护理查房记录 支气管肺炎
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第二季度全院护理大查房
查房时间：2012年5月18日
查房地点:病房
参加人员：
责任护士：查房病种:支气管肺炎
简要病史:患者以“发热、咳嗽7天”为主诉入院.入院时神志清楚,呼吸稍促、咽红、痰多不易咳出。于2012年5月11日08时00分
既往史：无 家族史：无 过敏史：未发现
护理检查：T38.8℃ P96次/分 R22次/分
意识：清醒 模糊 嗜睡 谵妄 昏迷
呼吸：正常 困难（轻 中 重缉 咳嗽（有 无） 痰（多 少）
心律：规则 心律不齐 水肿（有 无）
消化：恶心 呕吐 腹泻 腹肌紧张
感知：疼痛：（有 无 部分） 视力（正常 近视 远视 失明）
语言：（正常 障碍） 听力（正常 耳茸） 嗅觉（正常 减弱）
思维：（正常 模糊 混乱） 运动 （正常 障碍）
皮肤：颜色（正常 潮红 苍白 紫绀 黄染） 褥疮（Ⅰ Ⅱ Ⅲ 无）
生活：自理 不能自理 睡眠（正常 失眠） 饮食（正常 治疗 协助）
排泄：大便（正常 腹泻 便秘） 尿（正常 排尿困难 血尿 导尿）
心理：情绪（正常 焦虑 恐惧 悲哀） 嗜好（烟 酒 茶）
担心（疾病转归 影响工作 经济开支 家庭问题）
就业（工人 农民 干部 个体 失业） 医疗费（公费 自费 保险）
其他：主要经济来源（工资 退休金 子女赡养）兴趣 信仰
家庭主要成员： 父亲 母亲 生活照顾者 母亲
入院介绍：病人知道（病室环境 生活指南 标本存留 经管医生 责任护士 ）
责任护士签名： 主管护士（护士长）签名：
姓名： 科别：内儿科 床号：3 住院号：
日期时间 护理诊断 预期目标 护理措施 效果评价
2012、5、11 1、气体交换受损—与肺部炎症有关。 能维持最佳气体交换状态，表现气促消失，呼吸平稳。 1、 监测患者生命体征，注意
观察呼吸的节律、频率，有无呼吸困难、紫绀等。
2、 采取有利于呼吸的体位，
卧位或高枕卧位。
3、 给予持续低流量氧气吸入
（1-2L/min），注意监测氧疗效果。
4、给予翻身、拍背，以利于痰液排出。 患者气促消失，呼吸平稳。
2、清理呼吸道无效—与年幼咳嗽无力痰多，粘稠，不易咳出有关。 患儿能顺利地咳出痰液。 1、 保持室内环境清洁，空气
清新、温湿度适宜。
2、 摄入足够的水分。
3、 遵医嘱给予雾化吸入，每
日2次。
4、采取体位引流法，排痰前协助转换体位，根据痰液阻塞的位置，轻拍背部，进行体位引流。 患者痰液稀释，易于咳出。
3、体温过高—与感染有关。 体温降至正常。 1、严密监测体温变化，并记录。
2、体温超过39.0℃，予以物理降温，如冰袋冷敷、冷毛巾湿敷、酒精擦浴或遵医嘱行药物降温，注意观察降温的效果。
3、对体温变化给予合理的解释，以缓解紧张、恐惧情绪。
4、保持室内环境清洁，空气
清新、温湿度适宜。
5、指导家属给患儿多喂水， 患者体温降至正常。
给予有营养易消化清淡的饮食。
6、出汗后及时更换被服，并注意保暖。
4、潜在并发症：心力衰竭—与肺动脉压力增高及心肌受累有关。 无心力衰竭发生。 1、观察患者意识、面色、呼吸频率，心率变化。
2、严格控制输液速度，每公斤体重1ml/min，每15-30分钟巡视1次。
3、发现烦躁不安，面色苍白，气剧并伴有心率加速（大于160-180次/分）当心衰表现时，应及时通知医生，并给予相应的处理。 患者无心力衰竭发生。
门诊号：23411542
姓名： 科别：内儿科 床号：3 住院号：
日期 时间 签名
2012、5、11 08：00 患儿于08:00由家属抱入院。T38.8℃ P96次/分
R22次/分 主诉：发热、咳嗽1天。入院时神志清楚,呼吸稍促、咽红、痰多不易咳出。即按医嘱给予对症治疗。
P1：气体交换受损
I1：1、监测患儿生命体征，注意观察呼吸的节律、频率，有无呼吸困难、紫绀等。
2、采取有利于呼吸的体位，半卧位或高枕卧位。
3、给予持续低流量氧气吸入1-2L/min），注意监测氧疗效果。
4、给予翻身、拍背，以利于痰液排出。
5、11 17：00 O1：患者气促消失，呼吸平稳。
5、11 08：00 P2：清理呼吸道无效
I2：1、保持室内环境清洁，空气清新、温湿度适宜。
2、摄入足够的水分。
3、遵医嘱给予雾化吸入，每日2次。
4、采取体位引流法，排痰前协助转换体位，根据痰液阻塞的位置，轻拍背部，进行体位引流。
5、16 16：00 O2：患儿痰液稀释，易于咳出。
