个案护理病历

剖宫产个案护理病历书写范文一、一般资料。

1. 患者姓名：李某。

2. 性别：女。

3. 年龄：28岁。

4. 民族：汉族。

5. 婚姻状况：已婚。

6. 职业：公司职员。

7. 住院号：123456。

8. 入院日期：[具体日期]9. 出院日期：[具体日期]二、病史。

1. 现病史。

- 患者停经39周，产检发现胎位不正（臀位），经与医生沟通后，选择剖宫产终止妊娠。

患者孕期无明显不适，无头痛、头晕，无腹痛、阴道流血流液等异常情况。

2. 既往史。

- 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认传染病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。

3. 家族史。

- 家族中无遗传性疾病史。

三、身体评估。

1. 生命体征。

- 入院时体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80 mmHg。

2. 产科检查。

- 宫高32cm，腹围98cm，胎位为臀位，胎心音140次/分，规律。

3. 全身检查。

- 患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常。

心肺听诊无异常，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

四、术前护理。

1. 心理护理。

- 患者因对剖宫产手术存在恐惧心理，担心手术疼痛、术后恢复及对胎儿的影响等。

护士主动与患者沟通，向其介绍剖宫产手术的过程、安全性、麻醉方式以及术后的注意事项等。

同时，介绍成功案例，增强患者的信心。

患者情绪逐渐稳定，能够积极配合手术。

2. 术前准备。

- 完善各项术前检查，包括血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病四项、心电图、B超等，检查结果均正常。

- 皮肤准备：术前一日为患者进行腹部及会阴部皮肤清洁、备皮，范围上自剑突下，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，防止术后切口感染。

- 胃肠道准备：术前8小时禁食，4小时禁水，防止术中呕吐、误吸。

- 留置导尿管：术前30分钟为患者留置导尿管，保持膀胱空虚，避免术中损伤膀胱，并可准确记录尿量。

五、手术情况。

1. 手术日期：[具体日期]2. 手术名称：子宫下段剖宫产术。

3. 麻醉方式：腰硬联合麻醉。

神经内科护理个案病例范文病历摘要在神经内科病房，我们接诊了一位58岁的男性患者，主诉头痛、恶心、呕吐、视物模糊、肢体无力持续3天。

患者既往有高血压病史，无其他重大疾病史。

入院时，患者神志模糊，四肢肌力减退，双侧瞳孔等大等圆，生理反射存在。

神经影像学检查显示颅内出血。

诊断根据患者症状、体征以及神经影像学检查结果，诊断为蛛网膜下腔出血。

护理措施1. 神经功能监测•每2小时检测患者生命体征，特别关注意识状态、瞳孔反应、肢体感觉和运动功能。

•定时进行神经评估，记录任何神经系统变化。

2. 危险因素控制•严密监测患者的血压、心率、呼吸频率等生命体征，保持血压在安全范围内。

•保持环境安静，避免剧烈体力活动，以减少颅内压升高的风险。

3. 药物治疗•根据医嘱稳定患者血压、控制脑水肿、抗感染等药物治疗。

•密切观察患者用药反应，记录副作用并及时报告医生。

4. 定期康复评估•定期开展神经功能评估和肢体功能恢复训练。

•患者病情稳定后，进行康复护理和心理支持，帮助患者尽快康复。

护理效果及总结通过团队的精心护理，患者症状逐渐缓解，颅内出血得到有效控制。

在护理过程中，我们不仅关注病情变化，还重视患者及家属的情绪和需求。

积极的护理措施和细致的护理观察为患者的康复提供了有力支持。

结语神经内科护理是一项细致入微、重要而复杂的工作。

通过本例的护理实践，我们不仅提升了团队的护理水平，也给予了患者及家属最专业的护理服务。

我们将继续努力，为每一位神经内科患者提供更加优质的护理。

以上是本次神经内科护理个案病例的详细介绍，希望对相关人员有所帮助。

胎膜早破患者的个案护理记录
在临产前胎膜破裂,称为胎膜早破。

典型的胎膜早破很容易诊断，但非典型的胎膜早破往往因为延误诊断而造成严重的后果临床常见的情景是孕妇自觉少量阴道流液，但到达医院后流液停止检查者未见到液体流出，同时石蕊试纸检测阴道口液体，pH值＜7.0，除外胎膜早破而未予处理或严密观察，如此反复发生，最后直到出现羊膜腔感染才意识到胎膜早破。

