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侵袭性真菌病中国专家共识 PPT

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重症患者侵袭性真菌感染ppt课件

重症患者侵袭性真菌感染ppt课件
2019 10
一、重症患者IFI的流 行病学
2019
-
11
(一)发病率
不断增加，约占医院获得性感染的8～ 15% 器官移植受者真菌感染的发病率为20%～ 40% 艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达 90%
2019
-
12
（二）重要病原菌
ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉 ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白色念珠 菌是最常见的病原菌(占40%～60%) 近年来非白念珠菌感染的比例在逐渐增加 侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升,占所 有IFI的5.9%～12%
2019
-
41
1、无免疫功能抑制的基础疾 病的患者
经抗生素治疗72-96小时仍有发热等感染征象， 并满足下列条件之一的属于高危人群: （1）患者因素： ① 老年（大于65岁）、营养不良、肝硬化、胰 腺炎、糖尿病、COPD等肺部疾病、肾功能不 全、严重烧伤/创伤伴皮肤缺损、肠功能减退 或肠麻痹等基础情况。 ② 存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一 部位持续定植。
2019
-
37
（三）拟诊
2019
-
38
至少符合1项危险（宿主）因素 具备1项微生物学检查的阳性结果，或 者具有可能感染部位的1项主要或2项次 要临床特征。
2019
-
39
（四）诊断IFI的参照标准
危险（宿主）因素 临床特征 微生物学检查
2019
-
40
（一）危险（宿主） 因素
侵袭性真菌感染指南工作组 中国 成都 07.5
2019 8
IFI(invasive fungal infection,IFI)
IFD(invasive fungal disease,IFD)? 尚有争 论

侵袭性真菌病中国专家共识课件

侵袭性真菌病中国专家共识课件
化疗、补救化疗、接受allo-HSCT最高； • HSCT：1年IFD累计发生率：同胞相合3.8%；单倍体7.1%；
allo>auto • 最常见部位：肺（87.4%）侵，袭性其菌、念珠菌； • 国外：曲霉菌和结合菌比例上升；念珠菌下降； • 国内：化疗患者仍以念珠菌为主；HSCT中曲霉菌比例超过念珠菌；
诊断
侵袭性真菌病中国专家共识
诊断
• 一、确诊： • （一）、深部组织真菌感染： • 1.霉菌：相关组织损害，镜下或影像学证据，针吸或活检+组化
或细胞化学检获菌丝或球形体；培养结果阳性； • 2.酵母菌：非黏膜组织，针吸或活检+组化或细胞化学检获酵母
菌细胞或假菌丝；培养阳性（不含尿道、黏膜、副鼻窦）；CSF （印度墨汁或黏蛋白卡红染侵袭色性真）菌病中发国专现家共隐识 球菌或抗原反应阳性
血液病患者侵袭性真菌感染应 对策略
中国侵袭性真菌感染工作组
侵袭性真菌病中国专家共识
几个问题
• 1、什么是真菌的一级预防（初级预防）、二级预防（次级预防）？ • 2、真菌预防/治疗的高危因素有哪些？ • 3、什么是真菌的经验性治疗、诊断驱动治疗？ • 4、诊断驱动治疗能否代替经验性治疗？两者的区别如何？
结合菌属、镰刀菌属呈增多趋势； • 国外念珠菌病死率39%，曲霉菌病死率49.3%； • 国内IFD对HSCT生存有显著影响，伴或不伴IFD长期生存为24.4%v.s.
71.2%，IFD相关死亡率30.6侵%袭性真菌病中国专家共识
• 一、确诊IFD • 二、临床诊断IFD • 三、拟诊IFD • 四、未确定IFD
诊断
• 一、确诊： • （二）、真菌败血症： • 血液真菌培养获得霉菌（不包括曲霉菌属和除马尔尼菲青霉的