5、11 08：00 P3：体温过高
I3：1、严密监测体温变化，并记录。
2予以物理降温，如冰袋冷敷、冷毛巾湿敷。及遵医嘱行药物降温，注意观察降温的效果。
3、对体温变化给予合理的解释，以缓解紧张、恐惧情绪。
4、保持室内环境清洁，空气清新、温湿度适宜。
5、指导家属给患儿多喂水，给予有营养易消化清淡的饮食。
6、出汗后及时更换被服，并注意保暖。
5、12 08：00 O3：患者体温降至正常。
5、11 08：00 P4：潜在并发症：心力衰竭
I4：1、观察患者意识、面色、呼吸频率，心率变化。
2、严格控制输液速度，每公斤体重1ml/min，每15-30分钟巡视1次。
3、发现烦躁不安，面色苍白，气剧并伴有心率加速（大于160-180次/分）当心衰表现时，应及时通知医生，并给予相应的处理。
5、17 08：00 O4：患者无心力衰竭发生。
姓名： 科别： 床号： 住院号：
入院时间：2012年5月11日 出院时间 ：2012年5月16日
入院医疗诊断：支气管肺炎 出院医疗诊断：支气管肺炎
健康教育：病人对所患疾病的防治知识 有 无
卫生习惯和科学的饮食起居知识 有 无
病人对现存或潜在的健康问题的认识 有 无
出院指导：1、功能锻炼：保证足够的休息时间，加强体格锻炼，适当户外活动。
2、饮食：普食 高蛋白 高热量 高维生素 低盐 低糖 低脂 治疗饮食
3、自我监测和护理（药物治疗、伤口护理、病情观察）
4、复查
5、其他
护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）：
患儿以“发热、咳嗽7天”为主诉入院.入院后及时制定有效的护理计划，并按医嘱给予补液、抗炎、止咳等对症治疗。给患儿提供良好的护理环境，取得满意的疗效，于5月16日痊愈出院。出院后给予健康指导：保持家里通风，空气清新，保暖，避免接触呼吸道感染的病人。不去公共场所，保证充足的睡眠，多饮水。合理喂养，加强体格锻炼，以改善呼吸功能。冷天或气候骤变外出时，应注意保暖，避免着凉。适当户外活动，在避风处多晒太阳。还有定期健康检查，按时预防接种。
责任护士签名：
评价（由护士长全面了解情况后负责评价）：
1、病人对住院期间的生活、治疗、护理评价： 优 良 中 差
2、病人对本组责任护士的评价：姓名 优 良 中 差
3、病人对本病区的整体护理评价： 满意 一般 不满意
4、护士对本病人的病七知道: 优 良 中 差
护士长签名:
，
护士长：“下面我们根据本病种提出一些问题，希望各位踊跃发言。”
问题1:肺炎患儿若出现腹胀应如何处理？
回答：“1、给予肛管排气。2、给予热敷，如松节油热敷等。小孩子的皮肤比较细嫩，在热敷时注意防止烫伤。”
护士长补充：“在肛管排气时，要一边旋转肛管一边用手按摩患儿的腹部，以协助肠道内气体排出。”
问题2：重症肺炎有何表现？能引起哪些并发症？
江回答：“重症肺炎常有全身症状，循环系统受累时出现心肌炎、心力衰竭及微循环障碍，心肌炎表现为面色苍白、心动过速、心音低顿、心律不齐及心电图改变；心力衰竭可出现呼吸困难突然加重，烦躁不安、面色苍白或紫绀、心率加快、肝脏逐渐增大等；神经系统受累时表现不同程度的意识障碍、惊厥、前囟膨隆、可有脑膜刺激征；消化系统则表现为严重腹胀、吐咖啡色物、便血等。若延误诊断或病原体致病力强，可引起脓胸、脓气胸及肺大泡等并发症，甚至发生肺脓肿、化脓性心包炎等甚至危机生命。”
问题3：肺炎的住院治疗措施是什么？
回答：“保持呼吸道通畅，指导患儿进行有效咳嗽和定时拍背吸痰，给予吸氧纠正缺氧。发热者采取物理或药物降温措施。防止高热惊厥的发生。准确合理应用敏感抗生素，积极控制感染。密切观察患儿面色、呼吸、心率及神志有无腹胀等病情，发现异常及时报告医生进行对症处理。配合医生抢救。加强健康宣教，增加营养，保证病室环境舒适，空气清新。”
护士长总结：“今天我们在此举行的全院性护理大查房。刚才责任护士张敏全面介绍了支气管肺炎有关的护理，她对该患儿的护理问题提出准确，以及所采取的护理措施得当。我提出的几个问题是临床中比较常见的，所有护士对这几个问题所采取的护理措施要熟练掌握，今天的护理查房可以使大家对支气管肺炎的护理有了一个概括的认识，随着人们的观念和追求的改变，对于疾病的治疗希望能够缩短病程、减少痛苦，得到优质的护理，并得到相关疾病的预防和保健知识，所以要求我们护士不断的学习提高自身知识水平，能够给患儿及家长更多的知识，指导他们自觉的建立健康的生活习惯。
