手术室重点环节重点人群高危因素评估清单

普通病房重点环节、重点人群、高危因素评估清单
时间：
目标评估存在危险危险因素
重点环节
（感染源、感染途径及易感人群）患者、医务、医疗器械、环
境、药物、探视者、陪护者、
感染源不明。

1.手卫生不规范；
2.通风、温度、湿度不达标；
3.无菌物品及器械污染；
4.无菌技术操作不规范；
5.职业防护不到位；
6.流感流行、收治结核病人、收治其它传染病病人；
7.基建／装修。

呼吸道、消化道、接触传播、
血液传播、医疗器械（侵入
性操作）等。

重点人群
（年龄、疾病、治疗）高龄≥75岁、新生儿、长期
卧床、手术免疫功能低下、
化疗放疗癌症患者。

1.输血、吸氧、吸痰；
2. 气溶胶及管道中冷凝水污染，气囊上分泌物下流，呼吸管道污染；
3.低血压、缺氧、酸中毒；
4.留置鼻胃管；
5.抗菌药物应用不合理；
6.自身菌群失调；
7.外科手术病人危险手术评估；
8.其他。

高危因素
（微生物、病人易感性、环境因素、细菌
耐药性）中心静脉插管、留置导尿
管、使用呼吸机、气管切开、
有细菌耐药定植或感染。

1.身体其他部位有感染灶；
2.环境清洁不到位，医疗设备、器械污染、医疗废物导致环境污染；
3.使用中心静脉插管，泌尿道插管，呼吸机；
4.气管插管、气管切开；
5.有耐药菌定植或感染；
6.引流管评估、护理不到位；
7.消毒、隔离执行不规范。

●存在问题与整改措施见反面
检查存在问题原因分析改进措施改进检查结果上月存在问题检查结果。

ICU重点环节、重点人群、高危因素评估单目标评估存在风险风险评估
重点环节（感染源、感染途径及易感人群）患者、医务人员、医疗器械、
医院环境、药物、探视者、陪
护着、感染源不明。

1、 医务人员着装不规范
2、 手卫生不规范
3、 探视者、陪护者较多
4、 通风、温度、湿度难以达到
5、 无菌物品及器械污染
6、无菌技术操作不规范
呼吸道、消化道、接触传播、
血液体液、医疗器械（侵入性
操作）等。

重点人群（年龄、疾病、治疗）高龄>75岁、新生儿、昏迷、长
期卧床、手术、免疫功能低
下、糖尿病、透析、免疫抑制
剂、激素、化疗、放疗、癌
症、血液病、营养不良、抗菌
药物大量应用等病人。

1、 输血、吸氧、吸痰
2、 气溶胶及管道冷凝水污染、气
吸器械污染、介入性操作
3、 低血压、缺氧、酸中毒
4、 留置鼻导管
5、 自身菌群失调
6、 外科手术病人使用手术风险评
7、其他同左
高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性）中心静脉插管、泌尿道插管、
使用呼吸机、气管插管、气管
切开、使用肾上腺糖皮质激
素、放射治疗、抗肿瘤化不治
疗、免疫抑制剂。

建筑流程不合理。

有耐药菌定植或感染。

1、 ICU环境污染
2、 洁净ICU维护管理不到位
3、 身体其他部位有感染灶
4、 SSI危险指数（美国国家医院
人术前已有≥3危险因数、污染或
5、 中心静脉插管、泌尿道插管、
6、 气管插管、气管切开
7、 低体温症
8、 耐药菌定植污染
9、 输入液体污染
10、引流管。

重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的管理与监测计划重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门管理与监测计划一、重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的概念：重点环节：各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作、血液透析等有创操作、无菌技术、医疗用品的清洗消毒与灭菌、传染病与多重耐药的隔离等。

重点人群:外科手术、导尿管、血管导管、血液透析、呼吸机使用、气管插管、气管切开患者；合并慢性基础疾病、老年人、免疫力低下、严重营养不良、长期卧床、频繁使用抗菌药物、住院时间长等患者。

高危险因素:手术、侵入性操作、入住重症监护室、频繁使用抗菌药物、免疫力低下。

重点部门：手术室，麻醉科，隔离病房，发热门诊,腹泻门诊，内镜室，血透室，重症监护室，消毒供应中心,检验科,设备科,药剂科，总务科（医疗废物,污水处理,环境卫生)等。