《侵袭性真菌病》PPT课件

《侵袭性真菌病》PPT课件
症状、体征
X 线表现
经验 治疗
治疗的早期性 预防的必要性 两者的统一性
Clinical Infectious Diseases 2008;46:327–360
谢谢！
较典型的X线表现：
支气管肺炎型—— X线特点：密度高、界限相对清、沿支气管分布
肺炎型——
X线特点：密度高、界限相对清、支气管充气征阳性、
以胸膜为基底 小结节型—— X线特点：多发、靠外下、界清 间质型——以肺间质改变为主 粟粒型——X线呈粟粒改变 胸膜炎型
念珠菌感染的不典型临床表现
• 各种抗菌治疗无效的发热或再次发热 • 病原体不明的发热 • 粒细胞减少患者的发热 • 鹅口疮, 食道炎, 阴道炎(危重病人) • 非典型的肺部侵润 • 原因不明的肝功能障碍 • 不明原因的精神或神志障碍 • 眼内炎、脉络膜视网膜炎 • 干咳、血痰 • 发热、皮疹和肌肉触痛
念和曲菌）。
积极早期治疗要点 （先发治疗） （针对临床诊断的治疗 ）
宿主因素
临床特征
病原依据
时机：符合临床诊断标准后刻不容缓的抗真菌治疗 选择药物：针对病原学检查结果
系统性连续监测： 每周2次真菌培养，或真菌抗原检测，如果 发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗。
痰培养霉菌阳性
复查痰培养阴性
复查痰培养阳性
临床疾病。非寄 生、过敏和毒性 反应
侵袭性真菌病临床病原真菌
条件致病菌
致病性双相真菌
念珠菌 类酵母样菌
组织胞浆菌 双相样菌
曲霉菌 霉菌组
球孢子菌
毛霉菌 接合菌
芽生菌
隐球菌 酵母菌
马尼菲青霉
肺孢子菌 卡氏肺孢子虫 孢子丝菌
镰刀菌
暗色真菌
毛孢子菌

侵袭性真菌病课件PPT课件

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发病率*
尸检检出率*
1、Bassetti M et al. BMC infect dis. 2006;6:21-27. 2、 Pfaller MA et al. J Clin Microbiol. 2007;45:1735-1745.
3、 Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care M精e选d.pp2t0课0件4;最1新70:621-625.
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3
比较有影响的国内指南
▪ 2006年《中华内科杂志》“侵袭性肺部真菌感染的
诊断标准与治疗原则（草案）”
▪ 2007年《中华内科杂志》“血液病/恶性肿瘤患者侵
袭性真菌感染的诊断与治疗指南（修订版）”
▪ 2007年中华医学会重症学分会的“重症患者侵袭性
真菌感染的诊断与治疗指南”
▪ 2007年《中华结核和呼吸杂志》“肺真菌病诊断和
母（念珠菌和隐球菌）和双相型真菌（组织 胞浆菌、球孢子菌和副球孢子菌）三大类，
▪ 按感染部位分为：浅部致病菌和深部致病菌， ▪ 按其致病性分为：条件致病菌和致病菌两类。
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8
▪ 浅部真菌病：是指皮肤角蛋白组织（包括角质层、
甲板、毛发等）感染，
▪ 深部真菌病：指累及皮肤、皮下组织，甚至全身组
COPD 多器官功能衰竭
严重粒细胞缺乏 器官移植
免疫功能低下者 入住ICU
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16
美国器官移植真菌感染率(1998)
肾移植：
0-20%
肝移植：
4-
42%
胰腺移植：
6-
38%
心肺移植： 35%
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ICU侵袭性真菌感染治疗指南PPT课件

ICU侵袭性真菌感染治疗指南PPT课件

临床特征
2. 次要特征：满足可疑感染部位的相应症状、系统： 近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现（咳嗽、 咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、肺内湿罗音等）； 呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的、 非上述典型的肺部浸润影。
临床特征
② 腹腔： 具有弥漫性/局灶性腹膜炎的症状或体征（如：腹 痛、腹胀、腹泻、肌紧张、肠功能异常等），可 有或无全身感染表现；腹腔引流管、腹膜透析管 或腹腔穿刺液标本生化或常规检查异常。 ③ 泌尿系统： 具有尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征， 可有或无全身感染表现；尿液生化检查及尿沉渣 细胞数异常(男性WBC>5个/HP,女性>10个/HP）； 对于留置尿管超过7天的患者，有上述症状或体 征且尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也 考虑。
icu侵袭性真菌感染治疗指南2019侵袭性真菌感染ifi治疗指2008年中华医学会重症医学分会组织相关专家依据近年来国内外研究进展和临床实践制定出重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南侵袭性真菌感染invasivefungalinfectionsifi2019侵袭性真菌感染ifi治疗指抗真菌药物2019侵袭性真菌感染ifi定义侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织血液并在其中生长繁殖引致组织损害器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程

