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第六节护理病历一、护理病历书写的内容与要求规范护理病历包括病历首页、护理计划单、护理小结、出院指导等五部分。
（一）护理病历首页包括患者入院时的简要病史及诊疗计划。
简要病史包括发病时间，主要症状，缓急程度，检查和处理，入院原因。
诊疗计划提出原则性处理方案，如：强心、利尿、纠正水与电解质紊乱、全身支持疗法等。
（二）护理计划单包括日期、护理问题、护理措施和效果评价。
护理问题指病人在生理、心理、社会等方面影响健康而出现的症状和不适，是能用护理手段来解决或部分解决的问题。
若该问题产生的原因明确，且对实施护理有关系，应予注明，如下肢水肿——因静脉炎（或心功能不全）所致。
护理措施针对问题从护理角度制定具体措施以改善病人的健康障碍和减轻痛苦。
效果评价简明扼要、实事求是地记录病人的感觉和客观检查效果。
（三）护理记录单是反映护理效果、提供病情变化的第一手资料，而不是照抄医疗情况，应尽量避免空洞词句，一般病人每3～4日记录一次，重病人每日记录，具体内容包括：①病情变化的先兆，生命体征、神态、主诉、症状的变化，特殊治疗及特殊检查的阳性发现。
②病情恢复好转情况。
③对治疗及护理的反应或效果。
④睡眠、饮食、排泄、液体出和量情况。
⑤心理活动、情绪表现。
⑥总责任护士或护士长巡诊（查房）时的主要意见或讨论分析内容。
⑦交班、接班记录。
⑧长期住院病人的阶段小结。
（四）护理小结概括地写出病人在住院期间的主要护理问题，护理、治疗措施和收到的效果，同时可总结护理过程中的经验教训。
（五）出院指导针对病人的心理、疾病情况，给予必要的指导，使病人出院后能适应康复期间的需要。
主要内容：饮食、休息、活动、服药，功能锻炼，心理卫生，就诊及随访护理。
二、护理病历举例护理入院病历（规范式）科别心内病区内四床号 9住院号205485姓名许兴文性别男年龄50婚姻已文化程度大学籍贯上海市工作单位、职别上海制冷设备厂工程师家庭地址、联系人姓名及关系上海市吴江路585号陈英，妻社会及家庭地位主要经济来源者入院日期1991-4-12 经治医师吴晓通知医师时间12:00 记录日期1991-4-12 14:30 入院方式门诊√ 急诊√ 卧位坐位步行入院处理洗澡更衣√ 未处理入院诊断急性下壁心肌梗塞过敏史青霉素入院介绍√对症宣教住院须知（饮食作息卫生探视陪客物资保管环境等）生活习惯饮食喜米饭面条忌辛辣嗜烟每日一包睡眠多梦大小便无定时粪硬固简要病史患者近二月来有经常性的心前区闷痛，活动后加重，近二日来每次发作半小时左右，口含硝酸甘油片不能缓解。
护理病历范文(推荐十一篇)5护理病历范文(篇一)首先，感谢院领导对儿科工作的关心，感谢科室主任和同事们对我工作的支持，让我在这个岗位上不断地成长进步。
儿科是个工作量大、压力也比较大的科室。
由于儿科工作的特殊性，长期要面对各种疑难病症的压力，工作期间，我收获了很多：实现了理论与实践的有机结合;同时也成长了很多：提高心理素质，增强了责任感，逐渐成长为一名具有较好业务素养、高度责任心、爱岗敬业、关心病患、恪守职责的合格医师。
将来的从医道路还很漫长，我将在自己的岗位上兢兢业业、恪尽职守，努力做一名合格的儿科医师。
下面，我把自己近一年的工作情况向大家汇报一下：一、以医德为中心，加强学习，提高自身政治理论素质为了不断提高自己的政治素质和业务水平，首先是不断加强政治学习。
认真学习理论和“”重要思想，全面贯彻执行党的路线、方针、政策，在思想上、政治上、行动上和xxx和保持一致。
认真履行自己的职责，牢固树立做好本职工作的决心和信心，增强自己的事业心和责任感提高服务意识和大局意识;坚持原则、秉公办事、遵纪守法、廉洁自律。
其次是加强自身的业务理论学习，提升医风医德。
多年的从医经历使我深刻地认识到：对医生而言，医术只是根，医德才是魂，患者的利益高于一切。
按医院安排，我从去年_月到今年_月，到省人民医院儿科进修学习，我非常珍惜院领导所给的这次进修机会，在进修期间，我严格按照省级医院的工作标准严格要求自己。
为了把更多更好的先进业务技术带回来，我积极主动地向老师学习，向同事学习，协同诊疗各类临床病例__余例，一年来共记写学习笔记四本三万余字，下载查阅儿科学电子书籍40余部，每天利用业余时间细心揣摩，结合平时临床经验化为已有，提高自己的临床诊疗水平和为患者服务的能力。
二、以病人为中心，提高业务水平，构建和谐医患关系一是在临床诊断上认真施治。
儿科自古称作“哑科”，内儿科服务对象主要为儿童，意识行为发育尚不完善的孩子，无法说出自身疾病的信息，需要医生的细心与耐心诊断。
一级护理病历
护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表
等资料的总和，主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、医
嘱执行单、临床护理记录、手术护理记录等。
以下为你提供一级护理
病历书写规范供参考：
