同时降低炎症反应的程度，提高Crrt的安全性和稳定性。因此，枸橼酸被广泛应用于Crrt中，成为一种重要的抗凝剂。
