贫困申请表填写样本图

贫困家庭学生资助申请表
学校名称：浠水县白莲镇长岭小学申请日期：年月日学生情况
姓名性别民族出生年月是否残疾所在年级家庭住址
家庭情况
人口情况
耕地亩数
家庭人均纯
收入（元）
家长（监护人）情况
总数劳动力上学人数适龄未上学
或辍学人数
姓名与申请人关系
补助原因
审核意见情况属实
请酌情资助
村委会审核意见（盖章）
通过审查
同意补助
乡（镇）财政所审核意见（盖章）
通过审查
同意申请
学校审核意见（盖章）
精选范本
精选范本。

贫困生申请表家庭成员人数：5人家庭收入来源：父亲的农活工作和母亲的临时工家庭月收入：约2000元人民币家庭贫困原因：地区经济发展缓慢，缺乏稳定的就业机会，低收入无法满足基本生活需求家庭成员情况：父亲：年龄50岁，健康状况一般，每天从事农田劳动工作，收入极为有限。

由于缺乏机械设备，他需要依靠传统的耕种方式，产出有限，且收入不稳定。

母亲：年龄45岁，身体健康，经常外出找临时工做家政、清洁等工作，但由于就业机会有限且竞争激烈，她的收入也很低微，且没有稳定的工作来源。

孩子1：我，年龄17岁，目前就读高中二年级，积极努力学习，希望能够上大学，但由于家庭经济困难，无法承担高额的学费和学杂费，为了减轻家庭负担，我会尽量减少其他开销。

孩子2：弟弟，年龄12岁，就读初中，他的学费一直都是家庭的一大负担。

为了维持生活，他无法获得足够的学习资源和学校活动参与机会，这对他的教育发展造成了阻碍。

祖父母：年龄均在70岁以上，由于身体原因已无法工作，完全依赖父母的收入来支付医疗费用和日常生活开销。

家庭贫困情况描述：我们家庭所处的地区经济发展缓慢，就业机会有限，工资待遇普遍偏低。

父亲作为家庭的主要收入来源，每天辛勤劳作在农田里，但由于缺乏现代农业技术和设备，他的劳动收入非常有限。

母亲每天外出找临时工作，但试图找到稳定的工作一直是一项挑战。

家庭的月收入仅为2000元人民币，这个数目不足以满足我们的基本生活需求。

由于收入的极度有限，我们无法改善居住条件。

我们目前居住在一间简陋破旧的农村房屋中，屋顶常常漏雨，冬天非常寒冷，夏天闷热。

我们家庭缺乏基本的设施和舒适的生活条件。

在教育方面，尽管我们家人非常重视教育，但由于贫困困境，我们无法提供足够的学习资源和支持。

我们常常不能购买足够的学习材料、参加学校的课外活动，也无法支付高昂的学费。

同时，家庭贫困也让我们面临着基本生活需求的压力。

每天的三餐都是简单的米饭，很少有肉类、蔬菜和水果供应。

我们希望能够得到贫困生资助，提供经济援助以满足基本的生活需要，同时也希望能够获得教育方面的支持，以帮助我和弟弟能够顺利完成学业，并有机会实现自己的梦想。

学生及家庭情况调查表
附件2
家庭经济困难学生认定申请表
注：家庭经济困难学生认定是做好家庭经济困难学生资助工作的重要环节，体现了党和政府及学校对困难学生的关心和支持。

提醒提供证明材料各方要认真负责、实事求是的填写相关内容，对于被认定方因各种
原因造成弄虚作假事实的，学校将依据国家政策追回相关资助并给予其纪律处分。

国家助学金申请表
家庭经济困难学生量化评定指标积分表班级：申请人：
注：家庭经济困难学生认定是做好家庭经济困难学生资助工作的重要环节，体现了党和政府及学校对困难学生的关心和支持。

提醒提供证明材料各方要认真负责、实事求是的填写相关内容，对于被认定方因各种原因造成弄虚作假事实的，学校将依据国家政策追回相关资助并给予其纪律处分。

各学院可根据本学院实际情况，制定相关量化评定细则。

评议小组（签名）：日期：年月日
家庭经济困难学生评议汇总表
附件6
家庭经济困难学生认定工作评议小组保密协议书
学院：班级：班级总人数：填表日期：年月日辅导员：联系方式：班主任：联系方式：
我承诺秉着公平、公正、公开的原则，严格按照学校家庭经济困难学生认定工作的评审要求和评审程序，认真做好认定工作，并严格保密，不在工作范围之外泄露、谈论家庭经济困难学生的家庭情况。

辅导员签字：分团委书记签字：。

附表1：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口□城镇□农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士或优抚对象子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）－注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

可复印。

请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

附表2：高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：西安工程大学学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院系专业年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由注：可另附详细情况说明。

学生签字：年月日民主评议推荐档次A.家庭经济一般困难□陈述理由评议小组组长签字：年月日B.家庭经济困难□C.家庭经济特殊困难□D.家庭经济不困难□认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后，□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。

调整为。

工作组组长签字：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。

调整为：。

负责人签字：年月日（加盖部门公章）附表3：高校家庭经济困难学生困难认定班级民主评议记录表注：1. 此表一式一份，是家庭经济困难学生认定工作的基础材料之一，由院（系）依据相关工作要求，组织评议后统一妥善保存备查。

贫困申请表填写模板贫困申请表
个人信息：
姓名：
性别：
出生年月：
身份证号：
联系电话：
所在地区：
户籍所在地：
家庭情况：
家庭人口总数：
家庭年收入：
家庭成员姓名：
与申请人关系：
年龄：
职业：
工作单位：
收入来源：
特殊情况：
申请人是否有残疾：
残疾等级：
申请人是否患有重大疾病：
疾病名称：
是否负担高额医疗费用：
是否有未成年子女：
是否有失独家庭成员：
申请理由：
请简述家庭的经济状况，以及申请贫困救助的原因。

申请人声明：
本人在此申明所填写的信息真实、准确，如有虚假，愿承担相应的法律责任。

申请人签名：日期：。

贫困学生资助申请表
,初次申请 , 次申请申请日期:
姓名: 性别: 年龄: 民族:
出生日期: 身份证号: 联糸电话:
学校名称: 班级:
是否同时有其他资助:
申请资助原因简述:
地址: 电话: 邮编:
姓名亲属关糸年龄工作单位职业联糸电话
家庭成员
资料
举荐人: 联糸电话: 邮箱:
申请人须知
1、本申请表由申请资助人负责或举荐人填报～并保证所有资料的真实性和完整性,
2、本申靖表的递交并不表明肯定获得资助,
3、对申请资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为～一经发现赣点公益社团将不予资助,如已获资助～将依法追索其所获得的全部资助款。

申请人及举荐人签名: 日期: 年月日居民委员领导签字会意见: ,公章
领导签字学校意见: ,公章
公益意见: 领导批复:。