PICC导管拔管告知书

P I C C导管拔管告知书内部编号：（YUUT-TBBY-MMUT-URRUY-UOOY-DBUYI-0128）
经外周穿刺中心静脉导管(P I C C)拔除风险告知书姓名年龄性别诊断
住院号导管类型置管时间
一、拔管适应症：
1、PICC导管留置时间一年的患者
2、PICC怀疑受到污染、出现不能解决的并发症或结束治疗
二、拔管过程中可能出现的问题
1、拔管困难
2、导管断裂
3、血栓脱落
4、其他不可预知的风险
我院执行拔管操作的护理人员将严格按照操作规程，尽量避免上述情况发生，但仍不能完全避免意外情况。

长期留置导管的患者以及家属对拔管可能发生的风险已经知晓和充分理解，并愿意承担相应的风险、后果和费用，同意实施此操作，请签字如下:
患者（或近亲属）签字：
操作者签字：
年
月日。

PICC置管知情同意书
告知人（护士）信息：
科室姓名职称
被告知人信息：
床号姓名性别年龄签名与患者关系
患者因治疗需行经外周导入中心静脉置管术（PICC），该操作可能出现以下并发症，对此，告知人明确告知被告知人：
1，拟施操作名称：经外周导入中心静脉置管术（PICC）。

2，操作目的：建立静脉通道，完成相关治疗。

3，实施过程中及实施后可能出现的危险，并发症和意外情况：（1）穿刺失败、送管困难、导管无法达到要求部位；
（2）穿刺后出现心慌、不适等;
（3）穿刺后出现出血、血肿或血栓；
（4）穿刺点感染，穿刺后出现静脉炎；
（5）导管端丽、堵管或移位；
（6）其他难以预料的意外情况。

4，因不可预测因素导致穿刺失败，只收取导管材料费，免一切操作费。

被告知人对上述内容完全知晓并表示理解，且做如下表态（以√表示）。

□同意实施该操作，并愿意承担相应风险。

□不同意实施该操作，并承担相应风险。

告知人签名：被告知人签名：
患者不能签名原因
年月日。

脐静脉导管及PICC导管拔管流程
一、脐静脉插管拔管流程
（一）用物准备：无菌剪刀、无菌纱布、生理盐水、吉尔碘、胶布、棉棒、无菌小瓶（红盖）、一次性无菌镊子、弯盘。

（二）尽量缩短导管留置时间，通常导管保留时间为10天，一旦出现血栓、气栓、感染等现象立即拔管。

（三）拔管前用生理盐水浸湿缝线，吉尔碘棉棒严格消毒脐部及周围皮肤，用无菌镊子将导管缓慢拔出，在离出口2cm处停留2分钟，以减少出血，然后棉棒按压2分钟后用无菌纱布覆盖，胶布固定，注意不要污染导管末端。

（四）将拔出的导管残端用无菌剪刀剪下5cm，放入无菌小瓶内盖紧，贴好条形码，通知服务队在1小时内送检。

（五）停止脐静脉插管相关医嘱。

二、PICC导管拔管流程
用物准备：无菌剪刀、创可贴、吉尔碘、胶布、棉棒、无菌小瓶（红盖）、一次性无菌镊子、喜疗妥软膏、弯盘。

（一）导管的留置时间由医生决定，在没有出现并发症指征前，PICC导管可一直用做静脉输液治疗。

（二）拔出导管时，患儿取平卧位，穿刺肢体下垫无菌治疗巾，去掉敷贴，消毒穿刺点及周围皮肤后缓慢拔出导管，
切勿过快过猛。

（三）立即用无菌棉棒压迫止血，用喜疗妥软膏均匀涂抹于穿刺点及周围皮肤（穿刺点用喜疗妥软膏覆盖），然后用创可贴覆盖。

（四）观察导管是否完整、有无损伤及断裂。

（五）将拔出的导管确认无误后用无菌剪刀剪下导管残端5cm，放入无菌小瓶内盖紧，贴好条形码，通知服务队在1小时内送检。

（六）停止PICC导管相关医嘱。

XXX医院
PICC拔管告知同意书
科室床号姓名性别年龄
住院号诊断
患者于年月日置入PICC导管,现已完成静脉输液治疗计划, 经主管医生同意拔除PICC 导管。

医护人员已向我详细说明了拔除PICC导管前需要做血管超声的重要性及拔管时潜在的风险,如:
1.拔管困难,通过多种方法处理仍不能够拔出的,必要时需进一步做血管超声、X线、介入等检查确认原因,严重者须手术取管。