二、医院感染常见的危险因素:1、病人自身因素：暴露人群的免疫功能差，住院时间长。

2、手术、侵入性操作为致病菌感染提供了侵入途径。

3.环境因素：基础卫生设施差，环境卫生差，空气质量差，没有认真落实末端消毒。

4、缺乏必要的设备：消毒设备等5、医疗器械的消毒灭菌不合格.7、临床操作不规范.9、医疗用水不安全.10、废弃物处理不规范。

1.不注意手部卫生。

12、不合理使用抗生素.13、生物媒介引起虫媒性传染病发生。

14、对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离的隔离力度不够。

115、医务人员自我防护意识较差.16.缺乏有效的监控手段和技术。

17、医院建筑不合理，布局不当。

18、科室控制医院感染风险的执行力差。

19、未定期培训研究控制医院感染的相关知识。

三、管理与监测计划(一）针对医院感染危险因素,做好以下监测管理工作1、提高病人的免疫力，缩短住院时间。

2、侵入性治疗时做好无菌操作。

3.完善卫生设施，做好清洁卫生管理，做好杀灭病媒昆虫工作。

4、做好通风换气与通风设备的清洁，保证空气质量。

5.添加必要的消毒设备。

重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门管理与监测计划一、重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的概念：重点环节：各种手术、注射、插管、内镜诊疗操作、血液透析等有创操作、无菌技术、医疗用品的清洗消毒与灭菌、传染病与多重耐药的隔离等。

重点人群：外科手术、导尿管、血管导管、血液透析、呼吸机使用、气管插管、气管切开患者；合并慢性基础疾病、老年人、免疫力低下、严重营养不良、长期卧床、频繁使用抗菌药物、住院时间长等患者。

高危险因素：手术、侵入性操作、频繁使用抗菌药物、免疫力低下。

重点部门：手术室，麻醉科，隔离病房，发热门诊，检验科，药剂科，总务科（医疗废物，污水处理，环境卫生）等。

二、医院感染常见的危险因素：1、病人自身因素：暴露人群的免疫功能差，住院时间长。

2、手术、侵入性操作为致病菌感染提供了侵入途径。

3、环境因素：基本卫生设施差、清洁卫生差，空气质量差，未认真执行终末消毒。

4、缺乏必要的设备：消毒设备等5、医疗器械的消毒灭菌不合格。

6、重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源不规范。

7、临床操作不规范。

8、血液来源不安全。

9、医疗用水不安全。

10、废弃物处理不规范。

11、不重视手部卫生。

12、不合理使用抗生素。

13、生物媒介引起虫媒性传染病发生。

14、对消毒隔离重视不够，对传染病与多重耐药的隔离的隔离力度不够。

15、医务人员自我防护意识较差。

16、缺乏有效的监测手段和技术。

17、医院的建筑不合理，布局不当。

18、科室控制医院感染风险的执行力差。

19、未定期培训学习控制医院感染的相关知识。

三、管理与监测计划（一）针对医院感染危险因素，做好以下监测管理工作1、提高病人的免疫力，缩短住院时间。

2、侵入性治疗时做好无菌操作。

3、完善卫生设施、做好清洁卫生的管理，做好虫媒的消杀工作。

4、做好通风换气与通风设备的清洁，保证空气质量。

5、增设必要的消毒设备。

6、可重复使用的医疗器械送消毒供应中心集中消毒灭菌。

7、禁止重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源规范。

手术室重点环节、重点人群、高危因素评估单手术室重点环节、重点人群、高危因素评估单目标评估存在风险术前风险评估术中风险评估术后风险评估重点环节（感染源、感染途径及易感人群）患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护着、感染源不明。

1、患者皮肤准备（淋浴、去除毛发）2、手术人员的口、鼻、手3、血糖控制4、肠道准备5、手卫生6、抽烟1、手术室着装2、无菌技术操作：手术衣及铺单、手术部位消毒3、手术器械及物品：手术缝线、手套、切口贴膜4、手术技巧（止血效果不佳、死腔形成等）5、手术时间6、器械灭菌质量等1、切口维护（无菌技术、更换敷料、保持清洁）2、引流呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等。

重点人群（年龄、疾病、治疗）高龄>75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用等病人。

1、围手术期抗菌药物管理2、患者教育（围手术期出现心理、生理反应）3、其他同左1、术中出血等2、输血3、吸氧4、手术部位有无异物植入1、术后营养高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性）中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化不治疗、免疫抑制剂。

