2015年南平市二级综合医院评价标准

二级综合医院评审标准（2015年版）实施细则目录第一章医院功能任务 3一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 3二、科学规范的内部管理机制 5三、承担政府指令性任务 6四、应急管理 8五、临床医学教育及科研 10六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） 11第二章医院服务 12一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） 13二、门诊流程管理 13三、急诊绿色通道管理 15四、住院、转诊、转科服务流程管理 19五、基本医疗保障服务管理评价要点 20六、保障患者合法权益 21七、投诉管理 22八、就诊环境管理 23第三章患者安全 25一、确立查对制度，识别患者身份 25二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 26三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 27四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 28五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 28六、临床“危急值”报告制度 29七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 29八、防范与减少患者压疮发生 30九、妥善处理医疗安全（不良）事件 30十、患者参与医疗安全 31第四章医疗质量安全管理与持续改进 32一、医疗质量管理组织 32二、医疗质量管理与持续改进 33三、医疗技术管理 37四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选） 39五、住院诊疗管理与持续改进 41六、手术治疗管理与持续改进 46七、麻醉管理与持续改进 50八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） 54九、感染性疾病管理与持续改进 56十、中医管理与持续改进 59十一、康复治疗管理与持续改进 60十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） 62十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 63十四、药事和药物使用管理与持续改进 66十五、临床检验管理与持续改进 74十六、病理管理与持续改进 80十七、医学影像管理与持续改进 86十八、输血管理与持续改进 88十九、医院感染管理与持续改进 94二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） 98二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）错误！未定义书签。

第一部分：医院运行基本监测指标表1.1资源配置（责任科室：人事科、后勤服务部）所有年份的数据均为年末数据。

表1.2工作质量（责任科室：信息科）表1.6科研成果（责任科室：科教科）第二部分：住院患者病种监测指标表2.1高要人民医院住院重点疾病监测指标（年季度）表2.2高要人民医院住院重点手术监测指标(年季度)表2.3高要人民医院麻醉监测数据（表2.4高要人民医院手术后弁发症与患者安全指标监测（年）第三部分：单病种质量指标表3.1高要人民医院急性心肌梗死单病种质量指标监测表表3.2高要人民医院急性心力衰竭单病种质量指标监测表表3.3A高要人民医院社区获得性肺炎一一住院、成人单病种质量指标监测表表3.3B高要人民医院社区获得性肺炎--住院、儿童（不含新生儿及婴儿肺炎）单病种质量指标监测表表3.4高要人民医院脑梗死单病种质量指标监测表科室名称: 年月备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则248-249页表3.5高要人民医院剖宫产质量指标监测表表3.6高要人民医院围术期预防感染（PIP）质量指标监测表注明：围术期预防感染（PIP）质量指标监测的手术名称是指：1.甲状腺切除术2.半月板摘除术3.子宫摘除术4.剖宫产术（指标已单列）5.腹股沟斜疝修补术6.阑尾切除术7.乳腺手术备注：填写要求说明详细见二级综合医院评审标准实施细则250-251页第四部分：重症医学（ICU）质量监测指标表4高要人民医院（ICU）质量监测（年季度）第五部份：合理用药监测指标表5合理使用抗菌药质量管理指标统计表第六部份：医院感染控制质量监测指标表6.1年感染监测指标统计表（责任科室：医院感染管理科）附表6.1.1医院感染监控指标统计表（责任科室：ICU）附表6.1.2医院感染监控指标统计表（责任科室：医院感染管理科、临床科室）附表6.1.3医院感染监控指标统计表（责任科室：ICU）表6.2年度不同感染风险指数手术部位感染发病率统计表（责任科室：医院感染管理科）附表6.2.1不同感染风险指数手术部位感染发病率统计表（责任科室：手术科室）。