因此强调对于正常孕妇阴道排液的感觉的准确性和重要性，同时强调各种检查方法特别是石
蕊试纸法检测阴道口而非阴道内液体的酸碱度方法的错误性和结果的假阴性。

本案专科护理的知识：
知识一：胎膜早破的诊断方法及相关知识。

知识二：产程观察的相关内容。

本案专科护理技能:
技能一：会阴冲洗。

技能二：胎心监测操作技术。

本相关领域的研究进展
胎膜早破的病因不十分明确，最初是从传统力学观点来解释，然后发现胎膜本身结构变化和感染因素对胎膜早破很重要，最近几年又进一步探讨酶类和细胞因子在胎膜早破过程中的作用。

参考文献
1：《中外健康文摘》2014年第9期。

2：未足月胎膜早破102例临床分析及护理《护理实践与研究》2015年第1期。

辩证施护个案护理病历模板辩证施护个案护理病历科别姓名年月日入院评估表23饮、其他3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他4. 视力：正常、下降，失明（左、右）、其他5. 睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他2. 脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他三、心理社会评估1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他2. 对疾病：了解、部分了解、不了解3. 家庭关系：和睦、紧张、其他4. 经济状况：医保、自费、新农合、其他5. 自理能力：自理、需协助、不能自理6. 生活起居：合住、独居、其他主管护士签名上级护士或护士长签名时间年月日护理诊断/问题项目表科别姓名性别年龄床号住院号日期时间护理诊断/问题（相关因素）签名日期评价签名4评价：A. 已解决，稳定。

B. 基本解决，有明显改善。

C 变化不明显，稍有缓解。

D. 无进展，未解决。

E. 恶化。

护理措施：内容包括生活起居护理、饮食护理、给药护理、情志护理、病情观察、临症（证）护理、健康（康复）指导56出院评估表科别姓名床号住院号7入院日期手术日期出院日期手术名称出院诊断：中医西医疾病转归：痊愈、好转、稳定、恶化、自动出院、死亡。