- 书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
- 使用中文、通用的外文缩写和医学术语。
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
- 内容简明扼要，重点突出，表述准确，避免主观臆断；文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点符号正确。
- 应按照规定的格式和内容书写，尽量避免重复，并由相应的护理人员签名。
- 实习生或试用期护士书写的病历，须经过本院取得执业资格并注册的护理人员审阅修改，并用红墨水笔以分子形式签名，注明日期。
- 具有执业资格的进修护士应当由医院认定后方可书写护理病历。
- 上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。
用红墨水笔将修改和补充的内容记录在原书写处的右上方，并
在下级护士签名处用红墨水笔以分子形式签名，并注明修改日期；修
改时须保持原记录清晰、可辨。
- 对实习生或试用期护理人员、下级护理人员书写的护理病历进行修改应在书写后的72小时内完成。
护理病历书写范文导读：本文是关于护理病历书写范文的文章，如果觉得很不错，欢迎点评和分享！【篇一：儿科病历书写范文】1.与现病相同或类似的疾病。
2.急性传染病史。
3.药物及其他过敏史。
4.创作、手术史。
二、个人史应从以下四个方面重点描述：1.出生史：胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产)，接产方式及地点(新法或旧法，医院或家中)，出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。
2.喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由，乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断分日期及有无困难。
(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。
年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。
)3.生长发育史：体格发育(何时能竖头、独坐，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况)，智力发育(何时能笑、能让人能发单字及短句;如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况)4.预防接种史：包括结核、麻诊、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。
(卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？)三、家庭史1.家庭成员及密切接触者的健康情况。
2.有无家庭性或遗传性疾病史及传染病史。
3.父母年龄、职业、是否近亲结婚。
4.母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
5.同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)四、体格检查1.体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定X发育营养状况，精神状态(灵活、呆滞、安静、烦燥)，皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出诊和淤点。
2.头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门(大小、闭开、凹隆)，颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡)，牙(数目、形状，有无龋齿)，龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓)，舌(形态、舌质、颜色、青苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外)，舌系带(有无溃疡、过短)。
护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。
人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。
护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。
多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。