附件1二级综合医院评价指标参考值（一)法定传染病报告率100%(二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%(三）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％（四）完成政府指令性任务比例100％（五)入出院诊断符合率≥95％(六）手术前后诊断符合率≥90％(七）临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％（八）CT检查阳性率≥50％（九）MRI检查阳性率≥50％（十）大型X光机检查阳性率≥50%（十一)急危重症抢救成功率≥80％(十二）治愈好转率≥90%(十三）清洁手术切口甲级愈合率≥97％（十四)清洁手术切口感染率≤1。

5％（十五）麻醉死亡率≤0.02％（十六）尸检率≥10%(十七）医院感染现患率≤8%(十八)医院感染现患调查实查率≥96%（十九)临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）（二十)血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）（二十一)免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上（二十二）细菌室间质评全年鉴定正确率≥70％（二十三）院内急会诊到位时间≤10分钟(二十四）急诊留观时间≤72小时（二十五）急救物品完好率100％（二十六）合格病历率≥90％(二十七)处方合格率≥90％(二十八）开展成分输血比例≥60%(二十九）输血适应症合格率≥90％（三十)挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟（三十一）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时(三十二)血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟,生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天（三十三）超声自检查开始到出具结果时间≤30分钟（三十四）术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟（三十五）平均住院日≤12天(三十六)择期手术患者术前平均住院日≤3天（三十七)病床使用率80～90%（三十八）病床周转次数≥25次／年（三十九）药品收入占（医疗)总收入比例≤45％(四十）基础护理合格率≥90％(四十一)危重患者护理合格率≥90%(四十二)医疗器械消毒灭菌合格率100％（四十三）全员开放病房床位与病房护士比例1：0.4（四十四）住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％（四十五）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％（四十六）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％（四十七）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％(四十八）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90%（四十九）患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％（五十）已出院患者对医疗服务满意度≥90％部分评价指标计算方法及说明病床使用率：指“实际占用总床日数”与“实际开放总床日数”之比病床周转次数:指“出院人数”与“平均开放床位数”之比平均住院日:指“出院者占用总床日数”与“出院人数"之比实际开放总床日数：指年内医院各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被患者占用，都应计算在内。

二甲综合医院标准解读贵州省二级综合性医院评审标准一类指标一、基本标准200张床位，卫生编制部门文件，医院资料二、建筑面积：200-300张床：80㎡/床，急诊部3%、门诊部15%、住院部39%、医技科室27%、保障系统8%、行政管理4%、院内生活4%。

三、依法执业：按时校验，床人比＝1：0.98，注册护士之比1:0.4，无使用卫技人员，无外包租赁科室，重症医学科100：2=4张床，有病理科。

四、行风建风：病人满意度≥85%（抽出院50病人）五、医疗安全：无通报批评及行政处罚，无一级医疗事故，无重大事件（三人以上死亡，10人以上重伤或100万以上经济损失）。

贵州省二级综合性医院评审标准二类指标1、床位使用率≥85%2、出院病人平均住院日12天3、主要科室中高级卫生技术人员配备。

查看机构科室设臵，人员花名册及人事档案2名主任医师（大内大外）、4名副主任医师（儿妇急重）、8名主治医师（中级）（五官、中医、康复、检验、药剂、麻醉、放射、院感）。

4、床位主要专科分科数：大内+大外≥50%≥100张床5、住院病历：合格率≥90%6、教学与进修：教学医院，接受进修能力和条件7、科研课题与成果：3年内≥1项地市级科研奖励或立项8、信息管理：符合卫生部门管理体系9、完成指令性任务：100%10、10、卫生技术人员学历：大专≥50% （证书）11、外聘卫生技术人员管理：手术齐全12、技术准入：符合卫生部门要求13、医疗收费：按上明码标价（价格公示），物价部门标准，住院病人1日清单及查询系统14、药品政策：药品收入比例 40%贵州省二级综合性医院评审标准三类指标一、医院管理（170分）（一）依法执业（20分）1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规和规章，及时依据国家规定进行执业登记和校验（10分）（1）抽10—20人了解法律法规及规章掌握情况；（2）执业登记、注册、变更、校验；（3）无超范围行医和使用非卫技人员（单独执业或值班）2、建立健全各项规章制度和岗位责任制（5分）（1）工作制度和岗位职责（2）抽10人对制度和岗位职责掌握情况3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规，做到依法执业、行为规范（5分）有诊疗规范和常规（抽查3个科室）（二）组织机构和管理（20分）1、医院管理组织机构设臵体现合理、高效，满足医院管理工作需要（2分）查看医院组织机构设臵图表，有行政、后勤、医疗护理、教学科研、人事、财务、审计、监察纠纷、信息、总务设备共11个职能管理部门，人事任免及花名册。