ICU侵袭性真菌感染病原菌
卡氏肺孢子菌菌
卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺 孢子虫肺炎（PCP）,主要见于艾滋病和免疫功能 受损患者; 卡氏肺孢子菌的分类学地位，迄今仍有争议 ,卡 氏肺孢子菌与真菌有60%的相似性, 而与原虫有 20%的相似性

ICU侵袭性真菌感染病死率
侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60% 念珠菌血症的粗病死率甚至高达 40%～75% 其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显 ） 高于白念珠菌等其它念珠菌。 ICU侵袭性曲霉感染病死率更高，是免疫功能抑制 患者死亡的主要原因。

侵袭性真菌感染指南-PPT课件

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四、重症患者IFI的诊断 分3个级别：确诊、临床诊断、拟诊。IFI 的诊断一般由危险(宿主)因素、临床特征、 微生物学检查、组织病理学4部分组成。组 织病理学仍是诊断的金标准。
(一)IFI确诊
1．深部组织感染：正常本应无菌的深部组织经活检或尸 检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼 吸道、副鼻窦外正常无菌的封闭体腔／器官中发现真菌感 染的微生物学证据(培养或特殊染色)。 2．真菌血症：血液真菌培养阳性，并排除污染，同时存 在符合相关致病菌感染的临床症状与体征。 3．导管相关性真菌血症：对于深静脉留置的导管行体外 培养，当导管尖(长度5 cm)半定量培养菌落计数>15 CFU ／ml，或定量培养菌落计数>10 CFU／ml，且与外周血 培养为同一致病菌，并除外其他部位的感染可确诊。
②治疗相关性因素： I．各种侵入性操作：机械通气>48 h、留置血管 内导管、留置尿管、气管插管／气管切开、包括 腹膜透析在内的血液净化治疗等。 Ⅱ．药物治疗：长时间使用3种或3种以上抗菌药 物(尤其是广谱抗生素)、多成分输血、全胃肠外 营养、任何剂量的糖皮质激素治疗等。 Ⅲ．高危腹部外科手术：消化道穿孔>24 h、反 复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能 导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔 手术等。
(2)存在免疫功能抑制的患者(如血液系统恶性肿瘤、HIV 感染、骨髓移植／异基因造血干细胞移植、存在移植物抗 宿主病等)，当出现体温>38℃或<36℃ ，满足下述条件之 一的为高危人群。 ①存在免疫功能抑制的证据，具备下述情况之一： I．中性粒细胞缺乏(<0．5 x10 ／L)且持续10 d以上； Ⅱ．之前60 d内出现过中性粒细胞缺乏并超过10 d； Ⅲ．之前30 d内接受过或正在接受免疫抑制治疗或放疗 (口服免疫抑制剂>2周或静脉化疗>2个疗程)； Ⅳ．长期应用糖皮质激素

侵袭性真菌病诊断及治疗深入研究培训ppt


TransNet 项目2001-2006年间1181位移植患者IFI调查结果
造血干细胞移植
实体器官移植
（n=829）
（n=292）
曲霉菌感染44%
念珠菌感染53%
念珠菌感染29%
曲霉菌感染19%
其它霉菌感染11% 接合菌感染6%
隐球菌感染8% 其它霉菌感染6%
地方性真菌感染5%
接合菌感染2%
Pappas P., et al. ICAAC 2007 第十一页，共五十三页。
第十二页，共五十三页。
内 容 (Nei)
• 真菌分类
• 概述
• 诊断要点
• 治(Zhi)疗原则
第十三页，共五十三页。
现(Xian)代诊断观念倡导分级诊断
第十四页，共五十三页。
念珠菌血(Xue)症的高危因素
Tortorano AM, Biraghi E, Astolfi A, et al. European Confederation of Medical Mycology (ECMM) prospective survey of candidaemia: report from one Italian region. J Hosp Infect. 2002;51(4):297-304 第十五页，共五十三页。
第三十五页，共五十三页。
Clinical Infectious Diseases 2008; 46:327–60
2.
Chamilos G, Luna M, Lewis RE, et al. Invasive fungal infections in patients with hematologic malignancies in a tertiary care cancer center:

侵袭性真菌感染诊断治疗医学PPT【79页】


病例四
• 患者苗西平，女性，52岁，主因发热3天入 院 。入院时查体：T 39.2℃ ，咽部充血， 双侧扁桃体Ⅰ°肿大，口腔内可见多处白 斑。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。 心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张， 肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。
• 入院后查血常规示：WBC：1.60×109/L，尿常规 示：红细胞：94.40/ul，蛋白质：+1，便常规未 见明显异常，血沉示：96mm/h，肝功能示：ALT： 203U/L，AST：94U/L，TBil：36.6umol/l，DBil： 17.4umol/l，IBil：19.2umol/l，Glu：6.68mmol/l。 肺CT示：1.左肺上叶及右肺中叶纤维索条；2.两 侧胸膜肥厚。口腔分泌物涂片示：可见大量真菌
染治疗无效
• 高分辨CT的影像学特征（对肺曲菌诊断意 义较大）
晕轮征
空气新月征
浸润及空洞
空洞病变
团块及空洞
贴胸壁块状影
贴胸壁块状影、空洞
肺感染 CNS感染
鼻窦感染
鼻窦感染
1例VSAA患者
左上颌窦鼻内开窗、左筛窦开放、左中甲部分切除术 手术病理回报：见大量霉菌及坏死组织 培养：曲霉菌属
• 患者王xx，女，20岁，学生，住院号 D016465 , 主因确诊急性淋巴细胞白 血病20天，高热2周于2011-9-7入院。
• 2011-8-17于“中国医学科学院天津血 液病医院”确诊“ALL伴髓系表达”， 予VTCP方案化疗第七天（8月24日）出 现高热，先后予舒普深、去甲万古霉素 等药物静点无效。
• 血液科侵袭性真菌经验性治疗首选 伏立康唑或两性霉素B
病例一
患者亢XX，男，34岁，诊断AML-M1
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诊断
二、临床诊断IFD： 具有至少1项宿主因素、1项临床 标准及1项微生物学标准；
三、拟诊IFD：具有至少1项宿主因素、1项临床标准， 而缺乏微生物学标准；
四、未确定IFD：具有至少1项宿主因素、临床证据及 微生物结果不符合确诊、临床诊断和拟诊IFD标准。
诊断手段
无论是EORTC/MSG 诊断，还是ECIL 指南或中国指南。G 试验和GM 试验都被推荐用于IFD 的早期诊断；
2B和伏立康唑为备选（考虑拔除中心静脉置管）； （2）播散性念珠菌病； （3）念珠菌脑膜炎/脓肿； （4）泌尿生殖系统念珠菌病
治疗原则
四、目标治疗： 2.侵袭性曲霉菌病：首选伏立康唑；2B和脂质体、伊曲康唑、卡泊芬净、泊沙康唑可作
为备选和初始或挽救治疗； 3.结合菌病：毛霉菌和根霉菌；脂质体2B、泊沙康唑、手术切除清除坏死灶； 4.肺孢子菌病；SMZ 18.75～25mg /kg+TMP 3.75～5mg/kg q6h 2～3周；伯氯喹30mg qd+
流行病学
两大主要致病菌：曲霉菌、念珠菌； 国外：曲霉菌和结合菌比例上升；念珠菌下降； 国内：化疗患者仍以念珠菌为主；HSCT中曲霉菌比例
超过念珠菌；结合菌属、镰刀菌属呈增多趋势； 国外念珠菌病死率39%，曲霉菌病死率49.3%； 国内IFD对HSCT生存有显著影响，伴或不伴IFD长期生
存为24.4%v.s. 71.2%，IFD相关死亡率30.6%
不一定与IFD的诊断级别相对应，随着治疗过程中诊断 依据变化，最终诊断也会相应变化。
依据使用药物，也可分为单药治疗和联合治疗。
治疗原则
治疗原则
一、预防治疗：
初级预防推荐抗真菌药物 （1）化疗后ANC缺乏者：氟康唑（50~400mg/d）、伊曲康唑、
泊沙康唑（200mg tid）； （2）HSCT患者：伊曲康唑、米卡芬净（50mg/d）、卡泊芬净
治疗原则
五、联合治疗（antifungal combination therapy）： 理论上有药动学、药效学的互补，可减少耐药产生、缩短
诊断手段