责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。
是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。
目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。
整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。
全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。
和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。
护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。
护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。
护理病历范文范文住院日期：2024年6月12日出院日期：2024年6月23日主要诊断：冠心病稳定型心绞痛入院情况：患者李明，男性，65岁，有冠心病病史。
住院时主要症状为心绞痛，表现为胸闷，胸痛，伴下肢水肿。
查体：血压150/90mmHg，心率80次/分，心音强度正常，心律齐。
下肢静脉曲张，双踝部轻度水肿。
入院诊断：冠心病稳定型心绞痛入院后护理及处理措施：1.查体及监测：测量体温、血压、心率等生命体征。
监测动态心电图，观察心律和ST段情况。
2.心电图：密切观察心电图变化，提供准确诊断依据。
3.药物治疗：按医生嘱托给予硝酸甘油，消除心绞痛症状。
给予阿司匹林、他汀类等降脂药物，减轻动脉粥样硬化程度。
4.休息与锻炼：根据患者病情进行合理休息，避免剧烈活动。
适度体力锻炼，如散步，有助于改善心脏功能。
5.饮食护理：控制钠盐摄入，限制高脂食物。
给予高纤维、低脂肪，低盐，多维生素饮食。
6.心理护理：与患者建立良好的护理关系，积极倾听其心理需求，提供情感支持，缓解焦虑情绪。
7.家庭护理：教育患者及家属认识冠心病的危害，指导合理药物使用和规范生活方式，定期复查。
治疗过程：根据医生嘱托，患者按时服用硝酸甘油，心绞痛症状明显缓解。
同时，患者按时口服阿司匹林、他汀类等降脂药物，血脂水平逐渐恢复正常。
护士每日查房，观察患者生命体征，记录心电图情况。
患者合理休息，注意避免激烈活动，适当进行体力锻炼。
护士与患者及家属进行交流，解答其相关问题，并进行心理疏导。
出院时，护士进行家庭护理指导，告知患者和家属随访及复查时间。
出院情况：患者病情稳定，心绞痛症状明显缓解。
血脂水平正常，生命体征稳定。
颈动脉超声显示，动脉粥样硬化程度有所减轻。
患者及家属对疾病的认识提高，了解正确的药物使用和生活方式调整。
出院时，患者签署知情同意书，接受出院指导并回家休养。
诊断：冠心病稳定型心绞痛乳房起初的表现占位，左侧乳房面积3×2cm，有较明显的硬结，触之呈固硬，皮肤无红肿。
护理病历内容包括
护理病历是记录患者在接受医疗护理过程中的相关信息的文件。
护理病历内容包括：
1. 个人信息：患者的姓名、年龄、性别、联系方式等基本信息。
2. 主诉和病史：患者的主要症状和原因，以及既往病史、家族病史、过敏史等重要的病史信息。
3. 体格检查：患者的身体指标和外观，包括身高、体重、血压、心率、呼吸等生理指标，以及皮肤状况、眼底、听力等外貌检查。
4. 诊断和医嘱：医生对患者的诊断结果以及药物治疗、手术、康复治疗等医嘱。
5. 护理计划和实施：护士制定的针对患者护理需求的计划和具体实施措施。
6. 护理评估：护士对患者护理效果的评估，包括患者症状的变化、生理指标的变化、药物治疗的反应等。
7. 护理记录：护士每日对患者的护理过程进行详细记录，包括给药情况、病情观察、护理措施、患者回应等。
8. 护理问题和干预：护士提出的与患者护理相关的问题和相应的干预措施。
9. 护理教育：护士对患者及其家属进行的护理教育内容和演示。
10. 护理总结和建议：护士对整个护理过程的总结和对后续护
理的建议。
护理病历202401患者姓名：李先生年龄：60岁性别：男住院日期：2024年1月1日主诉：患者主诉右上腹不适，伴有恶心、呕吐，乏力，食欲减退，发热。
现病史：患者于2周前出现上述症状，起初以为是食物中毒，自行服用抗菌消炎药物，症状未见明显好转，反而逐渐加重。
近期排便次数减少，大便颜色呈暗红色，并伴有明显肠鸣音增高。
既往史：患者既往体健，无慢性疾病史，无手术史。
无过敏史。
家族史：患者父母均无疾病史。
婚育史：患者已婚，有一子一女。
个人史：患者平时饮食习惯正常，无酗酒、吸烟等不良嗜好。
社交史无特殊。
查体：患者现状：卧床休息，体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸频率18次/分，血压130/80mmHg。
神经系统：意识清楚，语言清晰。
呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及异常罗音。