一、出院评估1.对疾病认识程度：了解、部分了解、不了解。

2.心理状态：稳定、焦虑、压抑、否认、对抗。

3.自理能力：自理、协助（进食、入厕、沐浴、穿衣、行走）、完全依赖。

4.皮肤情况：完整、干燥、破损、褥疮。

5.宣教内容：自理技能、就诊指导、功能锻炼、病因预防、心理护理。

6.宣教方式：讲解、示范、宣传单。

7.对宣教理解程度：完全理解、部分理解、不理解。

病历个案报告护理工作总结
近期，我参与了一名患者的病历个案报告护理工作。

这是一位60岁的男性患者，因脑梗塞入院治疗，需要长期护理。

通过这次护理工作，我深刻体会到了护理工作的重要性和挑战性。

首先，在病历个案报告护理工作中，我了解了患者的病情和治疗方案。

通过与医生和其他护理人员的沟通，我明确了患者的病情、护理需求和护理目标。

在此基础上，我制定了详细的护理计划，并与团队成员共同协作，确保护理工作的顺利进行。

其次，在护理过程中，我注重与患者的沟通和关怀。

我始终保持耐心和友善的态度，倾听患者的需求和意见，并及时解答他的疑问。

我尽力提供温暖和舒适的护理环境，让患者感受到关怀和安慰。

同时，我也及时向患者家属沟通患者的病情和治疗进展，增强他们的信心和支持。

第三，在护理过程中，我严格按照医嘱执行各项护理操作。

我认真观察患者的病情变化，及时记录相关信息，并向医生汇报。

在患者活动和康复训练中，我积极配合物理治疗师和职能治疗师的工作，确保患者得到全面和有效的康复护理。

最后，在病历个案报告护理工作中，我不断学习和提升自己的专业知识和技能。

我关注最新的护理研究和技术，参加相关培训和学术会议，不断更新自己的护理理念和实践。

我还主动与团队成员交流和分享经验，互相学习和进步。

通过这次病历个案报告护理工作，我深入了解了护理工作的重要性和挑战性。

在未来的工作中，我将继续努力提高自己的专业水平，为患者提供更好的护理服务。

同时，我也希望通过不断学习和交流，与团队成员共同进步，为患者的康复和健康做出更大的贡献。

护理病历202401患者姓名：李先生年龄：60岁性别：男住院日期：2024年1月1日主诉：患者主诉右上腹不适，伴有恶心、呕吐，乏力，食欲减退，发热。

现病史：患者于2周前出现上述症状，起初以为是食物中毒，自行服用抗菌消炎药物，症状未见明显好转，反而逐渐加重。

近期排便次数减少，大便颜色呈暗红色，并伴有明显肠鸣音增高。

既往史：患者既往体健，无慢性疾病史，无手术史。

无过敏史。

家族史：患者父母均无疾病史。

婚育史：患者已婚，有一子一女。

个人史：患者平时饮食习惯正常，无酗酒、吸烟等不良嗜好。

社交史无特殊。

查体：患者现状：卧床休息，体温37.8℃，脉搏90次/分，呼吸频率18次/分，血压130/80mmHg。

神经系统：意识清楚，语言清晰。

呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及异常罗音。

心血管系统：心率正常，心音有力，未闻及杂音。

消化系统：腹部平坦，无压痛，肝脏扪及下缘1指，质软质地均匀，无肝叩痛，脾脏未扪及，无脾肋痛，肠鸣音亢进。

泌尿系统：尿量正常，无尿频、尿痛等不适。

皮肤：无黄疸，无皮疹，无湿疹，无血肿，无潮红。

辅助检查：血常规：白细胞计数17×10^9/L，中性粒细胞比例80%，淋巴细胞比例10%，单核细胞比例5%，其他指标正常。

肝功能：ALT 65 U/L，AST 78 U/L，总胆红素 2.0 mg/dL，间接胆红素 1.0 mg/dL，直接胆红素 1.0 mg/dL。

肾功能：血尿素氮 20 mg/dL，肌酐 1.1 mg/dL。

乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阴性。

病毒性肝炎谷丙转氨酶（HBV-DNA）阳性。

初步诊断：1.急性非肝毒性肝炎待排除。

2.急性胆囊炎待排除。

3.消化道出血待排除。

治疗方案：1.坚持卧床休息。

2.静脉输液，补充液体，维持水电解质平衡。

3.禁食，静脉补充营养支持。

4.给予抗病毒治疗，如抗乙肝病毒治疗药物。

观察指标：1.患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化情况。

2.肝功能指标的变化情况。

辩证施护个案护理病历科别内三姓名罗美顺诊断慢性胃炎伴出血2011年2 月8 日责任护士:XXX入院评估表科别内三姓名罗美顺性别女年龄42 床号19 住院号31946职业个体民族汉文化程度初中婚姻状况:未婚、已婚、丧偶宗教信仰：无有过敏史：无有发病节气立春入院时间2012 年2 月8 日入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、背入、抱入、其他入院诊断：中医胃脘痛证型肝郁脾虚西医慢性胃炎主诉胃脘痛1年再发加重1周主要病情患者因胃脘痛1年再发加重1周于2012年2月8日9：00步行入院，伴有返酸嗳气，乏力，纳寐欠佳，二便调既往史一、生命体征:T 36.5 ℃P 70 次/分R 20次/分BP 110/70 mm Hg 体重40kg二、四诊内容（一)望诊:1. 神志:有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他2. 面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他3. 形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他4. 皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、压疮、潮红、溃烂、5. 舌象：舌质:淡红、淡白、红绛、紫暗、其他6。