建筑流程不合理。

有耐药菌定植或感染。

1、手术室环境控制不达标2、洁净手术室维护管理不到位3、身体其他部位有感染灶4、SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有≥3危险因数、污染或污秽的手术切口5、其他同左1、环境控制2、保温3、电刀4、伤口引流5、切口闭合方法6、中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机7、气管插管、气管切开注：资料显示SSI细菌来源：50％来源于患者皮肤；35%来源于手术人员的口、鼻、手；10%来源于手术器械及植入物；10%来源于空气。

ICU院感重点环节、重点人群、高危因素评估单罗定市中医院目标评估存在风险风险评估改进措施重点环节（感染源、感染途径及易感人群）患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护着、感染源不明。

1、医务人员着装不规范2、手卫生不规范3、探视者、陪护者较多4、通风、温度、湿度难以达到5、无菌物品及器械污染6、无菌技术操作不规范呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等。

重点人群（年龄、疾病、治疗）高龄>75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用等病人。

1、输血、吸氧、吸痰2、气溶胶及管道冷凝水污染、气囊上分泌物下流、呼吸器械污染、介入性操作3、低血压、缺氧、酸中毒4、留置鼻导管5、自身菌群失调6、外科手术病人使用手术风险评估表7、其他同左高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性）中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化不治疗、免疫抑制剂。

建筑流程不合理。

有耐药菌定植或感染。

1、ICU环境污染2、洁净ICU维护管理不到位3、身体其他部位有感染灶4、SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有≥3危险因数、污染或污秽的手术切口5、中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机6、气管插管、气管切开7、低体温症8、耐药菌定植污染9、输入液体污染10、引流管。

普通病区重点环节、重点人群、高危因素评估表普通病区重点环节、重点人群、高危因素评估表目标评估存在风险危险因素存在问题改进措施评价重点环节（感染源、感染途经及易感人群）患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明。

1、手卫生不规范2、通风、湿度、温度难以达到3、无菌物品及器械污染4、无菌技术操作不规范5、职业防护不到位6、基础建设/装修呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等。

重点人群（年龄、疾病、治疗）高龄>75 岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、肾衰、抗菌药物大量应用等病人。

1、输血、吸氧、吸痰2、气溶胶及冷凝水污染、气囊上分泌物下流、呼吸器械污染、介入性操作3、低血压、缺氧、酸中毒4、留置鼻胃管5、抗菌药物应用不当6、自身菌群失调7、外科手术病人使用手术风险评估表8、其它同左高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性）中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化不治疗、免疫抑制剂。

建筑流程不合理。

有耐药菌定植或感染。

1、自身其它部位有感染灶2、SSI危险指数（美国国家医院感染监测系统定）病人术前已有≥3种危险因素、污染或污秽的手术切口3、使用中心静脉插管、泌尿道插管、呼吸机4、气管插管、气管切开5、耐药菌定植或感染6、引流管时间：检查人：。

产房重点环节、重点人群、高危因素评估清单目标评估 存在风险 危险因素患者、医务人员、医疗器械、医院环境、药物、探视者、陪护者、感染源不明。

重点环节（感染源、感染途经及易感人群） 呼吸道、消化道、接触传播、血液体液、医疗器械（侵入性操作）等。

1、医务人员着装不规范2、手卫生不规范3、陪护者较多4、通风、温度、湿度难以达到5、规章制度不健全或有章不遵、有规不循6、无菌物品及器械污染7、无菌技术操作不规范8、消毒药械及一次性使用医疗用品管理不规范9、产妇有原发感染性疾病10、职业防护不到位11、未定期对环境卫生学及使用中消毒剂进行监测12、基建/装修重点人群 （年龄、疾病、治疗） 高龄>75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、免疫抑制剂、激素、化疗、放疗、癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大量应用等病人。

1、输血2、吸氧、吸痰4、产妇有营养不良基础疾病、免疫功能低下、使用激素等5、低血压、缺氧、酸中毒6、产妇抗菌药物使用不合理7、产妇手术按外科手术病人用手术风险评估表高危因素（微生物、病人的易感性、环境因素、细菌的耐药性） 中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化不治疗、免疫抑制剂。

建筑流程不合理。

有耐药菌定植或感染。

1、流程不合理有洁污交叉2、环境保洁措施不到位3、产房无保温设施4、产妇使用中心静脉插管、呼吸机、泌尿道插管5、产妇气管插管、气管切开6、医疗废物管理不规范7、产妇胎盘、死婴处理不规范8、产妇有耐药菌定植或感染9、空气消毒机、紫外线消毒设备无定期维护与监测，对各通风滤网未保洁表9 医院感染管理科制。