8D根本原因分析---5WHY与鱼骨图

找出问题发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强
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2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都 了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
8D根本原因分析 —— 5WHY与鱼骨图
2019/8/25
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
1、8D使用工具简介
脑力激荡、 （头脑风暴）
因果图 （鱼骨图）
柏拉图
时间线 （甘特图）
流程图
是/不是矩阵 Is/Is not
共性分析
5WHY
5WHY分析法的运用①
5WHY分析法的运用②
异常现象 为什么？
（原因/效果关系）
直接原因 为什么？
真正的解决问题 必须找出问题的 根本原因，而不 是问题本身，根 本原因总是隐藏 在问题的背后。
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
原因 为什么？
（原因/效果关系）
为什么？
真正 原因
根本原因
“因此”
测试
CCC
根本原因
2.5 不仅仅是5次
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5
2.5 5WHY总的指导方针
要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。

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3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？ 是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？ 5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的 温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。
3.5 “5Why”原因追究例子-4
現象
小朋友在 商场 受伤
Why1
撞到商场固定 玻璃门 受伤
×沒有注意到 前面
Why2
×迷迷糊糊地
對策
×注意前面
不再 迷迷糊糊
商场固定玻璃 门没有保护处理
31
1.设置保护栏杆 2.貼警示語
或標示
一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法培训 三、鱼骨图分析方法培训 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
1.6 5WHY分析法的优点
找出问题发生的根源，彻底解决之 重视潜在的系统性问题 为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 易懂、易用、兼容性强
10
2 使用“5WHY”注意事项
2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、
要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都 了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。
“因此”
测试
CCC
根本原因
2.5 不仅仅是5次
五个为什么 问五次为什么 原则：找到根本原因
5
2.5 5WHY总的指导方针
要天真一些 要绝对的客观 找原因，非找借口、理由 根据数据、事实，而非猜测、假设 做到三现，在现场通过现物掌握现实 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个多功能的工作组来完成分析 若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。

为什么会比往常(wǎngcháng)晚出门起？床(qǐ chuáng)比往常晚
没有被闹钟闹醒
为什么起床会晚?
睡的太熟了,没听到
为什么闹钟闹不醒你？
为什么睡的太熟呢？
昨晚深夜2点才睡着
为什么昨天失眠呢？
昨天下午喝了咖啡
第十九页，共63页。
1 案例(àn lì)1：迟到
对策:换个时间如何(rúhé)?换种饮料如何(rúhé)?
现在
WHY WHY真因
察觉（异常点、变 化点等） 问题 紧急处
理
一次因 （近因）
治标对策 （暂时）
过去
真因 WHY
WH Y
真
因
改善 行动
真因 WHY
真因
N次因 （远因）
治本对 策
（永久）
第七页，共63页。
1.4 5WHY漏斗
了解状况 (zhuàngkuàng)
抓住情势
效果(xiàoguǒ)鉴别 〔大、模糊说、明复杂的效果〕
5WHY剖析(pōuxī)法的运用 ②
效果发作在哪？ 其形成(xíngchéng)效果的基本缘由 为什么呢？
根由： 为什么？ 为什么？ 为什么？ 为什么？
真正原因 十分接近真相的原因 表面原因
为什么？ 答案：
看到的现象
真正 原因
（原因/效果关系） 为什么？
根本原因
真因必需靠更深化地开掘(kāijué)，讯问效 果何以发作。先问第一个〝问什么〞，取 得答案后，再问为何会发作，依此类推， 问5次〝为什么〞
(shuōmíng)
效果
基本经由调查
已定位的缘由区
效果发作在哪块？
缘由点 〔POC〕
〝去看〞效果
为什么？1

對× 策 加強清掃
好的例子 沒有清掃
沒有清掃 規劃
不容易清掃
不容易摘下 機器外殼
制定清掃規劃 設備構造改變
3.5 “5Why”原因追究例子-3
現象
Clean Room （无尘室） 內的灰尘量 規定以上
Why1
发生灰尘 原因是
设备來的
×设备的稼動 很多
Why2
×工作量很多
Why3
×訂單增加
這樣原因的話，公司的 經營就不要进行了
3.5 “5Why”原因追究例子-4
現象
小朋友在 商场 受伤
Why1
撞到商场固定 玻璃门 受伤
×沒有注意到 前面
Why2
×迷迷糊糊地
對策
×注意前面
不再 迷迷糊糊
商场固定玻璃 门没有保护处理
1.设置保护栏杆 2.貼警示語
或標示
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一、8D使用工具简介 二、5Why分析方法 三、鱼骨图分析方法 四、8D中5WHY与鱼骨图的应用
真理诞生于一百个问号之后 3
1.2 问题的冰山性
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
WHY
问题表象 直接原因 (中间原因)
根本原因
1.3 5WHY分析法的要点①
一种用不断问“为什么”来找 现象的根本原因的方法
一种对现象发生的可能原因进行 分析的方法
一种建立在所有事实上寻找根本 原因的分析方法
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3.2 案例2：为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀
4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？ 是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？ 5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为傍晚时尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的 温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。