舌苔：无苔、薄白、薄黄、黄厚、爆裂、腐、腻、其他（二）闻诊:1。

语言:清楚、低微、嘶哑、謇涩、失语、呻吟、回答不切题、胡言乱语、其他2。

呼吸：如常、气促、缓慢、喘息气粗、其他3。

咳嗽: 无、有：无痰、有痰:色（白、黄、铁锈、血痰）；质（清稀、黏稠、)；其他4. 嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭)、其他（三)问诊：1。

饮食：正常、纳呆、多饮易饥、不能按时、留置胃管、恶心、呕吐、禁食、其他2。

口渴：正常、不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他3. 听力：正常、下降（左、右）、耳聋、其他4。

视力：正常、下降，失明（左、右）、其他5。

睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜不眠、多梦、早醒、辅助用药其他6. 大便：正常、便秘、秘结、柏油样、便溏、泄泻、失禁、造口、其他7. 小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、疼痛、其他8. 嗜好：无、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他（四）切诊：1. 脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、短绌、其他2。

内科护理个案病例范文(实用30篇)学生简况姓名高性别女年龄20岁学历层次专科系部护理系专业护理班次高职1001班学号26课题名称1例糖尿病酮症酸中毒昏迷患者的护理课题类型实验研究调查研究（）资料分析（）病例分析（）病例报告（√）其他（）委托课题（）其他（）课题所属专业领域护理（√）助产（）课题研究起止年月XX年9月15日～XX年3月1日设计内容及要求（字数0左右）1、总结分析一例ⅱ型糖尿病合并心肌梗死在胰岛素泵中的护理，根据患者病情，我们主要采取了氧疗护理、用药护理、心理护理、等针对性措施。

防止了各种并发症的发生。

2、在较短的时间内患者意识好转，生命得以保障，良好的医疗条件，精心的护理是护理中提高患者生活质量具有重要意义。

3、学习带教老师扎实的理论基础知识、爱岗敬业的精神、敏锐的观察力，及时发现和处理各种现存的或潜在的护理问题，训练临床护理能力。

参加工作这一年，我发现自己变化最明显的就是责任心更强了，服务意识也越来越强。

以前自己不用担责任也没有想到太多，现在我愈发觉得自己在工作中越来越觉得责任感让自己更加积极认真的投入到繁杂的工作中去，对待病人以人为本的服务理念要求自己，努力实施整体护理。

护理事业是一项崇高而神圣的事业，我为自己是护士队伍中的一员而自豪。

在今后工作中，我将加倍努力，为人类的护理事业作出自己应有的贡献!我会继续发扬我在过去的一年中的精神，做好我自己的工作，急病人之所急，为病人负责，绝对不要发生因为我的原因而使病人的病情恶化，我对自己的工作要做到绝对负责，这才是一名救死扶伤的`好护士应该做的最起码的工作。

作为一名护士，我意识到我所要肩负的重任，所以，我要激励自己拿出百分百的热情投入到工作和生活中去。

时间稍纵即逝，转眼已是四月，我们护理实习快接近尾声了。

回顾这一路走来，心里满满地装着丰收的喜悦，每天都在进步中，日子过得忙碌，倒也安静踏实。

想起刚进临床时候的自己，带着对实习生活美好憧憬和期待来到湖北省人民医院（武汉大学医学院附属第一医院），心中怀揣着满满的激情；不觉当中九个月的学习时光悄然过去了，收获颇丰，下面我对自己的实习生活做一个总结。