心血管系统：心率正常，心音有力，未闻及杂音。
消化系统：腹部平坦，无压痛，肝脏扪及下缘1指，质软质地均匀，无肝叩痛，脾脏未扪及，无脾肋痛，肠鸣音亢进。
泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿痛等不适。
皮肤：无黄疸，无皮疹，无湿疹，无血肿，无潮红。
辅助检查：血常规：白细胞计数17×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例10%，单核细胞比例5%，其他指标正常。
肝功能：ALT 65 U/L，AST 78 U/L，总胆红素 2.0 mg/dL，间接胆红素 1.0 mg/dL，直接胆红素 1.0 mg/dL。
肾功能：血尿素氮 20 mg/dL，肌酐 1.1 mg/dL。
乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阴性。
病毒性肝炎谷丙转氨酶（HBV-DNA）阳性。
初步诊断：1.急性非肝毒性肝炎待排除。
2.急性胆囊炎待排除。
3.消化道出血待排除。
治疗方案：1.坚持卧床休息。
2.静脉输液，补充液体，维持水电解质平衡。
3.禁食，静脉补充营养支持。
4.给予抗病毒治疗，如抗乙肝病毒治疗药物。
观察指标：1.患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化情况。
2.肝功能指标的变化情况。
护理病历模板范文3000字(通用20篇)（I）出院（死亡）72小时后的所有病历应恢复到病历室。
复印病案的相关资料必须在病案归档后到病案室办理。
特殊情况由医务部门及时处理。
（2）患者的住院病历由所在病房统一集中保管，该病房在收到检测结果（检测报告）后24小时内纳入住院病历，住院患者医学影像检查资料及其他检查结果。
退回病案室的病案结果检查表，由病案室给予补助。
（3）因医疗活动需要将住院病历带出病房时，病房应当指定专人负责携带和保管。
病人转移时，不得将病历转移给病人本人或其家属。
病人转移时，病房应当指定专人负责保管医疗记录不得出借。
（4）病房医务人员应当严格管理病历，任何人不得涂改、伪造、隐匿、销毁、抢劫、盗窃病历。
除参与对患者实施医疗活动的''名医务人员和医疗服务质量监控人员外，患者或ir家属不得擅自查阅病历，以非法手段（如盗窃、抢劫等）取得的病历视为无效。
（5）医疗、科研、教学，医院医务人员必须持签字借阅单，到病案室登记备查，看完后立即归还，不得随意带出病案室。
如果必须借出，必须办理借出手续，并在2周内归还。
逾期未归还的，按违规行为处罚。
（6）我院医务人员严禁帮助患者违反规章制度复制或复制病历相关资料，一经发现将严肃处理，不良后果自负。
（7）医疗事故处理程序病历盖章：病历原件的盖章人-医生和患者都在场-双方签字盖章（副本保留在病历室）。
主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
无腹胀、腹痛。
大、小便正常，无血尿、血便。
食欲、睡眠尚正常。
双下肢无浮肿。
既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。
否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。
护理病历题目: 冠心病系别医学系年级专业05护理（1）班学生姓名卢施燕指导教师石姝梅专业负责人胡宪法答辩日期顺德职业技术学院一、护理病历批改意见：护理病历书写内容基本正确、较规范，标准病历格式请按内科护理学网络课程教学讲义中上传的“优秀护理病历”标准模板书写护理病历，亦可参见梁春花等组员所用格式。
病例讨论部分未能结合该病人实际情况讨论分析。
其它详见文中红色字体部分。
学习地点：顺德勒流医院病历记录者：卢施燕学习时间：2007.10.29-2008.5 学号：05170006临床指导教师：填临床带教老师成绩：一、一般资料姓名：张绍昌籍贯：广东佛山勒流病案号：73839性别：男婚姻：已主管医师：朱一玲年龄：70 文化程度：小学入院方式：步行民族：汉宗教信仰：无职业：农民入院日期：2007-11-23×点×分收集日期：2007-11-23至2007-12-4医疗诊断：1、冠心病2、心绞痛3、高血压心脏病×改为原发性高血压病3级二、主观现时资料（一）主诉：反复心前区压榨样痛1年，再发10分钟。
（二）现时健康史：1、现时疾病：患者于2006年12月因心前区压榨样痛不适，在本院住院，诊断为“冠心病、心绞痛”给予营养心肌，改善供血、降低心肌耗氧量等对症处理后（具体用药不详）病情稳定出院。
院外坚持服用“倍他乐克，阿司匹林，ACEI及硝酸酯类”药物（具体不详），血压控制好？患者诊为冠心病，以上药物是改善心肌供血药物！病情稳定，但症状时有发作，服用“硝酸甘油”后均可缓解，约10分钟前无明显诱因原症状再发，再次出现心前区压榨样痉痛，无腰背部放射痛，呈持续性疼痛，蓝色字体部分删！伴有心悸、气促、无头晕、无头痛、无恶心、呕吐，立即含服硝酸甘油后症状缓解，急至本院门诊就诊，门诊以“冠心病、心绞痛”收入住院治疗。