贵州省二级综合医院评审标准（试行）
贵州省卫生厅
二〇一一年一月
目录
说明 (2)
贵州省二级综合性医院评审标准分值表 (3)
贵州省二级综合性医院评审标准一类指标 (5)
贵州省二级综合性医院评审标准二类指标 (5)
贵州省二级综合性医院评审标准三类指标 (7)
1、医院管理 (8)
2、医疗质量管理与持续改进 (20)
3、医院安全 (51)
4、医院服务 (54)
5、教学科研管理与水平 (57)
6、统计指标 (59)
说明
一、一类指标为否决指标，每项中的每一条不合格即为该项不合格，实行单项否决，在实施方案三类
指标中用“**”表示。

二、二类指标为准入指标，每项中的每一条不合格即为该项不合格，不计分，在实施方案三类指标中用“*”表示。

三、三类指标为评分指标，实行千分制。

四、评分办法
1、一类指标只评价，不计得分，有一项不符合要求，即为“不合格”。

2、二类指标只评价，不计得分，有三项不符合要求，即为“不合格”。

3、三类指标均不实行倒扣分，分数扣完为止。

五、其他
相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。

贵州省二级综合性医院评审分值表
贵州省二级综合性医院评审标准一类指标
贵州省二级综合性医院评审标准二类指标
贵州省二级综合性医院评审标准三类指标。

级医院评价标准2.4.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质里官理与持续改进工作。

配设相应的设施、设备与人员梯队。

建立【C］1.设置病案科（室）。

2.配置的病案管理人员满足日常工作需要，形成梯队，病案科（室）病案管理专业或有医疗相关知识和技能人员占比>50%3.有从事医疗相关或管理的高级职称人员负责病案科（室）。

4.配备有出院病案信息的查询系统，病案首页内容完整、准确。

5.出院病案信息的查询系统功能完善，可实现：（1 ）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。

（2 ）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。

（3）能提供5年以上病案首页完整信息。

评价要点考核目标，实行奖惩管理。

【A 】符合“E”，并1.每年开展3项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于 4次。

2 •根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药水平。

【C 】1. 医院有指定部门负责辅助治疗药品使用管理，组织健全，责任明确。

2. 建立辅助治疗药品使用管理制度。

3. 建立本单位辅助治疗药品目录，并报卫生计生行政部门备案。

［B ］符合“C”，并1.定期开展检查分析，每月对进入本机构药品消耗金额排名前二十位的辅助治疗药品进行 专项处方点评。

点评时随机抽取（抽取时用药科室覆盖率应》90%每个药物门急诊处方不得少于50张、住院病历不少于30份进行点评（同一通用名如规格、厂家、剂型不同，须分 开点评）。

点评内容按《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）要求, 对处方（含医嘱）药物临床使用的适宜性（用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、 药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价。