2.在拔除PICC的过程中可能出现导管断裂,需手术取管。

3.拔管过程中可能发生PICC导管外附的血栓脱落,造成重要脏器栓塞。

如肺栓塞等, 危及患者生命。

4.其他难以预料的并发症。

经过我们认真、慎重的考虑后,决定配合护士拔除PICC导管,并愿意承担拔管过程中发生的各种风险及费用。

患者签名
患者委托人签名
与患者的关系
年月日时分
谈话医生/护士签名
年月日时分。

经外周穿刺中心静脉导管(PICC)拔除风险告知书
姓名年龄性别诊断
住院号导管类型置管时间
一、拔管适应症：
1、PICC导管留置时间一年的患者
2、PICC怀疑受到污染、出现不能解决的并发症或结束治疗
二、拔管过程中可能出现的问题
1、拔管困难
2、导管断裂
3、血栓脱落
4、其他不可预知的风险
我院执行拔管操作的护理人员将严格按照操作规程，尽量避免上述情况发生，但仍不能完全避免意外情况。

长期留置导管的患者以及家属对拔管可能发生的风险已经知晓和充分理解，并愿意承担相应的风险、后果和费用，同意实施此操作，请签字如下:
患者（或近亲属）签字：
操作者签字：
年月日。

经外周中心静脉置管
(PICC)拔管流程注：必要时在拔管前先做血管彩超，了解有无血栓形成，以防造成不良后果。

出现导管相关并发症导管在体内留置时间一年治疗结束或进入维持家长要求
1.护士：洗手、戴口罩
2.用物：治疗盘、3M 换药包、棉签、油性
软膏，止血带，弯盘，必要时备刀片，咽
拭子管以做导管尖端培养
遇有阻力时可改变位置，热敷等，不可暴
力拔管，必要时摄片了解导管体内情况
缓慢匀速外退导管，注意刻度，见导管末端后，立即用棉
签按压穿刺点
常规消毒由下而上撕揭贴膜，观察导管刻度
置管手臂外展，低于心脏水平，暴露穿刺部位，手臂下放止
血带（用于发生断管时，立即扎紧止血带，防止导管回缩）
准备遵医嘱拔管
评估断管时及时结扎止血带，手臂制动，行静
脉切开术取出导管，后摄片确认
观察并确认导管的完整性按压穿刺点至不出血，碘伏再次消毒穿刺点待干
软膏涂抹穿刺点，后用贴膜覆盖
1.穿刺肢体减少活动；
2.穿刺点48h 勿接触水；
3.穿刺处如有渗液、出血等情况及
时来院处理
终末处理，洗手，记录
患者留观30分钟，交待拔管后注意事项
1.评估病室环境、患者心理状态、配合程度
2. 评估穿刺部位有无红肿热痛，置管时间
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。

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北京大学第一医院
拔除气管插管知情同意书
患者因行气管插管呼吸机辅助通气治疗，目前患者病情好转，呼吸机参数逐步下调，已符合拔管撤机指征，拟于拔除气管插管。

但患者，拔除气管插管后可能出现以下情况：
1．拔管后咯痰困难，出现痰堵窒息，危及生命。

2．呼吸功能恶化，可能再次需要机械通气。

3．撤机后心功能恶化，甚至出现急性左心衰、急性心梗。

4．撤机拔管后出现喉头水肿，可能引起再次插管难度加大。

5．拔管后可能需行无创通气过渡：
行无创通气可能出现人机配合不佳、腹胀、面部压伤等情况。

6．其他：
特向家属交代上述情况，如同意请签字。

患者家属姓名：与患者关系：
谈话医师：日期：。

XXXXXXX医院
中心静脉置管后带管出院告知书
病区＿＿＿床号＿＿病案号＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿
诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
置管部位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿置管日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
出院时导管体内长度＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿体外长度＿＿＿＿＿＿＿＿＿
局部情况＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿导管通畅回血情况＿＿＿＿＿＿＿＿＿
最后一次换药时间＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
根据你的要求，带回中心静脉留置管回家，带此导管回家注意以下几点：
1、每周定时来院冲管换药2次。

2、保持局部敷料清洁干燥。

3、穿脱衣裤注意不要将导管带出。

4、置管后可从事一般性日常工作、家务活动。

但应避免用穿刺侧手臂提重物，不做引体向上等大幅度运动。

5、置管一侧手臂应避免测血压及静脉穿刺，禁止用高压注射给药。

注意衣服袖口不宜过紧。

长期带管会出现以下情况：
1、静脉炎
2、局部感染或败血症
3、导管堵塞活脱出
4、血栓形成及栓塞
5、导管断裂
6、其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
我已详细阅读以上内容，对医生护士的告知表示完全理解，并承诺出现上述情况时所产生的后果及所需费用由我本人承担。

经慎重考虑，我决定同意带管出院。

患者（签名）：
监护人/委托代理人（签名）：
告知人（签名）：
年月日时分。