超声引导盆腔介入手术并发症诊断治疗及预防体会
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超声引导盆腔介入手术并发症诊断治疗及预防体会摘要】目的探讨超声引导盆腔介入手术并发症的原因、诊断及防治方法。
方法通过682例超声引导盆腔介入手术临床资料回顾分析。
结果682例盆腔介入手术中，发生并发症12例，发生率1.76%，包括腹壁血肿3例，体位性低血压晕厥及过敏性休克各1例，出血性膀胱炎1例，醉酒表现6例。
结论术前超声检查及预防性用药可减低盆腔介入手术并发症的发生率。
【关键词】超声引导盆腔介入并发症诊断防治【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）26-0081-03The Experience of Diagnosis and Prevention Methods of Complications of Pelvic Interventional Puncture and Therapy Under Ultrasound Guidance.LI Fa-bing,CHEN Jia, YANG Hong-liang Wu Ban-Ban WANG Yi-xia. YANG Yu-xiao, Department of Ultrasound,the 86th clinical Branch of PLA,Dangtu 243100,Anhui,China 【Abstract】Objective: To discuss the causes, diagnosis and prevention methods of complications of pelvic interventional puncture and therapy under ultrasound guidance. Methods: A retrospective analysis was made based on the clinical data of682 cases of ultrasound guided pelvic interventional therapy. Result: 12 cases out of 682 were found to have complications including 3 cases of abdominal wall hematoma,1 case of postural hypotension syncope and anaphylactic shock respectively, 1 case of hemorrhagic cystitis and 6 cases of intoxicated symptoms. Among the 682 cases, the overall incidence rate is 1.76%. Conclusion: Ultrasound examination in abdominal wall and preventive medication will reduce the incidence rate of complications of pelvic interventional puncture and therapy.【Key words】ultrasound guidance pelvic interventionalpuncture complication diagnosis Prevention therapy随着介入影像学的发展，超声引导穿刺无水乙醇硬化治疗盆腔良性疾病已成为治疗的主要手段之一，具有创伤小、副作用少并且能保留卵巢分泌作用等优点，基本取代了传统开腹手术，甚至腹腔镜手术[1]。
由于手术范围的拓展及数量的增加，发生手术并发症也随着增加。
有些并发症的延误诊断及治疗，不但影响患者的术后恢复甚至危及生命，而且还可能引发医疗纠纷。
本文通过对我院1998年6月至2012年12月682例超声引导盆腔介入手术的临床资料进行回顾性分析，探讨超声引导盆腔介入手术并发症的原因、诊断及防治方法，报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料1998年6月至2012年12月我科收治盆腔良性疾病患者682例，年龄14～82岁，其中卵巢囊肿528例，巧克力囊肿106例，子宫肌瘤48例，经腹穿刺521例，经阴道穿刺161例。
1.2 仪器与方法1.2.1 手术及介入器械：ALOKA-620、福田850-XTD、GE Logiq E9超声诊断仪，凸阵及阴道探头，频率为 3.5～7.5MHz，配探头穿刺架，另小器官探头10.0MHz。
18～21G PTC穿刺针及多孔穿刺针；生理盐水，无水乙醇。
1.2.2 治疗方法：术前常规血小板及凝血四项检测，对肿块靠近腹壁、未婚者，经腹穿刺，其余经阴道穿刺。
超声确定穿刺点、最佳进针路径、角度和穿刺深度。
常规消毒局部皮肤、铺巾、局麻，超声引导下快速将针刺入合适位置。
囊肿一般将针置入近中心部位，子宫肌瘤置入肌瘤包膜下或瘤内。
巧克力囊肿首先用生理盐水冲洗至囊液变清，囊肿每次无水乙醇用量为抽出囊液1／3左右（≤100ml），反复冲洗至清，再用等量无水乙醇保留5分钟，巧克力囊肿保留时间适当延长，最终无水乙醇5ml存留于囊内。
子宫肌瘤根据公式：瘤体体积=1／6π×长×宽×厚或三维超声体积测量结果。
无水乙醇注入量为瘤体体积1／3～2／3（≤40ml）。