GM 试验在血液病患者敏感度和特异度分别为58% 和95%，在造血干细胞移植分别为65% 和65%。在 成人血液病患者中使用GM 有较强证据（A- Ⅱ），但在儿童患者中则仍需进一步的数据。
以下情况可出现假阳性：（1）使用使用半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；（2）新生儿和儿 童；（3）血液透析；（4）自身免疫性肝炎等；（5）食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染 的大米等。以下情况可出现假阴性：（1）释放入血循环中的曲霉GM（包括甘露聚糖）并不持续存 在而是会很快清除；（2）以前使用了抗真菌药物；（3）病情不严重；（4）非粒细胞缺乏的患者。
侵袭性真菌病几个特点流行源自学IFD是血液病患者主要感染并发症和死因之一； 国内及欧美流行病：IFD总体发病上升趋势； 接受化疗的恶性血液病总体发病率2.1%，AML和MDS
发病率诱导化疗、补救化疗、接受allo-HSCT最高； HSCT：1年IFD累计发生率：同胞相合3.8%；单倍体
7.1%； allo>auto 最常见部位：肺（87.4%），其次为血流感染
上述推荐主要是针对血液标本。当然，脑脊液和肺泡灌洗液也可用于检测GM，但其界值推荐为1.0，且仍需更多证据。 尽管指南中均提及PCR 技术，但由于目前还缺乏标准化，各个指南均未推荐PCR 结果作为IFD 的诊断手段。
治疗原则
根据IFD高危因素、临床表现、获得IFD诊断依据可分 为：预防治疗（初级预防和二级预防）、经验治疗、 诊断驱动治疗和目标治疗。
G 试验连续2 次阳性的敏感度和特异度分别为49.6% 和98.9%，阳性预测值和阴性预测值分别为83.5% 和94.6%。由于敏感度较低，G 试验仍需联合临床、影像学、其他微生物学指标。应当注意G 试验的 假阳性和假阴性，同时要注意技术手段的稳定性。ECIL 推荐级别为B- Ⅱ。
G试验假阳性包括：革兰阳性菌感染、绿脓杆菌感染、菌血症、血液透析、空气中的尘埃、输注白 蛋白及免疫球蛋白、抗凝药物、血液标本接触纤维材料及使用非无热原试管。众多抗生素，包括多 黏菌素、头孢唑啉、头孢噻肟、头孢吡肟、磺胺异嗯唑、厄他培南及阿莫西林／舒巴坦，均会导致 G试验假阳性。假阴性：隐球菌具有厚壁胞膜，在免疫缺陷患者体内生长缓慢，导致假阴性。
（50mg/d） 、泊沙康唑、氟康唑（200~400mg/d口服或静脉 ）
治疗原则
初级预防和次级预防
治疗原则
治疗原则
治疗原则
经验治疗和诊断驱动治疗
治疗原则
四、目标治疗： 目标治疗是指患者达到临床诊断或确诊IFD后进行的抗真菌治疗。 1.侵袭性念珠菌病： （1）念珠菌血症：氟康唑400～800mg qd、卡泊芬净或米卡芬净为首选；
侵袭性真菌病中国专家共识
几个问题
1、什么是真菌的一级预防（初级预防）、二级预防（次 级预防）？
2、真菌预防/治疗的高危因素有哪些？ 3、什么是真菌的经验性治疗、诊断驱动治疗？ 4、诊断驱动治疗能否代替经验性治疗？两者的区别如何？
侵袭性真菌病
侵袭性真菌病（invasive fungal disease，IFD） 系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、 繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的疾病。
克林霉素600mg tid或静脉注射喷他脒4mg/kg qd；棘白菌素类；糖皮质激素辅助治疗低 氧血症； 5.隐球菌病：脂质体2B、5-氟胞嘧啶至少2周，序贯氟康唑6～12个月；伊曲康唑； 6.手术干预的四种情况：（1）急性咯血；（2）为了获得组织学诊断；（3）预防已有 累及血管的真菌病灶出血；（4）去除残留病灶以防再次化疗或HSCT后疾病复发。
诊断
一、确诊IFD 二、临床诊断IFD 三、拟诊IFD 四、未确定IFD
大家应该也有点累了，稍作休息
大家有疑问的，可以询问和交流
诊断
诊断
一、确诊： （二）、真菌败血症： 血液真菌培养获得霉菌（不包括曲霉菌属和除马尔尼
菲青霉的其他青霉属）、念珠菌或其他酵母菌阳性， 同时临床症状和体征符合相关致病菌感染