2.每个药物每月点评结果按《医院处方点评管理规范 （试行）》要求进行判定，处方或住院医嘱用药不适宜率均应w 10% 超过10%应进行预警。

对连续三个月均进入 排名前二十位，且第三个月用药不适宜率仍然超过 10%的药物，医院应停止使用，且本年度内不得恢复使用。

贵州省二级综合医院评审标准（试行）
贵州省卫生厅
二〇一一年一月
目录
说明 (2)
贵州省二级综合性医院评审标准分值表 (3)
贵州省二级综合性医院评审标准一类指标 (5)
贵州省二级综合性医院评审标准二类指标 (5)
贵州省二级综合性医院评审标准三类指标 (7)
1、医院管理 (8)
2、医疗质量管理与持续改进 (20)
3、医院安全 (51)
4、医院服务 (54)
5、教学科研管理与水平 (57)
6、统计指标 (59)
说明
一、一类指标为否决指标，每项中的每一条不合格即为该项不合格，实行单项否决，在实施方案三类
指标中用“**”表示。

二、二类指标为准入指标，每项中的每一条不合格即为该项不合格，不计分，在实施方案三类指标中用“*”表示。

三、三类指标为评分指标，实行千分制。

四、评分办法
1、一类指标只评价，不计得分，有一项不符合要求，即为“不合格”。

2、二类指标只评价，不计得分，有三项不符合要求，即为“不合格”。

3、三类指标均不实行倒扣分，分数扣完为止。

五、其他
相关统计指标除另有规定外，均以评审前一年的统计数据为准。

贵州省二级综合性医院评审分值表
贵州省二级综合性医院评审标准一类指标
贵州省二级综合性医院评审标准二类指标
贵州省二级综合性医院评审标准三类指标。

二级三级综合医院基本标准二级综合医院基本标准（征求意见稿）二级综合医院是向含有多个社区或区县的地区（人口一般在数十万左右）提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担一定教学和科研任务的县或地级市医疗机构。

二级综合医院依据当地《医疗机构设置规划》设置。

一、床位：住院床位总数200张（可以超过500张）。

二、科室设置（一）一级临床科室。

至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、感染性疾病科、康复医学科、麻醉科、中医科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，有条件的还应设置重症医学科。

（二）二级临床科室。

内科：应设呼吸、消化、心血管等专业科室（专业组）。

外科：应设普通外科、骨科、泌尿外科等专业科室（专业组）。

妇产科：应设妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。

儿科：应设儿内、新生儿等专业科室（专业组）。

以上每个二级临床科室（专业组）至少设置床位15张（计划生育科室除外）。

（三）医疗技术科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科（可与检验科合设）。

（四）其他科室：预防保健科、信息科、医院感染管理科、消毒供应室、病案室、医学工程室。

三、人员配备（一）每床至少配备1.1名卫生技术人员。

（二）每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。

（三）各一级临床科室应具有一名副主任医师以上职称的医师，三级医师数量配备合理。

（四）各医疗技术科室至少有一名具有中级以上职称的专业技术人员。

（五）至少配备一名临床药师。

四、房屋（一）每床建筑面积不少于80平方米。

（二）病房每床净使用面积不少于6平方米。

（三）门诊每诊室净使用面积不少于9平方米。

五、设备（一）基本设备：给氧装置、心电图机、心脏除颤器、床边监护仪、中心监护系统、呼吸机、气管插管、吸引器、抢救车、洗胃机、骨科牵引床、内窥镜系统、妇科检查床、产床、母婴监护仪、新生儿黄疸治疗仪、新生儿抢救台、婴儿保温箱、婴儿体重计、裂隙灯、显微镜、检眼镜、眼压计、验光仪、耳鼻喉治疗台、电子测听仪、鼻咽喉镜、口腔综合治疗台、麻醉机、生物显微镜、血球计数仪、尿液分析仪、电解质分析仪、凝血分析仪、血糖测定仪、血气分析仪、自动生化分析仪、酶标分析仪、洗板机、电子天平、离心机、超净工作台、冰箱、低温冰箱（?40℃～?80℃）、储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（融浆机）、血型血清学离心机、恒温培养箱、干燥箱、紫外可见分光光度计、切片机（含冷冻切片机）、组织包埋机、组织脱水机、超声诊断仪、彩色超声诊断仪、X光机、移动式X光机、CT机、无影灯、高频电刀、内镜消毒设施、快速消毒器、高压灭菌设备、救护车、毁形机、紫外线灯。