2、治疗概况：入院后遵医嘱予营养心肌、改善供血及降低心肌耗氧量等对症治疗，由于病情稳定于12月4日遵医嘱予以出院，指导患者低脂低盐饮食多食蔬菜、水果等及出院后避免重体力劳动，遵医嘱服药，不适随诊。
第2项删！现病史（现时健康史）指的是入院前的病情与治疗状况，入院后治疗不宜在此书写！！3、日常生活状况：（1）饮食与营养：进食低脂低盐饮食，忌辛辣刺激性食物，营养中等，食欲正常，近期体重无变化，无咀嚼困难，无吞咽困难。
（2）休息与睡眠：休息后体力容易恢复，睡眠正常，不需靠辅助药物；（3）排泄Ⅰ泌尿系统：平均排尿约6—7次/天，清黄色尿液，尿量约1500--2000ml/天；Ⅱ消化系统：大便正常，排大便1—2次/天（4）生活自理：能全部自理。
（5）活动与运动：能床下活动，自行翻身，无辅助工具。
三、既往健康资料（一）既往史1、平素健康状况：一般情况良好，饮食、休息睡眠、排泄习惯、活动良好。
2、传染病史：否认遗传性或传染性疾病史。
3、外伤史：无4、手术史：无5、过敏史：否认食物及药物过敏史。
6、其他疾病史：否认其它疾病史。
（二）个人史1、饮食与营养：进食低脂低盐饮食，忌辛辣刺激性食物，营养中等，食欲正常，近期体重无变化，无咀嚼困难，无吞咽困难。
2、休息和睡眠：休息后体力容易恢复，睡眠正常，不需靠辅助药物；3、排泄习惯：Ⅰ泌尿系统：平均排尿约6—7次/天，清黄色尿液，尿量约2500ml；Ⅱ消化系统：大便正常，排大便1—2次/天4、活动和运动：能床下活动，自行翻身，活动正常，无辅助工具。
5、嗜好：有烟酒史现已戒烟酒约20年。
6、药物依赖：无（三）家族史：配偶：健在子女：健在其他：家族中否认遗传性或传染性疾病史，否认精神性疾病史。
（四）用药史：否认药敏史四、身体评估（一）生命体征T：36.5℃P：50次/分R：23次/分BP：180/66mmHg意识：清楚（二）一般状况身高：168CM 体重：60kg 发育：正常营养：中等面容：慢性病容表情：自如体位：自如步态：正常神志：清楚（三）皮肤、黏膜：色泽正常，无皮疹，毛发分布正常，温度与湿度正常，未见黄染、水肿、肝掌、蜘蛛痣等。
（四）淋巴结：全身浅表淋巴结未扪及肿大。
（五）头部及其器官：头颅五官正常，无畸形，眼睑正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，双侧瞳孔等圆等大，约 2.5mm，对光反射灵敏，粘膜正常,视力正常鼻未见异常,嗅觉正常, 口唇红润，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。
伸舌居中, 牙龈正常，扁桃体无肿大,咽无充血,声音正常,无嘶哑。
（六）颈部：颈软，无抵抗感，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（-），颈动脉搏动正常，气管正中，甲状腺正常。
（七）胸部：胸廓对称。
（八）肺：视诊呼吸运动正常，触诊正常，语颤正常，叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
（九）心脏：视诊心前区无隆起、无震颤，心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间锁骨品线外0.1cm，心脏浊间界左下扩大，听诊心率50次/分，心律齐，心音：S1 正常， S2 正常， S3 无，S4 无。
（十）腹部：腹部外形正常，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波、条纹、手术疤痕、疝等。
触诊腹柔软，无压痛，无反跳痛，全腹末扪及明显包块，肝、脾、肾未触及，移动性浊音阴性，无肾区叩痛，肠鸣音4次/分。
（十一）肛门、直肠：未查。
（十二）脊柱：正常。
棘突:压痛部位无,活动度正常。
（十三）四肢：正常，关节活动正常。
未见杵状指（趾），肢端血运良好，四肢肌力、肋张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
（十四）神经系统：意识状态清晰，精神状态：定向力正常、理解力正常、情绪正常；十二对颅神经检查无异常。
五、辅助检查：该患者为冠心病，连心电图都不做吗？？另外患者体检有心脏扩大，心脏彩超亦为必检项目！2007-11-23 血常规、肝肾功能、离子、凝血3项检查均未见异常。
2007-11-24 彩超示：肝内胆管壁增厚。
其他未见异常。
2007-11-24 大便、尿常规：均正常。
六、心理社会评估（一）精神状态：仪表得体、行为正常、语言表达正常、思维过程正常、情绪状态镇静。
（二）对健康与疾病的认识：对健康的认识基本清楚，对疾病的反应接受，对疾病的认识一般，能接爱。
（三）人际关系：已退休，家庭关系和睦。