采用肌瘤包膜下注射、瘤体内注射或两种方式联合应用。
2 结果2.1 手术并发症 682例中发生并发症12例，发生率1.76%，包括腹壁血肿3例，体位性低血压休克及过敏性休克各1例，出血性膀胱炎1例，醉酒表现6例。
2.2 并发症临床表现及处理①腹壁血肿：3名患者穿刺后12小时内出现腹部疼痛，腹部可触及包块，超声显示腹壁（肌层2例，腹膜外1例）不均质混合回声，沿肿块仔细探测，在肿块前或后方探及彩色血流信号，且与穿刺路径一致，确认为穿刺针致血管损伤（图1）。
经止痛、止血、理疗等对症处理，肿块分别在1～3月吸收消失。
② 体位性低血压晕厥或过敏性休克：1例巧克力囊肿患者治疗过程一切顺利，患者无任何不适，手术结束后下床站立过程中突然晕倒，立即平卧，输液后症状消失。
另1例巧克力囊肿患者，囊内注入无水乙醇后2分钟后出现面色苍白，烦躁不安，脉搏细弱，立即予以肾上腺素皮下注射，静脉推注地塞米松，输液等对症处理，休克纠正。
③ 出血性膀胱炎卵巢囊肿经阴道穿刺术后三周出现肉眼血尿，经阴道超声检查发现，与囊肿壁紧贴的膀胱壁局限增厚（图2），经止血三联、抗生素治疗一周，血尿消失，九个月检查，囊肿治愈，膀胱壁正常。
④醉酒状态 5例为巧克力囊肿，1例为子宫肌瘤患者，可能系无水乙醇用量大，或灌洗次数多，硬化时间长，表现面色潮红，心慌，呕吐等，经输液后症状消失。
图1：腹壁血肿前方有一血管紧贴图2：术后三周经阴道超声检查，箭头示膀胱壁局限增厚，凸入膀胱，膀胱粘膜层连续性好3 讨论3.1自超声临床广泛应用以来，盆腔肿物发现率、诊断率明显提高。
传统的治疗以开放性外科手术为主，但创伤大、易粘练及形成永久疤痕，因此目前90%卵巢手术可在腹腔镜下进行[1]，但腹腔镜也有其局限性，由于腹腔镜是在二维影像下操作，且手术空间狭小，加之术中电器械的使用，故其并发症的发生也难以避免，常见并发症有皮下气肿、皮下淤血、腹腔内出血、腹壁血管损伤及腹腔脏器损伤等，黄清报道手术并发症发生率1.88%[2]。
本组介入并发症发生率1.76%，部分病例系早期认识不足产生，采取预防措施后，并发症明显减少。
虽然并发症发生率小，但一旦发生，不仅增加了患者的痛苦，若采取措施不得力，可能给患者带来严重危害甚至危及生命。
3.2 手术并发症发现、诊断：手术中要关注患者的表现，尤其是在注射药物的过程中，若出现面色苍白、青紫，出虚汗，烦躁不安，喉头水肿，气管痉挛和肺水肿引起胸闷、心悸、呼吸困难，严重者心跳减慢血压迅速下降，脉搏细弱或摸不到，体温降低，四肢厥冷，更严重出现抽搐、大小便失禁，说明发生过敏性休克。
术后12～24小时内若出现腹痛，尤其腹部触及包块，要考虑腹壁血肿存在，高频超声有较高的诊断准确率。
血肿形状主要有卵圆形、圆形、管状、纺锤形、索条状，边缘不规则，边界尚清晰，内部回声随时间不同而改变，新鲜血肿早期一般以不均质强回声团或强弱混合回声团为主，逐渐发展为强回声团或强弱混合回声团伴局部液性无回声团，小的血肿一般机化呈不均质索条状强回声团[3]。
术后血尿，要注意膀胱壁情况，尤其囊肿与膀胱壁紧贴粘连在一起时更容易发生。
3.3 手术并发症预防及处理：随着介入治疗数量增加，对容易发生的并发症有了足够的重视，通过回顾发生的并发症，寻找到了可能发生的原因，通过采取适当的措施，避免了一些可能发生的并发症的产生。
因此我们认为很多并发症是可以通过预防避免的。
体会如下：①过敏性休克患者接触过敏原15～120可发生死亡，死亡原因主要为窒息与循环衰竭，因此应规范介入室设置，必备抢救药品，以备不测；②上岗人员必须有资职，必须经过正规培训，有能力发现并解决问题；③熟悉腹壁解剖结构，尤其应了解血管分布解剖，穿刺点尽量在无血管区，但由于患者个体差异大，且穿刺最佳界面不在左右麦氏点，部位局限，有发生血管损伤的危险，因此术前穿刺路径血管的彩色多普勒检查尤为重要，本组3例患者血肿发生后有2例在穿刺路径上有明确血管显示，CDFI检查能保证不损伤较粗的血管；④对有可能血管损伤区域，术后应予局部加压，如腹壁下动脉起于髂外动脉，体表投影位置在腹股沟韧带内、中1／3交点到脐连线，腹壁浅动脉和旋髂动脉均起于股动脉，有同名静脉伴行，连同各自分支动脉的体表投影范围左右麦氏点位置范围之内，旋髂深动脉与腹壁下动脉在同一水平起于髂外动脉，向外上方行，其一直径约1mm的分支穿行于腹横肌与腹内斜肌之间，下腹部穿刺过低时容易损伤该分支[4]。
⑤术前应进行仔细超声检查，对术中及术后可能出现的并发症应有预见性，一旦出现能做出相应有效的处理，同时向患者及家属告知，获得他们的理解，能减少或避免医疗纠纷；⑥ 详细询问病史，有无药物过敏史，饮酒后反应等，对过敏体质者、不能饮酒或无饮酒史患者，对无水乙醇用量大，硬化时间长、血液吸收多的巧克力囊肿患者术前预防应用地塞米松，可有效预防过敏反应的发生。
总之，超声引导盆腔介入手术是一种微创、有效、易被患者接受，有发展前景的治疗方法，通过规范化培训适合在基层医院广泛开展，通过提高穿刺技巧，掌握正确的方法及有效的预防措施，多数并发症是可以避免的。
参考文献[1]赵威武，孙厚坦，徐晓燕，等.超声引导下经腹经阴道穿刺在盆腔囊性肿物治疗中的临床研究[J].西北国防医学杂志，2012，33（4）：416-419.[2]黄清.妇科腹腔镜手术并发症的预防及治疗体会[J].黑龙江医药，2012，25（2）：307-309.[3]莫韦宽.高频彩色多普勒超声对自发性腹壁血肿的诊断及鉴别诊断价值[J].中国现代医生，2011，49（24）：120-121.[4]黎建华.腹腔镜操作孔位置选择方法的效果分析[J].山西医药杂志，2012，41（1）：56-57.。