二级医院评审基本标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。

一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。

1.病床不少于100张。

2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。

3.每床建筑面积不少于45平方米。

4.每床病室净使用面积不少于5平方米。

5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。

6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。

7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。

卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。

二、医院功能与任务（一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。

1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。

2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。

3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。

参与社区内预防保健和康复服务工作。

（二）与医疗相结合开展教学、科研工作1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。

2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。

3.能承担省或市级科研项目。

（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。

与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。

三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。

（一）组织管理必备的有：1.行政管理组织2.医疗、预防、教学、科研管理组织3.护理管理组织4.财务管理组织5.总务保障组织6.思想政治工作和职业道德教育管理组织7.必备委员会（二）制度管理根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。

（医疗质量及标准）二级医院评价标准
二级医院评审标准一、行政管理（总分118分）
二、医疗质量（总分157分）
※核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。

三、医疗技术（总分145分）
四、医疗服务（总分145分）
五、护理工作（总分120分）
六、人才队伍（总分80分）
七、医院信息（总分75分）
八、医疗设备（总分60分）
九、基础设施（总分100分）
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级医院评价标准、行政管理（总分118分）
、医疗质量（总分157分）
探核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。

三、医疗技术（总分145分）
四、医疗服务（总分145分）
五、护理工作（总分120分）
六、人才队伍（总分80分）
七、医院信息（总分75分）
八、医疗设备（总分60分）
九、基础设施（总分100分）。

二级综合医院基本指标医院在符合原卫生部印发的《二级综合医院基本标准》要求的基础上，同时达到下列十五项指标，否则不予现场评审（复审）。

评审项目标准检查方法检查结果是否达标一、床位规模1、急诊抢救床位数≥3张。

2、重症医学科（含所有专业ICU）的床位数占医院实际开放床位数比例：甲等医院≥3%；乙等医院≥2%。

1.查有关文件2.查医院统计数据资料3.实地考查1.核定床位= 张2.实际开放床位= 张3急诊抢救床位数= 张4.重症医学床位= 张是□否□二、房屋基建1.每床位建筑面积（医疗用房）≥80㎡。

2.病房每床净使用面积≥6㎡。

1.实地考查2.查看医院文件1.医院总建筑面积= ㎡每床位建筑面积= ㎡2.病房每床净使用面积= ㎡是□否□三、诊疗科目1、必须设置科室：院前急救、儿科、产科、传染科、慢病科、康复科、口腔科、精神卫生科、病理科。

2、按照卫生计生行政部门要求，依据标准设置结核病等传染病专病区或/和定点门诊。

3、按照卫生计生行政部门要求开展食源性疾病监测工作。

4、传染病疫情报告及时率和准确率100%。

1.实地考查2.查看卫生计生行政部门文件3.查看医院文件1.公共卫生科室设置有□无□2.定点病区/定点门诊设置有□无□3.按要求开展食源性疾病监测工作是□否□4.传染病疫情报告及时率和准确率100%是□否□是□否□四、人力资源1.卫技人员配备（1）卫技人员：实际开放床位≥1.05:1（2）医师：实际开放床位数≥0.25:1（3）护理人员：实际开放床位数≥0.5:12.临床科室卫生技术人员职称配备：全院高级职称医师≥3名。

每个一级临床科室高级职称医师数≥1名。

各医技科室中级以上职称专业技术人员≥1名。

3.临床药师配置≥1名。

1.查人事部门资料2.实地考查1.卫技人员∶实际开放床位=2.医师∶实际开放床位=3.护理人员:实际开放床位=4.高级职称医师人数=5.各一级临床科室均有1名以上高级职称医师（是□否□）6.各医技科室均有中级以上职称专业人员（是□否□）7.临床药师人数=是□否□五、工作效率平均住院日≤10天。