（四）应对能力：无住院顾虑，能自理适应能力强，能独立解决问题，正确面对现实（五）角色问题：无（六）心理咨询、治疗史：无（七）价值观、信仰：无（八）人格类型：独立、松弛、开放、主动。
二、病例讨论一、医疗诊断：冠心病（一）定义冠心病:冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血、缺氧，甚至坏死而引起的心脏病它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
（二）病理生理：冠心病是由于冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血、缺氧，甚至坏死而引起的心脏病。
（三）流行病学：简述！在西方国方,CAD已成为第一位死亡原因,欧洲19个地区的一次统计中,332例CAD 死亡者猝死占33%,近年来,CAD在我国的发病率和致死率也有所增加，CAD已成为我国三大死亡疾病（冠心病、中风的癌症）之一。
该病多发生于40-50岁以后，患病率为3%-5%，近年来有增多趋势。
（四）常见病因：（1）动脉粥样硬化：各种危险因素最终损伤动脉内膜，而粥样斑块的形成是动脉对内膜损全国各地作出反应的结果。
（2）血管壁的炎性损害、血液动流学的改变的脂质代谢的紊乱。
（3）年龄：多发于40岁以后，49岁后进展较快。
（4）本病男性多于女性，二者比例约为2：1，女性患病常在绝经期之后。
（5）吸烟和肥胖、缺少运动。
（6）糖尿病本病发病率较无糖尿病患者高2倍。
本病人：？（五）主要临床表现（1）疼痛有发作性胸骨的疼痛，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、背、上腹部等。
（2）性质为压迫性不适或紧缩、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴濒死感。
（3）诱因常因体力劳动或情绪激动所诱发，也有在饱餐、寒冷、阴雨天气、吸烟时发病。
（4）胃肠道症状疼痛剧烈时常伴频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足有关。
（5）心律失常以室性心律失常为多见，尤其是室性期前收缩。
（6）休克主要为心源性休克，休克多在起病后数小时至一周内发生，发生率约为20%左右，休克者主要表现为面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、烦躁不安、尿量减小，严重者可出现昏迷。
（7）心力衰竭病人表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等。
本病人：？（六）常用辅助检查动态心电图、B超、X线有助于诊断。
本病人：血常规、凝血3项、肝功能、电肾、X 线未见异常。
动态心电图示：窦性心动过速。
CDFI探查可见收缩期轻度反流肺动脉高压（轻度）。
本病人：？（七）主要医疗处理措施间断或技续低流量吸氧，尽快为病人解除疼痛，扩张冠状动脉改善供血再进行强心利尿，以减轻心脏负担，再灌注心肌，再生进生溶栓疗法，控制休克。
本病人：？（八）常用药物相关知识：请根据该患者的药物治疗方案依次归类书写！1．灯盏花素针50mg ：此为辅助药物，应写到后面。
药理作用：本品能改善脑血液循环，增加脑血流量，降低血管阻力和抗血小板凝聚。
用法：5% G﹒S 100ml+ 灯盏花素针50mg 静脉滴注2 阿司匹林片0.1g药理作用：在体内经脂解酶分解为水杨酸，80%-90%与血浆蛋白结合，游离型可迅速分布到全身，也可进入关节腔，脑脊液、乳汁和胎盘等。
不良反应：过敏反应、胃肠反应、凝血障碍、水杨酸反应、瑞氏综合征。
用法：阿司匹林片0.1g Tid 口服。
3硝苯地平药理作用：通过阻滞Ca2+内流而扩张外周动脉，抑制心肌收缩力，减慢心率，减轻心脏负荷，从而降低心肌耗氧量，也能舒张冠状血管，解除冠脉痉挛，改善缺血区血流供应。
不良反应：过量可致血栓形成、诱发心肌梗死。
偶可见过敏性休克.用法：硝苯地平5mg*2 Tid 含化三、护理计划四、护理记录2007-11-24 1：00患者于23：50分急诊步行入院。
主诉：反复心前区压榨样痛1年，再发10分分钟。
入院时神志清，R 23次/分，BP 180/66 mmhg，即予持续低流量吸氧及收电监护，遵医嘱予扩冠，营养心肌等对症治疗，按内科护理常规实施Ⅱ级护理，并指导其低脂低盐饮食，已嘱其卧床休息，保技心情舒畅，已作入院细则宣教，患者表示理解并配合。
本班HR 51-60次/分，律齐，R 20-23次/分，BP 138-163/59-61 mmhg。
现患者自诉心前区压榨样痛有所缓解。
苏佩仪2007-11-25 16：00患者持续心电监护，心率60-65次/分，呼吸20-22次/分，神志清，双瞳孔等大等圆，对光反射存在， 16：00遵医嘱停心电监护，患者无诉特殊不适。
傅玉萍/卢施燕2007-12-2 17：00 ：患者此病应为一级护理，按医院常规病情平稳时护理记录1~2天一次，病情重者病情变化阻随时记录。
